Kniechirurgie nach Sportunfällen

Jährlich ereignen sich gut 2 Mio. ­Sportunfälle in Deutschland. Unter den Teamsportarten besteht die höchste Verletzungsrate beim Fußball, wobei die untere Extremität insgesamt am häufigsten betroffen ist. Knieverletzungen sind ein Hauptrisikofaktor für das Entstehen einer Gonarthrose und beeinträchtigen die Kniegelenksfunktion und damit die Leistungsfähigkeit des Sportlers. 

Eine operative Therapie ist nach Knieverletzungen häufig erforderlich. Die Fortschritte der arthroskopischen und minimal-invasiven Kniechirurgie machen es möglich, dass inzwischen auch ein Großteil knierekonstruktiver Eingriffe (z. B. vorderer Kreuzbandersatz) ambulant erfolgen kann. Die enorme Bedeutung intra- oder extraartikulärer Begleitpatholgien (z. B. Meniskusläsionen, Achsdeformitäten) rückt zunehmend in den Fokus. Diese müssen in das Behandlungskonzept integriert werden. Dadurch steigert sich jedoch die Eingriffskomplexität, sodass die Grenze des ambulant Machbaren schnell erreicht werden kann. Es gilt daher: Die Fallschwere muss den Versorgungssektor (ambulant oder stationär) bestimmen!

Knieverletzungen nach Sportunfällen

Knieverletzungen sind bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln oder Abstoppbelastungen, Kampfsportarten sowie Risikosportarten häufig. Die enorme Bedeutung von Knieverletzungen im Leistungssport wird in der UEFA-Verletzungsstudie für Fußball-Eliteklubs deutlich, die von 2001-2017 494 Spielzeiten erfasst hat [1]. Es wurden insgesamt 22.942 ­Verletzungen registriert, von denen die Meisten (42 %, 6440 Fälle) mild waren. Die 5 Top-Diag­nosen mit der längsten Ausfallzeit betrafen alle das Knie. Die längste Ausfallzeit resultiert nach einer vorderen Kreuzbandruptur mit einer medianen Ausfalldauer von 205 Tagen.

Stationäre oder ambulante, operative Therapie? 

Strukturelle Verletzungen wie Frakturen, Bandrupturen, Knorpel- oder Meniskusschäden
erfordern eine detaillierte klinische und bild­gebende Diagnostik. Bei Vorliegen einer Operationsindikation muss entschieden werden, ob eine ambulante oder stationäre Versorgung angestrebt werden soll. Im europäischen Vergleich hinkt Deutschland hinterher, was den Anteil ambulanter Operationen betrifft. Trotz der im Vergleich höchsten Operationsinzidenz [2]. Gemäß einer Umfrage der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern in Zusammenarbeit mit dem Bundesverband ambulantes Operieren (BAO) sowie der LMU München 2010 zeichnen sich ambulante Operationen durch eine hohe Patientenzufriedenheit aus. 97,5 % der befragten Patienten bewerteten ihren ambulanten Eingriff als „sehr gut“ oder „gut“, 95 % würden sich wieder einem ambulanten Eingriff unterziehen. Aber nicht jede Operation, die ambulant medizinisch machbar ist, ist gleichzeitig auch ambulant zugelassen. Maßgebend ist der aktuelle Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag). In konkreten Bezug auf sporttraumatologische Operationen des Kniegelenkes ist der AOP-Vertrag jedoch bis auf wenige knorpelrekonstruktive Eingriffe relativ umfassend, sodass der Operateur nur wenige Beschränkungen zu beachten hat. Maßgeblich für die Entscheidung ambulante vs. stationäre Operation ist, wie oben erwähnt, letztendlich die Fallschwere (Tab. 1).

Bis auf Meniskustransplantationen können sämtliche Meniskusoperationen problemlos ambulant erfolgen, sofern der Patient generell für eine ambulante Operation geeignet ist. Operationsdauer, -komplexität sowie das hohe perioperative Komplikationsrisiko sorgen dafür, dass Frakturstabilisationen bis auf wenige Ausnahmen stationär erfolgen sollten. Die matrixaugmentierten Knochenmarkstimulationsverfahren (z. B. AMIC) und die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) sind nicht im AOP-Katalog aufgeführt. Die Frage nach ambulant oder stationär erübrigt sich. Im Bereich der Kreuz-/Kollateralbandchirurgie sowie der patellastabilisierenden Eingriffe ist ein differenzierteres Vorgehen erforderlich, welches nachfolgend beispielhaft dargestellt wird

Patellainstabilitäten

Eine Patellaluxation mit begleitender Flakefraktur ist eine dringliche Operationsindikation. Eine MRT Untersuchung ist daher obligat, um chondrale oder osteochondrale Flakes zu detektieren. Die Inzidenz wird bei Adolescenten mit bis zu 40 % angegeben [3]. Abgesehen von Flakefrakturen wird eine operative Therapie bei rezidivierenden Patellaluxationen empfohlen. Bei hohem individuellem Reluxationsrisiko kann auch bei der Erstluxation ohne Flake eine Operationsindikation bestehen [4, 5]. Die Ursache der patello­femoralen Instabilität ist multifaktoriell und erfordert eine Analyse der anatomischen Risikofaktoren. Nur so kann eine Einschätzung der Schwere der patellofemoralen Instabilität und des Reluxationsrisikos gelingen. Klinisch wird die Instabilität in verschiedenen Beugegraden charakterisiert. Der kürzlich publizierte „Reversed Dynamic Apprehension Test“ korreliert mit der Anzahl und Schwere anatomischer Risikofaktoren und eignet sich daher zur Differenzierung zwischen „einfachen“, strecknahen Instabilitäten von 0-30° Flexion und den komplexeren Instabilitäten [6].    

Anhand des MRT sollten mindestens folgende Parameter bestimmt werden:

• Trochlea-Tuberositas-Tibiae Abstand (TTTG)
• Tuberositas Tibiae-PCL-Abstand (TT-PCL)
• Laterale Trochleainklination
• Zentrale Überhöhung der Trochlea
• Klassifikation der Trochleadysplasie n. Dejour A-D
• Knorpelstatus
• Patellatilt-/shift
• Rupturlokalisation des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL)
• Patellahöhe (z.B. Caton-Deschamps-Indes)

Bei Verdacht auf eine korrekturbedürftige Achs- oder Torsionsdeformität wird eine Ganzbeinstandaufnahme bzw. eine Torsionsmessung der unteren Extremität erforderlich. Anhand dieser Parameter kann die individuelle Patellainstabilität klassifiziert und ein maßgeschneidertes Therapiekonzept abgeleitet werden [7]. In der letzten Dekade hat das Wissen um die Pathologie der Patellainstabilität enorm zugenommen. Dennoch existieren aufgrund der limi­tierten Datenlage noch keine evidenzbasierten Richtlinien. Die nachfolgenden Therapieempfehlungen repräsentieren daher das, was nach aktuellen Wissensstand sinnvoll ist.

Bei Fehlen eines Patellamaltrackings bzw. einer korrekturbedürftigen, ossären Deformität (z. B. höhergradige Trochleadysplasie, Valgus) ist eine isolierte weichteilige Stabilisation in Form einer MPFL (mediales patellofemorales Ligament)- Ersatzplastik indiziert (Abb. 1). Diese kann ambulant erfolgen. Das postoperative Schmerzniveau entspricht in etwa der isolierten VKB Ersatzplastik. Vergleichende Daten hierzu sind jedoch nicht vorhanden. Eine simultane Z-Plastik des lateralen Retinaculums steigert durchaus das postoperative Schmerzniveau. Die präoperative Einschätzung, ob die individuelle Schmerztoleranz des Patienten dadurch überschritten wird, ist nicht ganz einfach. Eine großzügige Infiltration der Operationszugänge mit Lokalanästhetikum ist zu empfehlen, um den unmittelbar postoperativen Schmerzpeak abzumildern. Sollte sich in der Analyse der Patellainstabilität ein korrekturbedürftiges Patellamaltracking zeigen, werden aufwendigere Kombinationseingriffe erforderlich (Abb. 2). Damit ist in der Regel nicht nur die Grenze der isolierten MPFL Ersatzplastik, sondern auch der ambulanten Versorgung erreicht. Richtwerte zur Korrektur der anatomischen Risikofaktoren zeigt Tabelle 2. Die einzelnen Verfahren werden jeweils ein- oder mehrzeitig mit einer MPFL Ersatzplastik kombiniert, um die strecknahe Instabilität zu beseitigen (Tab. 2 ).

Nicht selten liegen gleichzeitig mehrere Faktoren in unterschiedlicher Ausprägung vor. Die größte Herausforderung besteht darin, die Relevanz der einzelnen Risikofaktoren zueinander zu werten und festzulegen, welchen Parametern im individuellen Fall die größte Bedeutung zugemessen werden muss. 

Kreuzband-/Kollateralbandchirurgie

Rupturen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind häufig (Inzidenz: 68,6/ 100.000 Patientenjahre) [12]. Die Prävalenz isolierter Verletzungen des VKB liegt bei 13 %, für Kombinationsverletzungen bei 21 – 48 % [13]. Daten aus den Kreuzbandregistern zeigen, dass in mehr als 50 % der VKB-Rupturen mindestens ein Meniskus verletzt ist. Dabei bestimmt die Sportart, bei der die Verletzung aufgetreten ist, maß­geblich die Verteilung von Innen- und Außenmeniskusläsionen [14]. Kombinationsverletzungen des VKB und Innenbandkomplexes kommen in bis zu 35 % vor [15] und können in einer anteromedialen Rotationsinstabilität (AMRI) münden. Verbliebende mediale Instabilitäten führen zu einer erhöhten Belastung von VKB-Transplantaten, was zu einem vorzeitigen Transplantatversagen führen kann. Ähnliches gilt für anterolaterale Rotationsinstabilitäten (ALRI), die mit Verletzungen des anterolateralen Kapselbandapparates in Zusammenhang gebracht werden. Der Bedeutung der peripheren Bandstrukturen und ihrer synergistisch, stabilisierenden Wirkung muss bei der Operationsplanung Rechnung getragen werden, was unmittelbar die Entscheidung ambulante vs. stationäre Kreuzbandchirurgie betrifft. Während intraartikuläre Begleitpatholgien, wie Meniskus- oder Knorpelschäden, im Rahmen einer kreuzbandstabilisierenden Operation ambulant behandelbar sind, erfordern Kombinationseingriffe aus VKB Ersatzplastik und peripherer Stabilisierung oftmals eine stationäre Behandlung.

Unser Vorgehen wird letztlich durch das Vorliegen und Ausmaß einer Kollateralband- bzw. Peripherieverletzung bestimmt:

• Ambulant: Isolierte VKB-Ersatzplastik, VKB-Ersatzplastik + intraartikuläre Pathologie (Meniskusresektion/-refixation, MFx) (Abb. 3)
• Stationär: Isolierte mediale/(postero-)laterale Bandnähte oder -plastiken (selten), VKB-Ersatzplastik + anterolaterale/ posterolaterale/ posteromediale ­Bandnähte/-plastiken bzw. extraartikulären Teno­desen (z.B. Lemaire o.ä.) (Abb. 4)

Ein Sonderfall liegt bei der isolierten, chronischen VKB-Insuffizienz im Revisionsfall vor. VKB Revisionsersatzplastiken mit ipsilateralem Sehnentransplantat können ambulant erfolgen. Bei kontralateraler Sehnenentnahme empfiehlt sich aufgrund der eingeschränkten Mobilität ein stationäres Vorgehen.

Kniechirurgie in Deutschland im Spannungsfeld zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und Vergütung

Grundsätzlich sollen gemäß AOP-Vertrag und § 39 SGB V nicht notwendige vollstationäre Krankenhausbehandlungen vermieden werden. Es gilt das „Prinzip ambulant-vor-stationär“. Die Versorgungsrealität orientiert sich jedoch offenbar nicht ausschließlich an medizinischen Faktoren. Das deutsche Gesundheitssystem vergütet im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung stationäre Operationen besser als ambulante Operationen. Eine stationäre Behandlung ist aus Sicht eines Krankenhauses daher finanziell attraktiver als eine ambulante Versorgung, zumindest solange kein extensiver Implantatverbrauch notwendig ist, der aus der Pauschalvergütung im DRG System über die jeweilige Klinik finanziert werden muss. Im Jahr 2017 erfolgten ca. 33.000 arthroskopische, vordere Kreuzbandbandersatzplastiken und ca. 14.000 Meniskusnähte stationär. Demgegenüber stehen ca. 7.500 arthroskopische, vordere Kreuzbandersatzplastiken und ca. 6000 Meniskusnähte, die ambulant erbracht wurden. Sogar bei Meniskusresektionen übersteigen die stationären (ca. 87.000) die ambulanten Fallzahlen (ca. 78.000) (Quelle: BVASK). Dieses Ungleichgewicht kann als Ausdruck der ungleichen ­Honorierung gleicher Leistungen und damit der Unterfinanzierung des ambulanten Sektors gewertet werden. Die Kalkulationsbasis im EBM, über den ambulante und belegärztliche Operationen abgebildet werden, entstammt den 1990er Jahren und ist bis auf wenige Anpassungen im Prinzip unverändert geblieben. Insbesondere Kostensteigerungen für das Personal und Aufwendungen für Hygiene werden nicht refinanziert. Hinzu kommt, dass nicht der Anfang der 2000er Jahre errechnete kalkulato­rische Punktwert, sondern nur der um ca. 30 % verminderte Orientierungspunktwert ausgezahlt wird. Unter diesen Bedingungen kann es kaum gelingen, moderne Kniegelenkchirurgie kostendeckend ohne wesentliche Querfinanzierung durch andere Einkunftsarten ambulant durchzuführen. 

Trotz der im Verhältnis zum EBM deutlich höheren Gesamtvergütung eines Falles stellt jedoch auch das DRG-System nur eine unzureichende Finanzierungsgrundlage dar. So beträgt der Anteil der Sachkosten in der DRG I30B (z. B. VKB-Plastik) aktuell 250,65 Euro. Dieser Wert ist Ergebnis einer Mischkalkulation von Ist-Daten, welche durch das InEK jährlich über die sog. ca. 250 Kalkulationskrankenhäuser erhoben werden. Dieser Betrag mag nach aggressiver Verhandlung des Krankenhauseinkäufers für eine Regelversorgung reichen. Durch die Pauschalierung im DRG-System wird jedoch jeder Fall einer komplexen Kniebandchirurgie oder z. B. schon die Konstellation einer VKB-Plastik in Kombination mit einer Meniskusnaht zum Minusgeschäft. Insgesamt ist also sowohl die ambulante als auch die stationäre Knie­gelenkchirurgie aufgrund der jeweiligen Schwächen (EBM=Veraltung/DRG=Pauschalierung und Abwärtsspirale durch Einpreisung von Kostenvorteilen) der Vergütungssysteme in Deutschland unterfinanziert. Es besteht die große Gefahr, dass Aspekte der Vergütung medizinisch nicht optimale Entscheidungen provozieren. Auch die aktuell vielfach diskutierte Systemkonversion von EBM und DRG führt nicht zu einer Auslöschung der grundsätzlichen Schwächen beider Systeme.

Bei Leistungssportlern übernimmt in der Regel die BG die Kosten der Behandlung. Während im stationären Sektor hier kein Unterschied besteht, greift im ambulanten Sektor die UV-GoÄ. Die UV-GoÄ ist im Bereich der arthroskopischen Kniechirurgie mit den Ziffern 2189-2196 deckungsgleich mit der GoÄ, welche die Abrechnungsgrundlage für privatversicherte Patienten darstellt. Die GoÄ wurde zuletzt 1996 geändert. Sowohl die inhaltliche Abbildung als auch die Vergütung der Kniechirurgie sind auch in diesen Gebührenordnungen vollkommen unzureichend. Insbesondere die pauschale Zusammenfassung komplexer Operationen über die Ziffer 2195 wird einer differenzierten Kniechirurgie nicht mehr gerecht. Insgesamt bildet kein Vergütungssystem den medizinischen Fortschritt und die entsprechenden modernen OP-Techniken adäquat ab. Differenziertes Vorgehen wird bestraft, während erkennbare Fehlallokation (stationäre Meniskusresektion) offenbar gefördert wird. Während in der nicht operativen Sportorthopädie die finanzielle Eigenleistung des Patienten inzwischen Standard ist, fehlt eine solche Option im operativen Bereich.