Arthroskopische Therapie

Entwicklungen und Perspektiven am Schultergelenk

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Die Arthroskopie des Schultergelenkes hat seit den 1980er Jahren eine rasante Entwicklung genommen. Unterstützt wurde dies durch technische Weiterent­wicklungen der Optiken und Bildsysteme, welche eine ehemals nicht für möglich gehaltene Bildqualität mit gleichzeitiger erheblicher Vergrößerung erlauben. Dies ermöglicht dem Operateur eine sehr präzise Erfassung allen pathologischen Befunds und eine hohe Qualität und Sicherheit der arthro­skopischen Behandlung. 

Ebenso bedeutend waren Neuentwicklungen und stetige Weiterentwicklungen arthroskopischer Instrumente und Implantate. Operationskurse und in letzter Zeit die Möglichkeiten des Internets mit online Zugang zu sämtlichen Operationsverfahren haben zu einer flächendeckenden Verbreitung auch der neuesten Verfahren geführt, sodass aktuell nicht nur in spezialisierten Zentren, sondern auch peripher die Standardeingriffe zur Schulterstabilisierung und zur Behandlung von Rotatorenmanschetten­pathologien größtenteils in arthroskopischer Technik durchgeführt werden. 

In den letzten Jahren wurden darüber hinaus folgende Eingriffe in arthroskopischer Technik entwickelt:

Abb. 1 Die Stabilisierung in der Technik nach Latarjet oder mit Beckenkammtransplantaten
  • Etabliert hat sich die arthroskopische Behandlung posttraumatischer Schulter­steifen und Schmerzzustände nach osteosynthetischer Versorgung von Humeruskopffrakturen, da die wesentliche Pathologie intraartikulär-kapsulär  liegt und somit nur arthroskopisch mit Kapsulotomie und gegebenenfalls Intervallresektion adressiert werden kann. Die früher ­prak­tizierte offene ME kann nicht mehr empfohlen werden. In den meisten Fällen ist nicht das Implantat Ursache der Funktionsstörung, sofern dies doch der Fall sein sollte, setzt sich zunehmend die a­­rthroskopisch unterstütze Entfernung der Plattenimplantate durch bzw. die arthro­skopisch kontrollierte Entfernung einzelner überstehender Schrauben.
  • Auf schulterchirurgische Zentren beschränkt bleibt die arthrosko­pische Durchführung komplexer Eingriffe wie  z. B. die Stabilisierung in der Technik  nach Latarjet oder mit Beckenkamm­transplantaten (Abb. 1).
  • Allgemein besteht der Trend zur ­Verwendung reiner Fadenimplantate sowohl am Glenoid zur Schulter-stabili­sierung als auch im Bereich des Ober­armkopfes zur Refixation der Rotatorenmanschette. Implantat­bedingte Impingementkomplika­tionen, die in kurzer Zeit zu einer Zerstörung des Gelenkes führen können sowie knöcherne Resorptionsprozesse werden dadurch vermieden. Revisionseingriffe und weitere Diagnostik mit MRT sind unkompliziert und nicht mit Artefakten behaftet. Knotenfreie Varianten der Fadenimplantate vereinfachen zusätzlich die ­Operationstechnik und erhöhen die Sicherheit der Gewebefixation (Abb. 2 – 4).  
Abb. 2 + 3 PushLock®-Stabilisierungstechnik mit LabralTape™
Abb. 4 Knotless FiberTak™-Soft-Anker

Die Verbreitung der Arthroskopie an der Schulter hat zu einem Anstieg der Operationszahlen geführt, insbesondere zu einem Anstieg der subacromialen Dekompression zur Behandlung der am häufigsten gestellten Diagnose an der Schulter – dem Impingement/Subacromialsyndrom. Nachuntersuchungsresultate sehr hoher Fallzahlen von subacromialen Dekompressionen haben die Gefahren und Grenzen einer unkritisch praktizierten operativen Therapie aufgezeigt. Dies hat dazu geführt dass, medial unterstützt, die häufig praktizierte subacromiale Dekompression kritisch bewertet wurde. Ursächlich dafür ist eine insuffiziente, auf das Schultergelenk fokussierte Diagnostik, bei der funktionelle Zusammenhänge und Überlagerungen durch HWS Pathologien nicht berücksichtigt werden. In diesen Fällen versagt die operative Behandlung, da die zugrundeliegende Ursache nicht adressiert wird. Empfehlenswert ist daher zur therapeutischen Differentialindikation eine komplette funktionelle Diagnostik der Cervikobrachialen Funktionskette. HWS Pathologien müssen sicher ausgeschlossen werden, an somatoforme Funktionsstörungen muss gedacht werden. 

  • Die Entwicklungskurve weiterer arthro­skopischer Operationsverfahren und – Techniken hat sich deutlich abgeflacht, da die Verfahren auf sehr hohem Niveau etabliert sind. Daher richtet sich perspek­tivisch der Fokus zunehmend auf additive biologische Verfahren, um die Gewebe­heilung und Regeneration zu unterstützen und zu optimieren.
  • Zum Einsatz kommen intraoperativ und postoperativ PRP Anwendungen oder Blutderivate. Unterschiedliche Präparate verschiedener Hersteller stehen zur Verfügung. Die Herstellungsverfahren unterscheiden sich teilweise erheblich.Die PRP Methoden wurden insbesondere innerhalb der letzten zehn Jahre weiter­entwickelt. Wissenschaftliche Daten aus zahlreichen Studien belegen den Effekt dieser Behandlungen. Dies hat zu einer zunehmenden Akzeptanz und Verbreitung dieses Verfahrens geführt.

Zukünftig ist auch mit weiteren Entwicklungen der Anwendung von Stammzellen zu rechnen, die gegenwärtig noch am Anfang steht. Stammzellen aus Fettzellen (autologe mesenchymale Stammzellen) unterstützen den postoperativen Heilungsprozess. Die postulierten Wirkmechanismen sind vielfältig, müssen jedoch hinsichtlich ihrer klinischen Bedeutung noch durch Studien überprüft werden. Erste Daten sind vielversprechend. 

Unabhängig von der speziellen Thematik arthroskopischer Eingriffe am Schultergelenk kann in den letzten Jahren bei Patienten grundsätzlich eine kritischere Hinterfragung von Operationsindikationen beobachtet werden. Dies verpflichtet den Operateur zu einer ausgedehnten vollständigen Diagnostik und zu einer Ausreizung der konservativen Behandlung. Arthroskopische Eingriffe dürfen nicht bagatellisiert werden. Ebenso ist eine individualisierte ausführliche Beratung des Patienten hinsichtlich der Leistungsfähigkeit einer operativen Therapie erforderlich: welches Resultat kann in Aussicht gestellt werden? Welche Belastungen sind nach der Operation noch oder nicht mehr möglich?  Welche Beschwerden können trotz Operation dauerhaft verbleiben? Häufig besteht hier eine unrealistische Erwartungshaltung des Patienten, die im Aufklärungsgespräch nicht thematisiert wird. Dies kann dann bei postoperativ verbleibenden Beschwerden trotz formal korrekter Indikation und Durchführung der Operation zu einer für den Patienten unbefriedigenden Situation führen. 

Fazit

Zusammenfassend sind heute sämtliche Stand­ardeingriffe an der Schulter mit hoher Qualität und Präzision bei niedriger Komplikationsrate in arthroskopischer Technik möglich. Nur komplexere Eingriffe sind noch ausschließlich Zentren vorbehalten. Die Resultate können durch eine verbesserte Diagnostik mit sicherem Ausschluss von relevanten Begleitpathologien vor allem im Bereich der HWS und der Scapula infolge optimierter Patientenselektion verbessert werden. Zur therapeutischen Differentialindikation sind konservative cervicobrachiale Probebehandlungen in Kombination mit lokalen Infiltrationen von Lokalanästhetikum hilfreich. Sowohl im Bereich der konservativen Behandlung als auch zur additiven Therapie im Rahmen der operativen Verfahren werden zukünftig PRP Verfahren, Blutderivate und die Stammzelltherapie einen höheren Stellenwert haben. 

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ist Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie. Seine Schwerpunkte sind Schulterchirurgie und Sporttraumatologie sowie die sportmedizinische Betreuung von Ausdauerathleten. Von 2007 bis 2018 war er leitender Arzt an den ARCUS Kliniken in Pforzheim, aktuell ist er Chefarzt Schulter- Ellenbogenchirurgie an der ATOS Klinik Stuttgart.
Dr. Ambacher ist Teamarzt von Bayern Alzenau (Fußball Regionalliga Südwest) und den Vikings Hösbach (Ringen 1. Liga).

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