Arthroskopie

In unserer Reihe „Expert-Talk“ haben sich Robert Erbeldinger und Masiar Sabok Sir für diese Ausgabe der sportärztezeitung in den letzten Wochen mit Dr. med. Andree Ellermann, Ärztlicher Direktor ARCUS Sportklinik Pforzheim und PD Dr. med. Ralf Müller-Rath, 1. Vorsitzender des Berufsverbandes für Arthroskopie e.V. (BVASK) mehrfach telefonisch und über Mail unterhalten. Initial um herauszufinden, wie sie als Klinikärzte und niedergelassene Ärzte die schwierige Zeit erlebt haben und welche Bedeutung sie dem Ausfallen der vielen ärztlichen Fortbildungen geben bzw. welche Konsequenzen sie daraus ziehen, entwickelte sich daraus ein interessantes Gespräch über berufspolitische Fragen und prophylaktische Aspekte bis hin zu Ansätzen zum Wissenstransfer zwischen den Generationen und den Entwicklungen in der Kreuzbandchirurgie / Arthroskopie. Grund genug für uns, die geführten Gespräche zu einem gemeinsamen Expert-Talk zusammenzufügen.

Lieber Dr. Andree Ellermann (AE), Du bist Ärztlicher Direktor der ARCUS Sportklinik in Pforzheim. Sicher waren die letzten Wochen auch für Deine Klinik und Dich außergewöhnlich.

AE: Nach Bekanntwerden der Covid-19-Pandemie wurden in unseren Kliniken und Praxen die ohnehin schon hohen Hygienestandards entsprechend auf die Situation abgestimmt. Um sowohl Patienten als auch Mitarbeiter zu schützen, waren und sind Mund- und Nasenschutz, Händedesinfektion und der aktuelle Besucherstopp selbstverständlich. Unsere Hygienikerin ist zur regelmäßigen Abstimmung in einer sogenannten „Task Force“ mit den umliegenden Kliniken. Als rein orthopädisch-traumatolo­gische Einrichtung waren wir jedoch nicht in erster Instanz für die Aufnahme von Covid-19 Patienten zuständig und konnten uns weiterhin auf unsere Kernkompetenz fokussieren. In einem eigens gegründeten Krisenstab haben wir tagesgleich auf die sich schnell verändernden Maßgaben reagieren können, hier hatte ich das Glück, dass das gesamte Klinikteam vorbildhaft mitgezogen hat. Nach anfänglichem Rückgang der Patientenzahlen aufgrund von Terminabsagen und -verschiebungen sind wir glücklicherweise nahezu wieder im Regelbetrieb angelangt, zumal wir bemerkt haben, dass die Patienten froh waren, die anstehenden Eingriffe wieder durchführen zu lassen.

Lieber Dr. Ralf Müller-Rath (MR), die letzten Wochen waren gerade auch für Ärzte & Kliniken sehr intensiv und mit vielen Einschränkungen verbunden. Wie haben Sie diese Zeit erlebt und welche berufspolitischen Fragen und Aspekte haben sich in den letzten Wochen in den Vordergrund gedrängt?

MR: Die vielfach zitierte „Brennglaswirkung“, welche die Coronakrise hatte und immer noch hat, haben natürlich auch wir als niedergelassene Operateure zu spüren bekommen. Viele neue Fragen mussten geklärt werden: 

• Wie schaffen wir es, unser Personal und Patienten zu schützen und in diese herausfordernde Zeit mitzunehmen?
• Wie lange halten wir wirtschaftlich einen kompletten Verzicht auf elektive Operationen aus?
• Sind wir eigentlich versichert?
• Wie schlägt der Verzicht auf elektive Operationen in den Kooperations­krankenhäusern auf uns durch?
• Wer hat die Informations- und Regelungshoheit?
  BMG/Landesgesundheitsministerium/KBV/KV/Ärztekammer/Berufsverbände?

Ihr Jahreskongress der BVASK fand vom 31.01. bis 01.02. dieses Jahres statt und somit mussten Sie ihn nicht, wie viele andere Kongresse, absagen. Sie haben dort gerade auch den Wissenstransfer zwischen den Generationen betont. Können Sie uns zu dieser Bedeutung etwas mehr sagen? Welche Anforderungen gibt es für die „junge Generation“ und wie kann man diesen gerecht werden?

MR: Danke für Ihre Frage, denn inzwischen fragt kaum noch jemand nach den Anforderungen, die an die junge Generation gestellt werden. Manchmal hat man den Eindruck, dass die junge Generation ausschließlich die Anforderungen an ihre Arbeitgeber und das Berufsumfeld formuliert. Die jungen Kolleginnen und Kollegen haben aus meiner Sicht alle Trümpfe in der Hand: Der Weg durch die Karrierestufen ist durchlässig wie nie, Angebote an familiengerechtes Arbeiten sind häufig. Flexibel und international aufgestellte junge Ärzte können ihre Stellen / Fellowships gemäß ihrer Neigungen aussuchen. Allerdings birgt der Anspruch an reduzierte Arbeitszeiten und der Trend zu Angestelltenverhältnissen auch ein großes Risiko: Die zukünftigen Ärzte geben die Gestaltung ihres beruflichen Umfeldes aus der Hand! Zunehmend drängen Anbieter auf den Markt, die den Ärzten die vermeintliche „Last“ unternehmerischer Handlungen abnehmen. Damit ist jedoch auch der Verzicht auf eine Wertschöpfung und berufliche Entwicklung verbunden – und das in einer absoluten Boom-Branche, deren wirtschaftliche Kennzahlen viele andere Branchen überstrahlen. Es muss uns gelingen, jungen Kollegen auch für das Umfeld der Medizinwirtschaft zu gewinnen, damit die Ärzteschaft der Zukunft nicht zu Erfüllungsgehilfen von Investoren oder nicht-ärztlichen Strukturen wird. 

Spielt hierbei auch der digitale Bereich eine Rolle?

MR: Ich glaube tatsächlich, dass digitale Themen vielfach überschätzt werden. Medizin findet weiterhin im „analogen“ Austausch mit dem Patienten statt und arthroskopische Operationen stellen weiterhin eine Handwerkskunst dar, die nicht von Robotern oder Algorithmen erledigt werden können. Leider beobachten wir, dass diese eigentlichen Kerntätigkeit und das, was Medizin so spannend und für junge Leute attraktiv macht, wesentlich schlechter vergütet wird als das, was ich support-Prozesse nenne. Dieses Problem trifft alle am Patienten arbeitenden Fachgruppen, von der Pflege über die Physiotherapie bis zum Arzt. 

Andree, fast alle Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte sind in dieser Zeit ausgefallen, ausgenommen Online-Fortbildungen, die allerdings im medizinischen Bereich die physischen Präsenzveranstaltungen nicht 1 zu 1 ersetzen können. Gerade im medizinischen Bereich reichen online-Treffen und Telefonate untereinander, aber auch in der Kommunikation mit dem Patienten nicht aus. Der Beruf lebt vom persönlichen Kontakt. Was hat sich Deiner Meinung nach durch das Ausfallen der Fortbildungen für operative und konservative Kollegen ergeben? 

AE: Auch wenn ich persönlich gerne noch „analog“ unterwegs bin, sind wir alle durch die aktuelle Situation gezwungen, die Digitalisierung voranzutreiben. Ich sehe dies durchaus als positiven Nebeneffekt. Selbstverständlich ist der persönliche Austausch wichtig und beispielsweise bei OP-Workshops und Untersuchungskursen auf längere Sicht unerlässlich, dennoch haben wir nun die Chance, eingefahrene Abläufe zu hinterfragen, Reisezeiten einzusparen und bewusster mit der gemeinsamen Zeit, die uns zur Verfügung steht, umzugehen. Besonderer Dank gilt den einzelnen Fachgesellschafften wie DGK, AGA, BVOU etc., die es in kürzester Zeit geschafft haben, qualitativ hochwertige, webbasierte Fortbildungsprogramme anzubieten. Insgesamt wünsche ich mir trotz allem ein Wiederaufleben der persönlichen Kontakte, denn seien wir doch mal ehrlich, manche „Wahrheiten“ werden im persönlichen Kontakt vielleicht noch leichter ausgesprochen.

Immer mehr operativ tätige Kollegen besuchen Fortbildungen, die sich mit konserva­tiven Therapieoptionen beschäftigen. In Eurer operativen Klinik haben wir in den letzten zehn Jahren unser Symposium der sportärztezeitung in enger Kooperation mit Euch durchgeführt, das einen konservativen Fokus hat. Und ganz aktuell hat die GOTS eine Schrift veröffentlicht, in der mehrere operativ tätige Ärzte den Nutzen der Konservative Therapie, um Operationen zu vermeiden, hervorheben (siehe dazu auch Beitrag Prof. Dr. Tischer in dieser Ausgabe auf S.12). Ist das eine Tendenz, die auch Du siehst und wie siehst Du generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

AE: Auch in den ARCUS Kliniken legen wir großen Wert darauf, die konservativen Optionen auszuschöpfen, bevor wir unseren Patienten eine Operation empfehlen. Oftmals gewinnt ein Patient so noch relevante Zeit bevor z. B. ein Gelenkersatz unumgänglich ist. Selbstverständlich hängt dies auch vom Patienten selbst ab. Wer bereit ist, regelmäßig entsprechende Übungen zu machen, sich bewusst zu ernähren und für regelmäßige Bewegung sorgt, kann einer OP oftmals vorbeugen bzw. sie hinauszögern. Generell sollte die oberste Priorität sein, zu erhalten statt direkt auszutauschen. Durch die Zusammenlegung der Fachgesellschaften für Orthopädie und Unfallchirurgie mag es vielleicht in der Wahrnehmung vieler Beteiligter zu einem operativen Übergewicht der Behandlungen am Stütz- und Bewegungsapparat gekommen sein, insbesondere in der Orthopädie war jedoch die konservative Behandlung immer schon ein Hauptbestandteil der täglichen Arbeit.

Gibt es überhaupt ausreichende Fortbildungen auf diesem Gebiet? Auf dem DKOU 2019 war dies ein Thema (Prof. Perka), aber was ergibt sich aus dieser Diskussion bzw. siehst Du Entwicklungen im Fortbildungsbereich auf dem konservativen Therapie-Gebiet, das vielleicht gerade auch operative Kollegen anspricht? 

AE: Ich bin sehr wohl der Überzeugung, dass es eine stattliche Anzahl von qualitativ hochwertigen Fortbildungen zum Thema konser­vative Therapien gibt. Außerdem gibt es im Bereich der Industrie eine zunehmende Zahl an innovativen Partnern, die sich intensiv mit diesem Thema beschäftigen und praktikable Lösungen anbieten. Unser Berufsverband BVOU unter der Führung von Dr. med. Johannes  Flechtenmacher ist ebenfalls mit großem Engagement beschäftigt, dieses Thema immer wieder in den Fokus unserer Arbeit zu rücken. Beispielhaft sind in diesem Segment natürlich auch Eure Fortbildungen von thesportgroup / sportärztezeitung genannt. Nachdem Ihr aufgrund der Corona-Krise eine Vielzahl interessanter Online-Fortbildungen angeboten habt, seid Ihr dann ja auch wieder mit der Fortbildung Schmerz in Mönchengladbach im Juli, dem Tag der Sportmedizin im August in Mainz und einigen Stoßwellenworkshops in die Präsenzveranstaltungen gestartet. Und an dieser Stelle sei auch das Symposium der sportärztezeitung erwähnt, das zehn Jahre lang bei uns in der Arcus Sportklinik veranstaltet wurde und in diesem Jahr aufgrund der aktuellen Situation am 14.11. in der Swiss Biohealth Clinic in Kreuzlingen/Schweiz stattfinden wird. Wir freuen uns sehr, dass wir auch in diesem Jahr als Euer Partner dabei sein werden und unterstützen Eure innovativen Ansätze. Und last but not least möchte ich an dieser Stelle auch auf das „Muskuloskeletale Update: Herausforderungen – Resilienzen – Lösungen“ (13. Wissenschaftliche Akademie ORMEDICUM®) verweisen, bei dem Dr. Alois Franz und ich wiss. Leiter sind und das wir in diesem Jahr verschieben mussten. Der neue Termin ist vom 13. – 19. Mai 2021 in Kitzbühel. Das Programm widmet sich hochaktuellen Fragen aus Forschung und Praxis, die in Vorträgen, Kursen und nicht zuletzt in den Fachdiskussionen erörtert, vertieft und beantwortet werden (weitere Infos dazu auf S. 23).

Herr Dr. Müller-Rath, Ist das eine Tendenz, die auch Sie sehen und wie sehen Sie generell den Austausch zwischen operativen und konservativen Kollegen? 

MR: Eine strikte Trennung zwischen konservativen und operativen Themen sollte die Ausnahme und nicht die Regel sein. Ein Konzept wie in der Orthopädische Praxisklinik Neuss I Düsseldorf (OPND), in der wir eine Gruppe von ausschließlich operativ tätigen Ärzten vereinen, ist die Seltenheit. Ich erlebe in meiner eigenen Sprechstunde, dass ich bei knapp 50 % der mir zur OP vorgestellten Patienten keine Indikation sehe und konservative Behandlungsmaßnahmen empfehle. Wie könnte ich diese empfehlen, wenn ich hier kein aktuelles Wissen hätte? Ein Paradebeispiel für ein solches Format ist der Rhein-Ruhr-Kongress für Sportorthopädie, den ich jedes Jahr gemeinsam mit den Kollegen Ruße und Pütz in Essen veranstalte. Hier möchten wir in der Rhein-Ruhr-Region das Netzwerk aus operativ und konservativ tätigen Kollegen bilden, um die einrichtungsübergreifende Versorgung von Sportlern so optimal wie möglich zu organisieren. 

Welche Bedeutung geben Sie ganz allgemein Aspekten zu Aus- und Weiterbildungen und welche Tendenzen sehen Sie? 

MR: Die Aus- und Weiterbildung liegt weiterhin in der Hoheit der wissenschaftlichen Verbände, also z. B. der AGA. Berufsverbände sollten sich hier zurücknehmen. Allerdings: Wir können helfen, standesrechtliche, wirtschaft­liche und gesundheitspolitische Themen in die Weiterbildung einfließen zu lassen. Diese Themen gehören weg aus dem Hinterzimmer bzw. der „Frage beim Bier“ und hin in die Hauptprogramme der Kongresse. Mittlerweile haben die wissenschaftlichen Verbände auch ein hohes Interesse an diesen Themen und bieten entsprechende Foren an. Allerdings scheuen die Kollegen immer noch zu sehr, wirtschaftliche Themen genau so offen wie operative Themen zu besprechen. Es gelingt daher auch bisher nicht, die oben genannten Forderungen über eine breite und stabile Front kenntlich zu machen. 

Ein anderer Themenbereich, der in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat, ist der der Prävention. Wir selbst haben dazu die Kampagne „prophylaxis by sportsmedicine“ ins Leben gerufen. Andree, Dein guter und langjähriger Kontakt Dr. Christoph Lambert ist z. B. auf diesem Gebiet sehr intensiv unterwegs und hat auch in dieser Ausgabe einen Artikel zu „Presaison Screening vor und nach Verletzung am Beispiel Judo“ veröffentlicht (S. 48). Wie ist Deine Einstellung zu Präventionsmaßnahmen und Kampagnen, z. B. auch FIFA 11, und siehst Du darin einen Mehrwert auch für Deine tägliche Arbeit? Wir sehen ja immer wieder, dass die Prävention leider aufgrund mangelnder Compliance und Engagement scheitert.

AE: Die stark zunehmende Anzahl wissenschaftlicher Publikationen zum Thema Prävention spricht für sich. Es besteht kein Zweifel, dass vorbeugende Maßnahmen nur funktionieren können, wenn wir es geschafft haben, die betroffenen Patienten zu motivieren und mobilisieren. Ist dies gelungen, sind Präventionsprogramme aller Art wie z. B. Fifa 11 oder auch insbesondere das „Stopp X“ Programm der DKG (hier hatte Dr. Thomas Stoffels in einer vorangegangenen Ausgabe ausführlich informiert und einen Vortrag auf dem Tag der Sportmedizin am 8.8.2020 in der OPEL-Arena in Mainz gehalten)  bestens geeignet, primäre und rezidivierende Verletzungen zu verhindern. Im Übrigen läuft zu diesem Themenkomplex eine deutschlandweite große Multicenterstudie über das Thema „Prävention von Rezidivverletzungen nach VKB Ersatz“. Die Ergebnisse dazu dürften in Kürze vorliegen.

Gerne würden wir aber auch noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen in der Kreuzbandchirurgie erfahren. 

AE: Es herrscht ein Konsens in allen Fachgesellschaften, dass z.B. die VKB-Verletzung beim Sportler primär operativ versorgt werden sollte. Dabei haben wir in den letzten Jahren zunehmend realisiert, dass gar nicht so sehr die Transplantatwahl des VKB- Ersatzes für die erfolgreiche Rückkehr zum Sport verantwortlich ist. Vielmehr liegt der klinische und wissenschaftliche Fokus der letzten Jahre in der umfassenden Diagnostik und adäquaten Therapie relevanter Begleiterkrankungen von Meniskus-/Knorpel- und Bandstrukturen. Neben zahlreichen Arbeiten zum Thema Prävention wurde schwerpunktmäßig an ausgefeilten Rehaprogrammen gearbeitet, die gestaffelt und abhängig vom jeweiligen funktionellen Leistungszustand den Patienten bis hin zum sogenannten „Return to Competition“ begleiten.

Dr. Müller-Rath, können Sie uns zum Abschluss noch etwas über die aktuellen Tendenzen und Entwicklungen auf dem Gebiet der minimal-invasiven Gelenkchirurgie sagen? 

MR: Auf technischem Gebiet erleben wir eine zunehmende Reduktion von Implantatdimensionen. Dennoch hat man den Eindruck, dass es in der arthroskopischen Chirurgie mittlerweile für jede Herausforderung ein entsprechend geeignetes Instrument gibt. Neuigkeiten liegen eher in der Wahrnehmung der Grenzen. Und zwar auf zwei Gebieten:

1. Durch die kritische Auseinandersetzung mit der Literatur und dem Thema „evidence based medicine“ wurden einige Indikationen nachgeschärft. So werden mittlerweile wesentlich weniger Meniskusresktionen durchgeführt als noch vor einigen Jahren. 

2. Wir sehen eine Renaissance offener OP-Verfahren (z. B. Latarjet-OP in der Schulter, anterolaterale / posteromediale Stabilisation am Knie), weil wir erkennen, dass arthrosko­pische und damit primär intraartikuläre Verfahren nicht in allen Fällen ausreichen, um komplexe Gelenkschäden zu behandeln. 

Vielen Dank für das interessante Gespräch.