Kreuzbandverletzung = Kreuzbandverletzung?

Gibt es Unterschiede in der Versorgung von vorderen Kreuzbandverletzungen bei Spitzensportlern im Vergleich zu Breitensportlern oder Patienten, die sich bei ihrem einmaligen Skiurlaub das vordere Kreuzband verletzen oder bei einem Hobby-Kicker, der sich am Wochenende beim Fußball-Spielen auf dem Hartplatz eine Kreuzbandverletzung zuzieht? Wie sieht es bei diesen Patienten mit der return-to-life und return-to-job aus gegenüber dem return-to-play bei Hochleistungssportlern?

Bei den vorderen Kreuzbandverletzungen handelt es sich um eine sehr häufige Verletzung [5]. In deutschsprachigen Ländern werden ca. 60.000 Kreuzbandersatzplastiken des vorderen Kreuzbandes operativ durchgeführt. Dies entspricht einer Inzidenz von einer Kreuzband­ruptur pro 1000 Einwohner. Frauen haben 2 – 5 Mal häufigere Verletzungen des vorderen Kreuzbandes laut dem skandinavischen VKB-­Register. Nur 30 % aller VKB-Ersatzplastiken treten isoliert auf [5]. Prinzipiell gelten die gleichen medizinischen Versor­gungs­­­leitlinien [5] für die operative vordere Kreuzbandchirurgie. Während es für den Spitzensportler mit seinem hohen Leistungsanspruch in der Regel eine absolute Operationsindikation gibt, wenn er den Sport auf diesem hohen Niveau weiter durchführen möchte, muss für den normalen Patienten die Indikationsstellung in Abhängigkeit von Alter, sportlichem Anspruchsniveau, Begleitverletzungen und persönlichen Lebensumstände gestellt werden. Weiterhin müssen die Begleitverletzungen exakt mit in die Indikationsstellung einbezogen werden. 

Entscheidend für die Indikationsstellung ist aber auch das biologische Alter der Patienten. So gibt es durchaus 60-jährige Patienten mit völlig intakten Kniegelenken, sportlich sehr aktiv, auch mit Kontaktsportarten, die eine stabile Versorgung ihrer Bandverletzung vornehmen lassen möchten. Hier hat sich gegenüber früher doch eine deutliche Indikationsverschiebung eingestellt. Der Operationszeit­punkt muss kritisch gewählt werden. Entweder wird eine Frühversorgung bei geringem Schwellungszustand ohne höhergradige Begleitverletzungen gewählt oder z. B. bei begleitenden Seitenbandverletzungen, starkem Schwellungszustand und Bewegungseinschränkung eine postprimäre Versorgung nach sechs Wochen bei ausreichender Beweglichkeit und Abschwellung des Gelenkes vorgenommen, um das Arthrofibrose-Risiko zu reduzieren. 

Operativ-technisches Vorgehen

Das rein operativ-technische Vorgehen ist bei allen Patienten gleich. Neben der beim kompletten Kreuzbandriss meistens vorgenommenen Ersatzplastik mit der Semitendinosussehne, werden auch in selteneren Fällen die Quadri­cepssehne und die Patellarsehne als Sehnen­ersatzmaterial verwendet. Begleitende Meniscusläsionen werden nach Möglichkeit rekon­­s­truktiv versorgt oder bei instabilen Lappenrissen sparsam teilreseziert. Ko-inzidente Innen­bandrupturen werden in der Regel konservativ behandelt. Nur bei hochgradigen Seiten­band­-instabilitäten mit knöchernen Ausrissen im lateralen Seitenbandapparat sollte eine gleichzeitige zeitnahe operative Versorgung der Seitenbandstrukturen erfolgen. 

Bei Profisportlern wird natürlich noch stärker versucht, eine möglichst zeitnahe Versorgung der Kreuzbandverletzungen anzustreben, um somit die Ausfallzeiten möglichst gering zu halten. Gerade auch im Hinblick auf die finanziellen Auswirkungen für die Spieler selbst, aber auch für die Fußball- und Handballvereine ­sowie Basketball, Eishockey-Vereine. Wenn das Kniegelenk sehr stark geschwollen ist und eine erhebliche Bewegungseinschränkung sowie eine sofortige Versorgung innerhalb von ca. 48 Stunden nicht möglich ist, wird eine postprimäre Versorgung erst erfolgen, wenn das Gelenk ausreichend abgeschwollen ist, ­relativ schmerzfrei ist und ein Bewegungs­umfang von mindestens Streckung/Beugung 0/0/110° aufweist, um das Arthrofibrose-Ri­siko damit zu senken. Dieses Vorgehen zeigt die klinische Erfahrung, evidenz-basierte Studien fehlen bei diesem Thema leider. Es gelten aber die gleichen operativen Versorgungsstand­ards, sowohl bei dem „normalen Patienten“, als auch bei den Profisportlern. 

Reha

In der Rehabilitation werden bei Spitzensportlern deutlich höhere, in der Regel tägliche intensive Nachbehandlungskonzepte umgesetzt.Insbesondere wenn die operierten Gelenke abgeschwollen sind, beginnt eine spezielle koordinative und muskuläre Aufschulung, begleitend mit Lymphdrainagen und Elektrotherapie. Um das extrem hohe Beanspruchungs­niveau muss nach Möglichkeit eine vollständige Rehabilitation der Muskulatur auf dem vorherigen präoperativen Niveau möglichst erreicht werden. Hier haben die Berufsleistungssportler, aber auch die Patienten, die durch Arbeitsunfälle eine vordere Kreuzbandläsion erfahren haben gegenüber dem Breitensportler und „normalen Patienten“ gewisse Vorteile in der rehabilitativen Versorgung, da bei ihnen die sogenannten EAP-Maßnahmen – einer Erweiterung der Physiotherapie seitens der Berufsgenossenschaften oder auch durch die privaten Krankenkasse – einen höheren Umfang an physiotherapeutischen und balneo-physikalischen Maßnahmen verordnet werden können und höhere finanzielle Ressourcen seitens der Berufsgenossenschaften zur Verfügung gestellt werden. Nichts desto trotz werden auch bei normalen Patienten nach Kreuzbandverletzungen in hohem Umfang krankengymnastische Übungsbehandlungen und ab der 6. Woche sogenannte D1-Rezepte mit einem hohen rehabilitativen Aufwand verordnet. Bei vielen kassen­ärztlichen Vereinigungen ist auch die Budgetie­rung bei vorderen Kreuzbandverletzung für die Krankengymnastik-­Behandlung für die ersten 6 Monate aus dem gedeckelten Budget herausgenommen worden, so dass Patienten suffizient nachbehandelt werden können. Allen Operateuren ist bekannt, dass nur eine suffiziente Nachbehandlung das gute operative Ergebnis sichert. 

Return to

Die sogenannten return-to-sport-Zeiten liegen bei Profisportlern (im Handball-, Fußball- und Basketballbereich) bei mindestens sechs Monaten, d.h. ca. ein Drittel der Patienten erreichen nach sechs Monaten das Wettkampfniveau, während weitere 30 % erst nach acht Monaten ihr altes Wettkampfniveau erreichen. Das weitere Drittel erreicht erst nach einem Jahr ihr altes Wettkampfniveau, dies hängt jedoch sehr von den Begleitverletzungen ab. Einige Sportler können nicht mehr an ihr altes Wettkampfniveau anknüpfen oder erleiden bereits in der frühen Wettkampfphase eine erneute Kreuzbandverletzung. Der Profisportler ist dann wieder arbeitsfähig im Sinne der Definition der Berufsgenossenschaft, wenn er wieder voll wettkampffähig und am Training ohne Einschränkung komplett teilnehmen kann.

Die Diskussion zur Wiederkehr zum Sport – Return to Sport oder auch zum Wettkampfsport – Return to Play nimmt zurzeit einen breiten Raum in der wissenschaftlichen Diskussion ein. So stellt die DKG-Expertengruppe (Ligament expert Group Petersen et al [7]) fest, dass die Re-Ruptur-Rate nach einer VKB-Ersatzplastik zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite. Als Ursache für die traumatische Re-­Ruptur werden vor allem verbliebene neuro-­muskuläre Defizite angesehen aber in einigen Fällen sind auch operativ-technische Ursachen mit suboptimaler Implantatlage oder Implantatversagen zu erwähnen. Letztendlich dauert der Umbau des Tarnsplantates laut Tierstudie bis zu 2 Jahren. Der Umbau des Transplantates dauert laut Tierstudie bis zu 2 Jahren.

Bei der schwedischen Arbeitsgruppe von Waldén et al [6], in der von 2001 bis 2015 78 Profis der höchsten Fußball-­Ligen begleitet wurden, stellten die Autoren 157 Verletzungen des vorderen Kreuzbandes fest mit 140 kompletten  Rupturen und 17 Teilrupturen. Die Verletzungsgefahr während des Spiels war 20 x so hoch, wie das Risiko im Training. Die entscheidende Aussage ist aber, dass 3 Jahre nach der Verletzung noch 85,8 % der Spieler Fußball spielten, aber nur 65 % erreichten das gleiche Spielerniveau wie vor der Verletzung. 

Auch Bruckner und Zantop [2] stellen bei dem Thema Return to Sports fest, dass der subjektive und objektive Status des Patienten für die Beurteilung seiner Sportfähigkeit nicht ausreichend ist. Neben der Reizfreiheit des Gelenkes ­sowie der umliegenden Strukturen, der freien Beweglichkeit sowie der Kapselbandstabilität und Auftrainieren der Oberschenkelmuskulatur sollen funktio­nelle Testverfahren in den nächsten Jahren zunehmend Einzug in den klinischen Alltag finden, da es für viele Return-­to-Sport-Testungen noch keine ausreichend hohe Evidenz gemäß den wissenschaftlichen Kriterien gibt.

Bezogen auf den Handballsport führen R. Seil et al [5] an, dass im Handballsport durch die typischerweise schnellen Richtungswechsel, und nach der Landung auch durch Sprungwurf ein sehr hohes Risiko für vordere Kreuzband­verletzungen entstehen, entsprechende Präventionsmaßnahmen wesentliche Bestandteile des Trainings darstellen. Sie weisen besonders auf die notwendige Sekundärpräven­tion nach einer VKB-Ersatzplastik zu. Wie auch die DKG-­Ligament-Expertengruppe (Petersen et al [7]) anführt, variieren die Re-Ruptur-­Raten des vorderen Kreuzbandes zwischen 0 und 19 % für die operierte Seite, aber es besteht auch eine Prävalenz für eine Ruptur der unverletzten Gegenseite zwischen 7 und 24 %. So besteht für die Spieler eine erneute Gesamtverletzungsrate bei Sportlern von insgesamt 22 %, bezogen sowohl auf das operierte, als auch das nicht operierte Kniegelenk.

Bei den sog. Normalbürgern hängt es sehr davon ab, welche beruflichen Anforderungen die Patienten haben. So können natürlich Büroangestellte ihre Tätigkeit relativ früh nach zwei bis drei Wochen zum Teil mit einer Wiedereingliederung stundenweise, aber auch schon frühzeitig wieder vollschichtig arbeiten, während andere Berufsgruppen wie z. B. Dachdecker oder auch Polizisten mit Einsätzen, die wie Leistungs- oder Berufssportler behandelt werden müssen und erst nach sechs Monaten ihre volle berufliche dienst­liche Einsatzfähigkeit erlangen. Auch gilt natürlich für Breitensportler die Maßgabe, dass sie mindestens sechs Monate warten sollten, um wieder wettkampfmäßig in ihren Sport einzutreten. Wenn die muskulären ­und koordinativen Voraussetzungen noch nicht gegeben sind, sollten sie auf jeden Fall eine längere zeit abwarten, bevor sie ihren Sport bzw. Leistungssport wieder aufnehmen, um eine Re-Verletzung nicht zu riskieren. 

Fazit

Für die Profisportler ist festzustellen, dass evidenzbasierte funktionelle Tests unter Berücksichtigung der sportart­spe­zifischen Belastungen für den Return to Play/Competition weiter entwickelt werden um eine erneute Verletzung nach Möglichkeit zu verhindern. Diese Tests sollten dann in praxisnaher einfacher Form auch für den Breitensportler zur Verfügung gestellt werden. Diese Tests sollten praxisnah auch für den Breiten­sportler zur Verfügung gestellt werden.

Literatur

[1] Bruckner et al (P.U. Bruckner, K.-H. Waibel, A. Huber, A, Stolz, E.-O-Münch, W. Maier, J. Mayer, Arthroskopie 2016 29:5-12, DOI 10.1007/s00142-015-0061-Y, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016)

[2] Bruckner und Zantop (Literatur:1. Bruckner PU (2011) Evidence-based vs. Eminence-based Medicine in der Orthopädie. Arthroskopie 24:189-193; 2. Petersen W, Zantop T (2013) Return to Play following ACL reconstructions: surveyamnong experienced arthoskopic surgeons (AGA instructors.) Arch Orthop Trauma Surg 133:969-977)

[3] Dhawan, Gallo und Lynch –Anatomic Tunnel Placement in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction JAAOS 7/2016, Vol 24, No7

[4] Luig, Patrick (2015): Verletzungen im deutschen Profihandball der Männer – Epidemiologische Aspekte von Wettkampfverletzungen bei Erst- und Zweitligaspielern (2010 – 2013) unter Berücksichtigung systematischer Videoanalyse. Dissertation. Ruhr-Universität Bochum: Bochum.

[5] Romain Seil, Christian Nührenbörger, Alexis Lion, Torsten Gerich, Alexander Hoffmann, Dietrich Pape: Knieverletzungen im Handball – Sports Orthopaedics and Traumatology, Volume 32, Issue 2 – 16, S. 154 – 164

[6]* Waldén M et al, (ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective Study on time trends and return to play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL-Rupture. Br J Sports Med 2016, online 31.März; doi 10.1136/bjsports-2015-095952)

[7] Wolf Petersen, Amelie Stöhr, Andree Ellermann, Andreea Achtnich, Peter E. Müller, Thomas Stoffels, Thomas Patt, Jürgen Höher, Mirco Herbort, Ralf Akoto, Tobias Jung, Christian Zantop, Thore Zantop, Raymond Best –Wiederkehr zum Sport nach VKB-Rekonstruktion Deutscher Ärzte-Verlag/OUP/2016; 5(3)

Autoren

Dr. med. Gerd Rauch

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Der Sportmediziner und Chiropraktiker hat eine Zulassung als Durchgangsarzt (D-Arzt) und ist Mitinhaber der Orthopädisch chirurgischen Gemeinschaftspraxis und Praxisklinik OCP Kassel mit dem Schwerpunkt ambulante Operationen. Außerdem betreut Dr. Rauch die 1. Bundesliga Handballmannschaft MT-Melsungen, war gewählter Kongresspräsident des größten europäischen orthopädisch-unfallchirurgischen Kongresses DKOU 2018 in Berlin und wiss. Beirat der sportärztezeitung.