Primäre neuromuskuläre Verletzungsprävention

Seitdem die Pioniere der Verletzungsprävention vor Jahrzehnten die Grundsteine für eine erfolgreiche Reduzierung von Verletzungen gelegt haben, zeigen sich in der weltweiten Sportmedizin deutliche Bemühungen, Verletzungen zu reduzieren. Handball zeigt sich hierbei als Vorreiter von neuromuskulären Trainingsprogrammen, die sowohl das Risiko für schwere Knieverletzungen als auch für Überlastungsverletzungen der Wurfschulter reduzieren können.

Handball ist eine der populärsten Sportarten in Europa und der zweitgrößte Mannschaftsport in Deutschland. Der Deutsche Handballbund (DHB) zählt aktuell mehr als 750.000 Mitglieder und ca. 4.250 Vereine. Handball ist insgesamt ein schneller, dynamischer und körperlich fordernder Sport. Er erfreut sich einer immer größer werdenden Beliebtheit, insbesondere durch die professionellere Vermarktung und die Erfolge der Männer-Nationalmannschaft bei den internationalen Turnieren. Allerdings sind die Spieler einem hohen Verletzungsrisiko ausgesetzt. So zählt Handball zu den fünf gefährlichsten Sportarten bezüglich Anzahl und Schwere der Verletzungen.

Pioniere der Verletzungsprävention

Bereits im Jahre 1983 konnte Prof. Dr. Ekstrand in einer kleinen Studie zeigen, dass die Anzahl von Verletzungen im Fußball durch ein Programm an Trainingsübungen deutlich reduziert werden können [1]. Im Jahre 1992 führte Prof. van Mechelen die wichtigsten Säulen der Verletzungsprävention ein, die aus folgenden Punkten bestehen [2]:

• Quantitative Analyse des Verletzungsausmaßes
• Identifizierung von zugrundeliegenden Mechanismen
• Einführung von präventiven Maßnahmen
• Kontrolle und Wiederholung der ersten Schritte

Seitdem zeigen sich weltweit Bemühungen, Gründe für Verletzungen besser zu erforschen und die dafür verantwortlichen Risiko-Faktoren zu beeinflussen. Während Handball anderen großen Mannschaftssportarten in der Erforschung von Sportverletzungen hinterherhinkt, so zeigt sich der Sport in der Prävention von Verletzungen als Vorreiter in der Translation von theoretischen Erkenntnissen in die Praxis.

Verletzungsprobleme im Handball: Knieverletzungen

Die häufigste schwere Verletzung im Handball ist die Knieverletzung und hier insbesondere der Riss des vorderen Kreuzband (VKB). Im professionellen Männer-Handball wurde eine Verletzungsinzidenz von 0,81 VKB-Rupturen pro 1.000 Stunden Handballspiel registriert. Damit liegt Handball deutlich an der Spitze gegenüber anderen Sportarten wie Basketball oder Fußball mit 0,44 bis 0,45 pro 1.000 Stunden Spielzeit. Während die VKB-Ruptur nur 0,5 % aller Verletzungen darstellt, zeigt sich mit durchschnittlich 271 Tagen eine sehr lange Ausfallzeit und mit 44–65 % eine allgemein sehr schlechte Rückkehr auf das vorherige Leistungsniveau [3,4]. Damit stellen VKB-Rupturen im Handball die bedeutsamste Einzeldiagnose dar. Interessanterweise treten VKB-Verletzungen im Handball in 55 % kontaktlos und somit ohne direkten Gegnereinfluss und in 42 % mit indirektem Kontakt auf [3]. Durch neuromuskuläre Defizite werden in bestimmten Situationen falsche Bewegungen ausgeführt, welche die VKB-Verletzung auslösen. Diese falschen Bewegungsmuster haben folgendes Muster und Gemeinsamkeiten:

• VKB Verletzungen treten meist während Richtungswechsel und Landungen auf
• Diese Bewegungen werden einbeinig durchgeführt
• Der Oberkörper wird nicht stabil gehalten
• Das Knie knickt defizitär nach innen ab (Valgus)

Verletzungsprobleme im Handball: Wurfschmerzen

Neben den schweren akuten Knieverletzungen leiden Handballspieler (männlich und weiblich) häufig unter Überlastungsverletzungen der Wurfschulter. Diese zeigen sich oft durch einen schmerzhaften Wurf, der die Leistung beeinträchtigen kann. Im professionellen Frauen-­Handball wurde eine Prävalenz von 57 % und im Jugend Leistungshandball bis zu 60 % beschrieben [5]. Während einer Saison haben bis zu 20–50 % der Elite-Spieler im Erwachsenen und Jugendalter Wurfbeschwerden. Zwei Drittel der professionellen Handballer empfinden sich durch Wurfbeschwerden leistungsschwächer und ein Drittel können aufgrund der Wurfbeschwerden nicht am Spiel- und Trainingsbetrieb teilnehmen. 

Als Ursache für die Schulterbeschwerden sind die repetitive Wurfbewegungen und daraus resultierende Mikrotraumata postuliert. Insgesamt zeigt sich, dass die Schulter sich an diese Wurfbewegung sowohl knöchern als auch im Weichteilgewebe adaptiert. So zeigen Wurfschultern einen weniger verdrehten Humerusschaft als auch eine Verdickung der hinteren Gelenkkapsel. Inwiefern diese Adaptationen zu einer Verletzung beitragen, ist jedoch noch nicht abschließend geklärt. Als Risikofaktoren zum Erleiden einer Überlastungsverletzung der Wurfschulter wurden eine schwache Außenrotationskraft, ein zu starkes Innenrotationsdefizit und eine skapuläre Dyskinesie beschrieben. Allerdings zeigten sich je nach Studiendesign und Level der Evidenz widersprüchliche Ergebnisse.

Neuromuskuläre Übungsprogramme

Durch die regelmäßige Integration von Übungen, die diese neuromuskulären Defizite ausgleichen und falschen Bewegungsmuster korrigieren sollen, kann das Verletzungsrisiko deutlich verringert werden. Diesen Teil des Athletiktrainings nennt man (neuromuskuläre) Verletzungsprävention. Die Prävention von schweren Knieverletzungen ist einfach und systematisch. In den skandinavischen Ländern begannen bereits um die Jahrtausendwende erste große Bemühungen, Trainingsübungen zu entwerfen, welche die Verletzungsrate der VKB-Verletzungen verringern. Das Ziel ist, den neuromuskulären Defiziten entgegenzuwirken und damit eine gute einbeinige Kraft und Stabilität während Richtungswechseln und Landungen zu erreichen. Vor kurzem zeigte das weltweit erste Übungsprogramm für Wurfschultern eine Verletzungsreduktion bei Handballern. Das Übungsprogramm zielte darauf ab, die Innenrotation der Schulter, die Außenrotationskraft der Schulter und die Kraft der Skapulamuskeln zu erhöhen. Zusätzlich verbesserte es die kinematische Kette und die Rotationsbeweglichkeit des Brustkorbes.

Neuromuskuläre Trainingsprogramme mit dem Ziel, Verletzungsinzidenzen zu verringern, sind variabel in Hinsicht auf Anzahl und Art der benutzten Übungen und Frequenz und Dauer der Intervention. Während die ersten Übungsprogramme für VKB-Verletzungen Zusatzmaterialien wie Wackelbretter oder Weichbodenmatten genutzt haben, zeigen neueste Programme eine Verletzungsreduktion selbst ohne Zusatzmaterialien [6,7]. Das jeweilige Übungsprogramm sollte vor jedem Spiel sowie mindestens 2 –3 mal pro Woche à 10 –15 Minuten in der Vorbereitung als auch mindestens einmal pro Woche innerhalb der Saison durchgeführt werden. Der Effekt eines präventiven Trainingsprogramms erhöht sich, wenn dieses bereits in der Jugendarbeit implementiert wird [8]. Weitere Studien zur Prävention von Schulter-, Knie- und Sprunggelenksverletzungen aus Skandinavien und Deutschland werden aktuell durchgeführt, die Ergebnisse werden in den nächsten Jahren zur Verfügung stehen.

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Implementation der Übungen – der entscheidendste Schritt

Im Sport sind fast alle der Entscheidungen, die mit Implementation von Übungen in das Training und Aufwärmen vor Spielen zu tun haben, vom Mannschaftstrainer für die Spieler getroffen. Im Falle des Handballs bedeutet dies eine einzigartige Möglichkeit, mit den Trainern zu arbeiten und sie “mit ins Boot zu holen”. Nach den Ergebnissen der ersten Studien wurden die Präventionsempfehlungen in Skandinavien professionell vermarktet und versucht, diese in die nationalen Sportligen zu etablieren. So konnte in Norwegen, dem Land der erfolgreichsten europäischen Frauen-Nationalmannschaft, eine deutliche Reduzierung der VKB-Verletzungen in den drei Profi-Frauen-Handballligen (Eliteserien) seit der Jahrtausendwende nachgewiesen werden [6]. Seither haben sich viele Projekte entwickelt, welche die Implementation in den (auch deutschen) Trainingsalltag voranbringen wollen. Auch das Internationale Olympische Komitee (IOC) versucht, die Übungen per kostenloser Smartphone-App weltweit zu vermarkten. Die Ergebnisse der Studien haben eine hohe Relevanz, insbesondere auch für dieTraineraus- und fortbildung. In Deutschland werden seither die Bemühungen verstärkt, die Ausbildungsinhalte den neuen Erkenntnissen anzupassen und somit flächendeckend einzuführen.

Fazit

Die Handballmedizin zeigt große Bemühungen, die hohe Verletzungsrate ihres Sports primär reduzieren zu wollen. Die bereits hohe Evidenz für Reduktionsmöglichkeiten von Knie- und Schulterverletzungen muss nun in den Trainingsalltag implementiert werden. Dafür ist schlussendlich der Trainer verantwortlich, der hierfür mit Präventionsübungen vertraut sein muss. Ziel der Handballmedizin muss es daher sein, die evidenzbasierten Übungen variantenreich zu gestalten, um für eine langfristige Nutzung motivierend zu sein. Informationsveranstaltungen sollten die Sprache der Trainer sprechen.

Literatur

[1] Ekstrand J, Gillquist J, Liljedahl SO. Prevention of soccer injuries. Supervision and physiotherapist. Am J Sports Med 1983;11(3):116–20

[2] Van Mechelen W, Hlobil H, Kemper HC. Incidence, severity, aetiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Medicine 1992; 14(2):82–99.

[3] VBG- Sportreport – 2018 Analyse des Unfallgeschehens in den zwei höchsten Ligen der Männer: Basketball, Eishockey, Fußball & Handball inklusive Schwerpunktthema Rupturen des vorderen Kreuzbandes, 2018; Verwaltungs-Berufsgenossenschaft. Jedermann-Verlag GmbH

[4] Luig P, Krutsch W, Nerlich M, Henke T, Klein C, Bloch H, Platen P, Achenbach L. Increased injury rates after the restructure of Germany’s national second league of team handball. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018;26(7):1884–1891

[5] Myklebust G, Hasslan L, Bahr R, Steffen K (2011) High prevalence of shoulder pain among elite Norwegian female handball players. Scand J Med Sci Sports 23(3):288–294

[6] Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH, Skjolberg A, Olsen OE, Bahr R (2003) Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sport Med 13(2):71–78