Intraartikuläres BCS

Innovative Ergänzung innerhalb der operativen VKB-Behandlung

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Sportler mit kompletten Rissen des vorderen Kreuzbandes (VKB) und Instabilität müssen sich oft einer operativen Rekonstruktion unterziehen, insbesondere dann, wenn sie zum Sport zurückkehren wollen. Dies geschieht in der Regel sechs bis acht Wochen nach der Verletzung, wenn eine freie Streckung wieder möglich ist und die Weichteile konsolidiert sind. 

Alle Transplantate (BTB oder Hamstring) unterliegen einer anfänglichen Nekrose aufgrund von Gefäßinsuffizienz, gefolgt von einer sekundären Revaskularisierung. Die schleichende Substitution durch das Einwachsen von neuem funktionellem Gewebe zum Ersatz des nekrotischen Gewebes ist ein Prozess, der etwa neun bis zwölf Monate dauert.

Rehabilitationsprogramm & Prognose

Dass die Rehabilitation nach einer arthroskopischen VKB-Rekonstruktion entscheidend für den klinischen Erfolg ist, ist hinreichend belegt. Frühe geschützte Range-of-Motion-Übungen verringern die Steifigkeit und ermöglichen es, einen vollen Bewegungsumfang, Belastbarkeit innerhalb der Schmerzschwelle und zunehmende Belastbarkeit über die gesamte Lebensdauer hinweg zu erreichen. Optimale Leistung und Ergebnisse erfordern die Wiederherstellung von Kraft, Flexibilität, Propriozeption und Beweglichkeit. Darüber hinaus ist es in der VKB-Rehabilitation unerlässlich, ein VKB-Präventionsprogramm aufzustellen und eine entsprechende Patientensensibilisierung zu erreichen. Es ist wichtig zu betonen, dass das normale biomechanische Verhalten der VKB nicht durch eine Operation imitiert werden kann. Während etwa 90 % zunächst eine gute subjektive Funktion wiederherstellen können, kann sich das funktionelle Ergebnis im Laufe der Zeit verschlechtern. 

44 Jahre alter Patient (m). Zustand nach VKB Ersatz mit BTB und Schraubenfixation 1994, PBCT Befund: Transplantatimpingement nach Howell und Taylor Grad III, maximale Kanalweite tibial 16 x 14 mm, femoral 20 x 14 mm, Tunnelenlargement tibial betont, zweizeitiges Vorgehen

Innovative Ergänzung der operativen Behandlung

Tunnelverbreiterung ist nach der VKB-Rekonstruktion mit allen Arten von Transplantaten und Fixierungsmethoden bekannt. Abhängig von den Quellen wird mit 1 % bis 25 % VKB Revisionen gerechnet. Obwohl der Umfang der Tunnelerweiterung in einigen Fällen recht dramatisch sein kann, bleibt die klinische Bedeutung, abgesehen von den massiven Schwierigkeiten, die bei einer möglichen Revisionschirurgie auftreten können, umstritten. Es darf aber als es wünschenswert gelten, größeren Knochenverlust zu vermeiden. Eine Bohrkanalerweiterung stellt eine Knochenlyse dar. Dies kann auf einen Scheibenwischereffekt oder einen Bungee-effekt zurückgehen, wegen dem keine Einheilung des Sehnengewebes in den umgebenden Knochen stattfinden kann. Da damit der direkte Gewebeschluss ausbleibt, können im weiteren Verlauf biochemische Prozesse eine Rolle spielen, die durch entzündungsbedingten Knochenabbau die Einheilung zusätzlich behindern. Hier ist das Eindringen von Synovialflüssigkeit in den Bohrkanal als eine Option zu betrachten, da diese pro-inflammatorische Mediatoren (z.B. Zytokine wie IL-1b und TNFa) enthalten kann. Eine Intervention mit NSAID oder i.a. Glucocortikoiden steht im Ruf, den Heilungsprozess zu behindern. Auf der Suche nach Alternativen haben Darabos et al. [1] das Entstehen einer Bohrkanalerweiterung durch post-operative intra-artikuläre Applikation von autologem konditionierten Serum (ACS, nach neuer Nomenklatur: BCS, Blood Clot Secretome) signifikant reduzieren können. BCS ist ein Sekretom eines autologen Blut Koagels, welches eine patientenspezifische Zusammensetzung aus Zytokinen, Wachstumsfaktoren, Extrazellulären Vesikeln und Lipidmediatoren aufweist. Diese werden in einem kontrollierten Prozess im Bioreaktor freigesetzt. Blutgerinnung ist in der Natur der primäre, Heilungs-initiierende Schritt, wobei erst in einer zweiten Phase die Auflösung der Entzündung und Einleitung von regenerativen Programmen initiiert wird. Eine Erläuterung dieser leicht in der Praxis einsetzbaren Komposition verdient eine separate Darstellung. 

Darabos et al. fanden, dass die Verwendung von BCS post VKB-Plastik ab Tag 10 zu einer signifikant geringeren Konzentration von IL-1b im Gelenk führt, und dass bei BTB- und Hamstring-­Transplantaten die Bohrtunnelerweiterung teilweise bereits nach sechs Monaten signifikant geringer war als in der Placebokontrolle. Darüber hinaus gab es einen für BCS sprechenden Trend bei WOMAC und IKDC score. Eine VKB Plastik fügt dem betroffenen verletzten Gelenk ein weiteres massives Trauma zu. Da BCS eine erfolgreiche Intervention auch bei Knorpel- und Sehnenschäden ist [2], mag spekuliert werden, ob neben dem Transplantat auch der Gelenkknorpel von einer regenerativen Behandlung profitieren könnte. Insbesondere auch dann, wenn neben der VKB Ruptur weitere Gelenkverletzungen vorliegen sollten (z. B. Knorpel- oder Meniskusschäden) ist eine weitere biologische Unterstützung der Heilung zu erwägen. Gerade bei ambitionierten Sportlern, die auf ein optimales Heilungsergebnis angewiesen sind, erscheint die Einbeziehung biologischer Regenerationsunterstützung angezeigt, um das Risiko eines „biological failure“ einer Operation zu minimieren. Neben den bekannten technischen Aspekten der operativen Techniken, der Rehabilitation und der Prävention ist die Biologie des Gelenkes und die Adressierung posttraumatischer (und post operativer) Entzündung und Degeneration ein Thema das zunehmend Beachtung findet. Langzeitstudien zum VKB stehen aber noch aus.   


Literatur

[1] Darabos N, Haspl M, Moser C, Darabos A, Bartolek D, Groenemeyer D. Intraarticular application of autologous conditioned serum (ACS) reduces bone tunnel widening after ACL reconstructive surgery in a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Springer Berlin Heidelberg; 2011 Dec 1;19 Suppl 1(S1):S36-46. [PMID: 21360125. DOI: 10.1007/s00167-011-1458-4]

[2] Evans CH, Chevalier X, Wehling P. Autologous Conditioned Serum. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Nov;27(4):893–908. [PMID: 27788906. DOI: 10.1016/j.pmr.2016.06.003]

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ist Facharzt für Unfallchirurgie und international anerkannter Spezialist für Gelenkchirurgie. Er leitet seit 2009 die Praxis für Unfall­ und Gelenkchirurgie (Main Medical Clinic) in Aschaffenburg. Außerdem ist Dr. Petermann seit 1998 Mannschaftsarzt des TV Großwallstadt (Handball) und seit 1996 Instruktor der deutschsprachigen AGA.

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