Sportlerleiste

Für den Leistenschmerz wird beim Sportler häufig die sogenannte Sportlerleiste verantwortlich gemacht, ohne dass dieser Begriff präzise definiert ist. Gemeinhin wird unter der Sportlerleiste eine frühe Störung der Hinterwand der Leistenregion verstanden, also eine beginnende mediale Leistenhernie. In unmittelbarer Nachbarschaft der Leistenregion finden sich mit dem Hüft­gelenk, dem Schambein, den Ansätzen der geraden und der schrägen Bauchmuskulatur sowie der Adduktorenmuskulatur weitere anatomische Strukturen, die einen Leistenschmerz auslösen können. Im Rahmen der Diagnostik müssen die verschiedenen Ursachen voneinander getrennt werden.

Risikogruppen

Die Inzidenz des Leistenschmerzes bei Sportler ist mit ca. 15 % hoch. Betroffen vom sind vor allem Kontaktsportler, wie Fußballer, Eishockeyspieler, Handballer und Basketballer, gefolgt von Läufern. Die Doha Klassifikation aus dem Jahr 2015 unterscheidet sechs Gruppen von Erkrankungen, die zum Leistenschmerz führen können (Abb. 1). Diese sind:

• Leistenpathologien
• Schambeinpathologien
• M. iliopsoas Pathologien
• Adduktorenpathologien
• Hüftpathologien 
• andere Pathologien

Betrachtet man die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes, um die es in dieser Übersicht gehen soll, genauer, so muss man ausgehend von der Leistenanatomie drei verschiedene Pathologien herausheben, die mit einem Leistenschmerz korreliert sein können:

• die Leistenbrüche, 
• die Sportlerleiste, 
• und die Neuralgien der Leistennerven.
• die Leistenbrüche, 
• die Sportlerleiste, 
• und die Neuralgien der Leistennerven.

Definition 

Unter einer Sportlerleiste wird ausgehend vom abdominal-chirurgischen Verständnis der Leistenregion und der dort adressierten Pathologie des Leistenbruchs, eine Frühform des medialen Leistenbruchs verstanden. Allgemein hat man sich deshalb darauf geeinigt, von einer Sportlerleiste immer dann zu sprechen, wenn eine beginnende Instabilität der Hinterwand des Leistenkanals palpatorisch getastet oder im Ultraschall nachgewiesen werden kann. Diese fasziale Instabilität im Bereich der Hinterwand des Leistenkanals (Abb. 2), so dass pathologische Verständnis, verursacht eine Reizung der Leistennerven (N. genitofemoralis, N. ilioinguinalis) und ihrer Äste.

Symptomatik

Die Symptomatik der Sportlerleiste ist relativ gleichförmig. Es finden sich beim Sportler häufig Schmerzen im Bereich der Leistenregion mit Ausstrahlung in den Bereich des Schambeins und in den proximalen Anteil der Adduktoren. Hodenschmerzen sind möglich. Da Leisten- und Adduktorenschmerzen als unspezifische Symptome nicht nur bei einer Leisten­erkrankung auftreten, muss im Rahmen der weiteren Diagnostik nach anderen relevanten Pathologien gesucht werden.

Diagnostik 

Ziel der Diagnostik ist es, die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes von extrainguinalen Ursachen zu trennen. Zur Anwendung kommen neben der klinischen Untersuchung, der Ultraschall, das Röntgen und die MRT. 

Klinische Untersuchung

Diese Untersuchung sollte muskuläre und knöcherne Ursachen eines Leistenschmerzes ausschließen. Die klinische Untersuchung umfasst:

• muskuläre Tests der isometrischen Adduktion gegen Widerstand bei gestrecktem und gebeugtem Hüftgelenk,
• die klinische Untersuchung der Hüftgelenke,
• die Testung der Abduktion in Seitlage zur Aufdeckung einer Symphyseninstabilität,
• isometrische Tests der geraden und schrägen Bauchmuskulatur,
• die Untersuchung der Leistenregion mit Palpation der Ansätze der geraden Muskulatur am Schambein
  und der Adduktorenmuskulatur, 
• und die Palpation des äußeren Leistenrings unter Valslavabedingungen.

Palpatorisch findet sich bei der Sportlerleiste ein seiten­differenter Schmerz bei der Palpation des äußeren Leistenrings und ein diskretes Anstoßphänomen der Faszia transversalis an den Zeigefinger des Untersuchers. 

Apparative Untersuchung

Ergänzt wird die Palpation deshalb durch eine Ultraschalluntersuchung. Dabei ist der Ultraschall der „verlängerte Finger des Untersuchers“. Die Sonografie sollte mit einem 10 MHz Schallkopf durchgeführt werden. Sie erlaubt den Nachweis kleiner oftmals nicht palpabler Leistenhernien am inneren Leistenring. Darüber hinaus lässt sich im Ultraschall eine frühe Instabilität der Leistenhinterwand erfassen und damit der Nachweis einer Sportlerleiste erbringen.

Therapie der Sportlerleiste

Ein konservativer Behandlungsversuch kann beim unklaren Leistenschmerzen des Sportlers unternommen werden. Konservativ erfolgreiche Therapieansätze für die nachgewiesene symptomatische Sportlerleiste bestehen jedoch nicht. Ziel der Operation der Sport­lerleiste ist es, die Schwäche der Hinterwand des Leistenkanals zu beseitigen. Geeignet sind operativen Techniken, die auch in der herkömmlichen Leistenchirurgie, zur Versorgung des Leistenbruchs angewandt werden. Hierfür stehen dem Operateur minimal-invasive und offene Operationstechniken an der Leiste zur Verfügung. 

Minimal-invasive Operationstechniken

Die Stabilisierung der Hinterwand erfolgt bei diesen Techniken durch die Einlage eines Kunststoffnetzes (10 x 15 cm) von dorsal – bauchseitig gegen die Faszia transversalis. 

Die verwendeten Netze sind in der Regel teilresorbierbar. Sie verstärken die Hinterwand, wie eine zusätzliche feste Schicht und führen zur Bildung einer stabilen Narbe (Abb. 3). Die Vorteile der minimal invasiven Operationstechniken sind:

• geringen Traumatisierung der Bauchdecke, 
• geringen frühpostoperativen Schmerzen, 
• schnelle Rückkehr zur sportlichen Aktivität bei hoher Belastbarkeit.

Die Ergebnisse der Behandlung der Sportlerleiste hinsichtlich der erreichten Schmerzfreiheit, aber auch hinsichtlich der Rückkehr zur sportlichen Aktivität nach einer minimal-invasiven Versorgung sind gut, allerdings haben die publizierten Studien einen niedrigen Evidenzlevel mit niedrigen Patientenzahlen. 

Offene Operationstechniken

Bei den offenen Operationstechniken zur Versorgung der Sportlerleiste lassen sich Netzverfahren, wie die Lichtenstein Technik und netzfreie Operationsverfahren unterscheiden. So­-
wohl das netzfreie Verfahren nach Shouldice und das von diesem abgeleitete „minimal repair“ stabilisieren die Hinterwand durch eine fortlaufende U – förmig verlaufende Nahttechnik (Abb. 4). Im Ergebnis dieser Nahtmethode nach Shouldice kommt es zu einer Dopplung der Faszia transversalis im Bereich der kompletten Hinterwand des Leistenkanals. Vorteile der offenen netzfreien Operationstechnik sind:

• ambulant in Lokalanästhesie durchführbar,
• gute Beurteilbarkeit der Bauchdecke bei Begleitpathologien,
• anatomische Rekonstruktion der Bauchdecke,
• Vermeidung von Fremdmaterial.

Da es sich bei der Sportlerleiste um eine frühe Veränderung der Leiste bei sportlich aktiven Patienten handelt, erscheint die Verwendung von Netzen zur Stabilisierung der Hinterwand nicht nötig. Bei ebenfalls nur unzureichender Studienlage sind die mit diesen Operationstechniken erreichbaren Ergebnisse, sehr gut bis exzellent. Ein return to sport kann nach vier bis acht Wochen bei bis zu 90 % der operierten Patienten erreicht werden.

Bewertung der Operationstechniken

Eine favorisierte Technik hat sich unter den Chirurgen bei der Behandlung der Sportlerleiste bisher nicht durchgesetzt. Die Ergebnisse der angewandten Operationsmethoden bei der Sportlerleiste versprechen bei allen Methoden akzeptable Ergebnisse hinsichtlich des return to sport. Von besonderer Bedeutung für das Ergebnis ist die Patientenselektion. Eines der wichtigsten und am intensivsten diskutierten Probleme heutiger Leistenoperationen stellt der chronische Leistenschmerz nach einer Leistenoperation dar. Dieser Schmerz lässt sich therapeutisch nur schwer zu beeinflussen. Seine Ursache wird in einer Nervenirritation bzw. in einer Entzündung des verwendeten Netzes gesehen. Die Häufigkeit der Ausbildung des chronischen Leistenschmerzes nach minimal-invasiven Operationen wird studienabhängig mit etwa 2,8 % angegeben. Im Vergleich zu den offenen Operationstechniken mit 0,7 % ist das Risiko somit um den Faktor 4 erhöht.

Fazit

Ist eine operative Therapie der Sportlerleiste notwendig, erscheint eine netzfreie offene Technik nach Ansicht des Autors die derzeit sinnvollste Art der Wiederherstellung der Leisten­anatomie. Mit einer solchen Operation ist bei jungen Patienten eine stabile und sichere Versorgung der Leistenpathologie ohne Implantation von Fremdmaterialien möglich.