Anamnese: Ein 83-jähriger Patient mit PEG-Versorgung (Perkutane Endoskopische Gastrostomie) nach 7-monatiger Krankenhausbehandlung wurde bei Problemen mit der Sondennahrung und erkennbarem, deutlichem Untergewicht vorgestellt. Der Patient erlitt
im Mai 2024 auf einem Kreuzfahrtschiff eine schwere Urosepsis und wurde daraufhin in Italien von Bord in ein Krankenhaus gebracht.
Da sich der Gesundheitszustand rapide verschlechterte, wurde er in ein künstliches Koma gelegt. Für den luftgebundenen Rücktransport nach Deutschland und der bestehenden Ateminsuffizienz wurde der Patient tracheostomiert und beatmet rückverlegt. Nach Entwöhnung von der Beatmung bestand bei ihm eine deutliche Schluckstörung, sodass man sich in der Klinik für die Anlage einer PEG-Sonde entschied. Nach mehreren Komplikationen während des mehrmonatigen stationären Aufenthalts wurde der Patient im Dezember 2024 schließlich untergewichtig, sarkopenisch, mit massiven Spastiken in den Armen und Beinen, inliegendem Tracheostoma und weiterhin bestehender Schluckstörung übergangsweise in eine stationäre Pflegeeinrichtung verbracht. Dort entwickelte er unter hochkalorischer Fresubingabe massive Diarrhoen, die zu einem weiteren Gewichtsverlust führten.
Der Patient wurde mir durch die Angehörigen im Januar 2025 zur Ernährungstherapie vorgestellt. Er war zwischenzeitlich mobilisiert und konnte stundenweise im Rollstuhl sitzen. Die häusliche Versorgung erfolgte durch einen 24-Stunden Intensivpflegedienst. Logopädie, Ergo- sowie Physiotherapie erfolgten mehrmals wöchentlich. Eine genaue Gewichtsangabe konnte nicht eruiert werden, da der Patient zuletzt in Italien gewogen wurde. Da keine objektiven Daten zu Gewicht, Muskelmasse und dem Flüssigkeitshaushalt vorlagen, wurde eine Diagnostik auf Sarkopenie durchgeführt. Die Auswertung des SARC-F-Fragebogens ergab einen Wert von 6 Punkten und somit ein positives Screening auf Sarkopenie. Eine Muskelkraftmessung konnte aufgrund der Spastiken in den Händen nicht durchgeführt werden. Bei positivem Befund mittels SARC-F-Fragebogens wird die Durchführung einer Bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA) als weitere Diagnostik zur Bestätigung der Sarkopenie [1] sowie von den ESPEN Guidelines als Diagnostik und Monitoring bei Mangelernährung und bei Patienten mit Ernährung über PEG-Sonden [2, 3] klar empfohlen. Hierbei lässt sich die Körperzusammensetzung bestimmen, insbesondere die Muskelmasse und das Körperwasser bzw. dessen (intra- und extrazelluläre) Verteilung.
Die durchgeführte BIA wurde im Liegen durchgeführt, die Gewichtsmessung erfolgte mit einer Sitzwaage. Das Gewicht lag bei 48,9 kg bei einer Körpergröße von 163 cm, der BMI somit bei 18,3 kg/m². Die errechnete Skelettmuskelmasse lag gesamt bei 8,9 kg, was lediglich 18 % des Körpergewichts ausmachte. Eine Sarkopenie war somit bestätigt. Die tägliche Flüssigkeitszufuhr lag bei 3,5 l – womöglich durch eine übermäßige Flüssigkeitsgabe durch den Pflegedienst und dem nicht berücksichtigten Wasseranteil bei der zugeführten Sondennahrung – bei einer bestehenden Niereninsuffizienz Grad 2 – 3 und einem in der BIA-Messung sichtbar deutlich erhöhten Anteil an extrazellulärem Wasser.
Therapie
Als Ergebnis der Messung wurden folgende Maßnahmen (targeted nutrition & Physiotherapie) in Absprache mit dem Patienten und seinen Angehörigen ergriffen:
Aufgrund der massiven Diarrhoen erfolgte zunächst die Umstellung von Fresubin auf eine normalkalorische Sondenkost (Fa. Hipp) sowie eine Reduktion der Flüssigkeitszufuhr auf ca. 2,5 l pro Tag unter Berücksichtigung des Wasseranteils in der Sondenkost. Da sich die Diarrhoen unter dieser Kost zurückbildeten, stellten wir den Patienten bei sehr guter Verträglichkeit langsam auf hochkalorische Sondenkost derselben Firma um. Parallel wurde dem Patienten ein Eiweißpräparat (INSUMED Bestform) über die PEG verabreicht. Anfangs 20 g pro Tag in aufgeteilten Einzelgaben zur Sondenkost, mit Steigerung bei guter bis sehr guter Verträglichkeit auf 40 g pro Tag. Die zusätzliche Proteingabe war aufgrund der Schwere der Erkrankung, des Untergewichts und der bestehenden Sarkopenie zusätzlich angezeigt, da in solchen Fällen der Gesamtbedarf an Protein von bis zu 2,0 g /kg Körpergewicht / Tag empfohlen wird [4]. Bei diesem Patienten wären das knapp 100 g proTag allein für das bestehende Gewicht. Da jedoch eine Gewichts- bzw. Muskelzunahme angestrebt werden musste, wurde dementsprechend mit einem Zielgewicht deutlich über dem derzeitigen Körpergewicht von 48,9 kg gerechnet, jedoch mit o. g. Steigerung der Zugabe. Das zusätzliche Protein wurde außerdem zur Unterstützung der begonnenen Physiotherapie benötigt. Allerdings musste bei bestehender Niereninsuffizienz eine engmaschige Laborkontrolle durchgeführt werden, obwohl eine Proteingabe bei dieser Erkrankung nicht grundsätzlich ausgeschlossen ist [5]. Einer größeren Bedeutung sollte hierbei einerseits der Aminosäure L-Leucin beikommen, die besonders wichtig für die Aktivierung von mTOR und somit für die Proteinsynthese ist [6, 7]. Andererseits der Aminosäure L-Glutamin, welche eine wesentliche Energiequelle für Immun- und Darmzellen und insofern mitentscheidend für das Immunsystem und die Darmfunktion ist [8, 9]. Da die Muskulatur als großes Stoffwechselorgan gilt [10] und wesentlichen Einfluss auf das Immunsystem hat [11], sie bei diesem Patienten jedoch massiv reduziert war und er außerdem zuvor an einer Verdauungsstörung litt, nehmen die beiden genannten Aminosäuren eine zentrale Funktion ein. Letztlich sind alle anderen Aminosäuren nicht weniger bedeutsam für den Körper, weshalb für eine optimale Muskelversorgung idealerweise auf ein umfangreiches und ausgewogenes Aminosäureprofil geachtet werden sollte, was bestenfalls laborchemisch zuvor überprüft wird.
Nach sechs Wochen wurde zur Kontrolle erneut eine BIA-Messung durchgeführt. Hierbei zeigten sich bereits verbesserte Werte. Der Patient hatte ca. 4 kg Gewicht zugenommen, davon 1,1 kg Muskelmasse und der Gesamtkörperwasseranteil hatte sich reduziert. Der Physiotherapeut konnte bei der wöchentlichen Therapie subjektiv einen Kraftzuwachs sowie eine verbesserte Funktionalität der Muskulatur feststellen. Die Sarkopenie wurde langsam rückläufig. Die Physiotherapie bestand anfänglich aus regelmäßigem Durchbewegen und Detonisieren der Muskulatur, um die Kontrakturen zu verbessern und neuen Kontrakturen vorzubeugen. Zusätzlich wurden Bewegungserfahrungen aus der Vergangenheit des Patienten vor der Erkrankung erarbeitet und mit explosiven Bewegungserfahrungen gepaart und angeleitet. Jede Bewegung wurde schneller ausgeführt. Ziel war es, den Rhythmus einer Beugung in den Armen und Beinen zu verdoppeln. Bei den Armen, die stark kontrahiert waren und denen die Bewegungen schwerfielen, wurden 12 Wiederholungen als Ziel durchgeführt. Sobald die Bewegungen kräftiger und die Gelenke beweglicher wurden, galt es, 50 – 100 Wiederholungen zu bewältigen. Nach sechs Monaten hatte der Patient dieses Ziel erreicht. Zusätzlich wurden Propriozeptionstraining und exzentrische Belastungen durchgeführt, die ebenfalls zu einer Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit des Patienten führten.
Ergebnis
Die Eiweißgabe über die PEG erfolgte über 12 Monate ohne jegliche Komplikationen und wurde vom Patienten sehr gut toleriert. Die hoch- und normalkalorische Kostform konnte nach 10 Monaten abgesetzt werden, da der Patient wieder in der Lage war, selbständig Nahrung und Flüssigkeit zu sich zu nehmen. Nach weiteren 5 Monaten zusätzlicher Eiweißgabe und dreimaliger Physiotherapie pro Woche hat er eine Gewichtszunahme von ca. 14 kg erreicht. Der BMI liegt bei 23,2 kg/m². Die errechnete Muskelmasse konnte im selben Beobachtungs- und Messzeitraum um ca. 4 kg gesteigert werden. Vor allem die Spastiken in den Händen und Beinen haben sich deutlich gebessert. Unter regelmäßigen Laborkontrollen – insb. der Nieren- und Eiweißwerte – zeigen sich bis heute keine Auffälligkeiten, der Sarkopenie und dem Untergewicht konnte somit erfolgreich entgegengetreten werden. Festzuhalten bleibt, dass die zusätzliche Eiweißgabe über eine PEG in dem vorliegenden Fall gut funktionierte, keinerlei Komplikationen darstellte und in Kombination mit hochkalorischer/normalkalorischer Kost zu einer deutlichen Besserung des Untergewichts und der Sarkopenie geführt hat. Die dreimal wöchentlich durchgeführte Physiotherapie trug maßgeblich zum Muskelaufbau und dem Abbau der Spastiken bei. Die Eiweißgabe wird aktuell mit 20 g pro Tag als Erhaltungsdosis fortgeführt, um die Muskelmasse unterstützend weiter aufzubauen bzw. zu erhalten. Eine BIA wird alle vier Wochen in Kombination mit Laborkontrollen insb. der Nierenwerte, des Serumalbumins und des Transthyretins durchgeführt. Alle acht Wochen werden die oben beschriebenen Aminosäuren laborchemisch kontrolliert. Auch hier zeigten sich deutliche Verbesserungen nach Gabe der Protein-Nahrungsergänzung. Nach also nunmehr 17 Monaten intensiver Therapie und Eiweißgabe hat der Patient ungefähr sein Gewicht von ca. 63 kg von vor der Erkrankung wieder erreicht.
Fazit
Auch schwerkranke, bettlägerige, sarkopenische und mit einer PEG-Sonde versorgte Patienten profitieren von einer zusätzlichen Eiweißgabe in Kombination mit einer intensiven Physiotherapie. Die Versorgung mit zusätzlichem, hochwertigem Eiweiß über eine PEG-Sonde stellt grundsätzlich kein Ausschlusskriterium dar, sofern der Patient engmaschig kontrolliert wird.
Literatur
(1) https://link.springer.com/article/10.1007/s00391-021-01968-7#Tab1
(2) https://www.espen.org/files/GLIM_criteria.pdf
(3) https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/ESPEN_practical_guideline_Home_enteral_nutrition.pdf
(5) https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2822055
(6) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022316622080956?via%3Dihub
(7) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26170041/
(9) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4369670/?utm_source=chatgpt.com#S3
(10) https://academic.oup.com/edrv/article/41/4/594/5835999#323027980
(11) https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2020.567881/full#S9
Verweise
- ESPEN Guideline ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition Stephan C. Bischoff a, * , Peter Austin b , Kurt Boeykens c , Michael Chourdakis d , Cristina Cuerda e , Cora Jonkers-Schuitema f , Marek Lichota g , Ibolya Nyulasi h , Stephane M. Schneideri , Zeno Stanga j , Loris Pironi k, l
- Screeningfragebogen für Sarkopenie (SARC-F) Schaupp, A., Martini, S., Schmidmaier, R. et al. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Sarkopenie. Z Gerontol Geriat 54 , 717–724 (2021). https://doi.org/10.1007/s00391-021-01968-7
- Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, et al.: International clinical practice guidelines for sarcopenia (ICFSR): Screening, diagnosis and management. J Nutr Health Aging 2018; 22: 1148–61 CrossRef MEDLINE
- ESPEN Endorsed Recommendation GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition e A consensus report from the global clinical nutrition community* T. Cederholm a, b, *, 1 , G.L. Jensen c, 1 , M.I.T.D. Correia d , M.C. Gonzalez e , R. Fukushima f , T. Higashiguchi g , G. Baptista h , R. Barazzoni i , R. Blaauw j , A. Coats k, l , A. Crivelli m, D.C. Evans n , L. Gramlich o , V. Fuchs-Tarlovsky p , H. Keller q , L. Llido r , A. Malone s, t , K.M. Mogensen u , J.E. Morley v , M. Muscaritoli w, I. Nyulasi x , M. Pirlich y , V. Pisprasert z , M.A.E. de van der Schueren aa, ab, S. Siltharm ac, P. Singer ad, ae, K. Tappenden af, N. Velasco ag, D. Waitzberg ah, P. Yamwong ai, J. Yu aj, A. Van Gossum ak, 2 , C. Compher al, 2 , GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group3
- 4a. Carballo-Casla A , Avesani CM , Beridze G, et al. Proteinzufuhr und Mortalität bei älteren Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung. JAMA Netw Open. 2024;7(8):e2426577.doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.26577
- Evidenzbasierte Empfehlungen für eine optimale Proteinzufuhr bei älteren Menschen: Ein Positionspapier der PROT-AGE-Studiengruppe Jürgen Bauer MD, Gianni Biolo MD, PhD b Tommy Cederholm MD, PhD c Matteo Cesari MD, PhD d Alfonso J. Cruz-Jentoft MD e John E. Morley MB, BCh f Stuart Phillips PhD g Cornel Sieber MD, PhD h Peter Stehle MD, PhD i Daniel Teta MD, PhD j Renuka Visvanathan MBBS, PhD k Elena Volpi MD, PhD l Yves Boirie MD, PhD m
Autoren
- Studium der Medizin, Sportwissenschaften und Wirtschaftswissenschaften, Sportmediziner
- Leiter Institut für Training, Prävention, Gesundheit & Ernährungstherapie, Timmendorfer Strand, Wuppertal & Mallorca, Porto Colom
(Stand 2026)
