Chronische Insertionstendinopathien

Chronische Insertionstendinopathien (CIT) sind in der klinischen Praxis häufig. Ursächlich sind nicht nur sportlichen Betätigungen, sondern auch Aktivitäten des täglichen Lebens. Therapeutisch führt ein abgestimmtes Konzept aus topischen Anwendungen, Physiotherapie (PT) und spezifischem Training zu guten Ergebnissen. 

Stoßwellentherapie sowie verschiedene Injektionstechniken (PRP, Prolo, Botox) stellen weitere sinnvolle Maßnahmen dar. Kortikoidinjektionen (KSI) sind weitgehend zu vermeiden. Für das Beispiel der CIT des lateralen Ellenbogens gilt:  die Rezidivrate innerhalb von zwei Jahren beträgt 8,5 % und bleibt konstant im weiteren Verlauf. Die Literatur berichtet über eine Verdreifachung der chirurgischen Interventionsrate in einem Zeitraum von zwei Jahren (2000 – 2002) von 1,1 % auf 3,2 % in einem Zehnjahres-Intervall (2009), p<.00001. Hiernach erhielt 1/10 Patienten mit sechs Monate dauernden Ellenbogenschmerzen einen offenen chirurgischen Eingriff [1]. Die offene chirurgische Lösung steht am Ende der therapeutischen Strategie. Mit guten Erfahrungen wurden neue mikroinvasive Verfahren zur Behandlung der CIT eingeführt. Die Perkutane Ultraschall Tenotomie (PUT) stellt ein sicheres und wirksames Verfahren dar (Abb. 1). Über kurze Distanz wird der Indikation entsprechend die Interventionssonde mit ihrer Spitze ­ultraschall-gestützt an den Zielort platziert. Indikationsbezogen stehen verschiedene Sonden zur Verfügung:

(TENEX-Sondenspitze mit Ultraschall, Irrigation / Saugung und Pendelmesser)

Im Folgenden wird das Verfahren der PUT (Tenex-System)  beschrieben und das klinische Bild am Patientenbeispiel ­erläutert.

Fallbeispiel

Ein 32-jähriger Patient, Hammerwerfer im höheren Leistungsniveau, leidet seit zwei Jahren an einer therapieresistenten CIT des lateralen Extensorenkomplexes am rechten Ellenbogen. Alle o.g. therapeutischen Verfahren kamen mit nur vorübergehender Linderung zum Einsatz. Es wurde die Indikation zur PUT gestellt. MRT und Ultraschall ergaben typische Befunde (lokale Signalanhebung der MRT T2 Sequenz im Extensorenkomplex des rechten Ellenbogens; sonografisch korrespondierende hy­po­echoische Formation am Extensorenansatz) (Abb. 2 a + b). Ein positiver Dopplerbefund bestätigte eine Region auffälliger Hypervaskularisation. Unter sterilen Bedingungen Lokalanästhesie, Stichinzision und Ultraschall geführtes Einbringen der TX2 Sonde in die hypo­echoische Region. Mittels synchronisierter Ultraschall-/Pendelmesseraktivierung und Saugspülung erfolgt die Fragmentation und Entfernung des Insertionsdetritus unter US-Kontrolle (Abb. 3). Zurückziehen der Sonde. Druckwundverband. Interventionszeit zehn Minuten. 

Abb. 3 PUT am Ellenbogen lateral. Re Bild: Sondenposition „in plane“ auf die Insertion des lateralen Extensorenkomplexes (LECx) gerichtet. Li Bild: Simultanes US-Bild der PUT mit der TENEX-SondeDer Patient unterzieht sich einer zwei- bis drei-wöchigen Ruhephase mit leichten Eigenübungen. Nach einem Monat nur dezente Restbeschwerden. Trainingsbeginn nach sechs Wochen mit zunehmend exzentrischen Kraftübungen. Wettkampffähigkeit nach drei bis sechs Monaten. Es wurden keine Nebenwirkungen oder Komplikationen verzeichnet. Der VAS-Score sank von durchschnittlich 4 –  6 auf konstant 2. Die Kontrolle nach einem Jahr zeigte sonografisch eine weitgehende Reorganisation der Gewebestruktur der Insertion des lateralen Extensorenkomplexes ohne pathologisch erhöhten Dopplersignalen (Aufhebung der pathologischen Hypervaskularisation). Der Patient war funktionell und entsprechend der VAS-Skala beschwerdefrei.

Diskussion

Die Behandlung chronischer Insertions­tendinosen stellt eine besondere Herausforderung dar. So liegen bei dieser Krankheitsentität Granulationsgewebe und Nekrosen im Bereich des Knochen-­Sehnen-Ligament-Überganges vor, welche die lokal schmerzhafte Situation des Patienten durch hohe Nozizeptorendichte und Hyperperfusion des umgebenden Gewebes gut erklärt. Anders als bei akuten Entzündungen dieser Lokalisationen sind vor Ort keine erhöhten Entzündungsparameter nachweisbar, weswegen die lokale antiinflammatorische Therapie (z. B. KSI) bei chronischen Tendinosen nur kurzfristige Linderung bringt und bei Langzeitanwendungen die Nachteile überwiegen. Folgerichtig entstand die Idee des sogenannten „Needlings“, um aus eine chronischen -nicht heilenden Situation (hier der Tendinose), eine akute Situ­ation zu kreieren, bei der durch Blutung und Einfluss von Wachstumsfaktoren ein Anfrischungseffekt mit echtem Heilungspotenzial entsteht [4 – 6]. Es folgten verschiedene therapeutische Verfahren mit dieser Zielvorstellung.

Stoßwellentherapie, Radiofrequenzablationen, PRP -Injektionen sowie Prolotherapie, um nur einige zu nennen. Bei allen Verfahren zeigte sich die Überlegenheit der Methodik durch Verwendung von Ultraschall-gestützter Interventionstechnik mit verbesserten Ergebnissen. Die McShane-Studie [7] bestätigte noch einmal den geringen Nutzen von KSI in kombinierter Anwendung mit der transkutanen Mikrotenotomie. Dieser Umstand stellt umso mehr den deutlichen Unterschied zur akuten Tendinitis, also mit inflammatorischer Komponente im Gegensatz zur chronischen Tendinose mit lokaler mukoider Degeneration und nekro­tischen postentzündlichen Komponenten heraus. Interessant wäre in diesem Zusammenhang die kombinierte Verwendung von PRP mit der PUT. Eine sinnvolle, wenngleich kostenintensive Alternative, die durch PUT, jedoch nicht allein durch PRP bei chronischen Tendinosen erreicht wird. In einer Übersicht von Vajapey et al. (2021) wird Sicherheit, Wirksamkeit und Indi­­­ka­tionspektum (Plantarfasziitis, Fersensporn, Haglundferse, Sportlerknie, Trochantertendinose und verschiedene Insertionstendinosen des Ellenbogens) der PUT erörtert [2]. 

Fazit

Die Perkutane Ultraschall Tenotomie (PUT) bietet eine neuartige mikroinvasive Option in der Therapie chronischer Insertionstendinopathien. Das Verfahren ist sicher und wirksam; es schließt eine therapeutische Lücke zwischen konventioneller konservativer Therapie und offener Chirurgie. 

LITERATUR:

1. Sanders Jr, Thomas L., et al. „The epidemiology and health care burden of tennis elbow: a population-based study.“ The American journal of sports medicine5 (2015): 1066-1071.
2. Vajapey, Sravya, et al. „Utility of percutaneous ultrasonic tenotomy for tendinopathies: a systematic review.“ Sports health3 (2021): 258-264.
3. Koh JSB, et al. Fasciotomy and surgical tenotomy for recalcitrant lateral elbow tendinopathy: early clinical experience with a novel device for minimally invasive percutaneous microresection. American Journal of Sports Medicine 2013;41(3):636-644
4. Stover D, Fick B, Chimenti RL, Hall MM. Ultrasound-guided tenotomy improves physical function and decreases pain for tendinopathies of the elbow: a retrospective review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2019;28(12):2386-2393.
5. Housner, Jeffrey A., Jon A. Jacobson, and Roberta Misko. „Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for the treatment of chronic tendinosis.“ Journal of Ultrasound in Medicine9 (2009): 1187-1192.
6. McShane, John M., Levon N. Nazarian, and Marc I. Harwood. „Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow.“ Journal of ultrasound in medicine10 (2006): 1281-1289.
7. McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? J Ultrasound Med 2008; 27:1137–114

Autoren

Dr. med. Kay Uthoff

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Allgemeinchirurgie und leitet die Orthopädische Praxis Hannover/Kleefeld. Er ist seit Jahren als Referent im Rahmen der Sportmedizin tätig und widmet sich mit Schwerpunkt in der Betreuung von Freizeit und Leistungstänzern einem besonders interessanten Gebiet der Sportmedizin.