Kreuzbandruptur im Leistungssport

Ist es möglich, bei einem Leistungssportler mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes auf eine OP zu verzichten? Auch wenn die bisherige Lehrmeinung und der Druck von außen uns oft ein operatives Vorgehen empfehlen lassen, ist die wissenschaftliche Literatur alles andere als eindeutig. Nüchtern betrachtet gibt es keine klare Evidenz dafür, dass ein Sportler von einer Rekonstruktion des Kreuzbandes gegenüber der konservativen Behandlung profitiert.

Meta-Analysen der aktuellen Literatur sprechen keine klare Empfehlung für eine OP aus, sofern keine größeren Begleitverletzungen vorliegen [1]. Ein kürzlich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichtes systematisches Review [2] kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass auf Basis der randomisierten, kontrollierten Studien keine klare Empfehlung ausgesprochen werden kann. In Beobachtungsstudien zeigte sich eine Tendenz zu einer besseren Kniefunktion nach OP, sofern eine optimale postoperative Stabilität erreicht werden konnte. Auch ein Unterschied bei den Arthroseraten zwischen den Therapieformen konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden [3]. Es besteht jedoch das Risiko, dass bei konservativer Behandlung häufiger Meniskus- oder Knorpelschäden im Verlauf auftreten [3, 4]. Aus der Übersicht unserer Fälle erhalten Patienten zudem bei konservativer Behandlung deutlich weniger Physiotherapie als nach einer Operation. Dabei ist eine qualitativ hochwertige Rehabilitation für den Therapieerfolg entscheidend [5] und es ist wichtig, Patienten und Sportler individuell zu beraten und auch über konservative Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären. Um den Sportarzt bei diesen Herausforderungen zu unterstützen, haben wir unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage das im Folgenden präsentierte Entscheidungsschema entwickelt. 

Wer eignet sich für eine konservative Therapie?

Eine der größten Herausforderungen in der klinischen Praxis ist die Entscheidung, welcher Patient von einer Operation profitiert und wer nicht. Dabei ist eine Beratung unter Berücksichtigung der individuellen Faktoren von großer Bedeutung. Die Leitlinie erwägt eine initial konservative Therapie bei isolierter Kreuzbandverletzung, sieht jedoch bei symptomatisch instabilen Patienten eine Rekonstruktion vor [4, 2]. Einflussfaktoren, die für eine konservative Therapie sprechen, sind eine geringe subjektive und objektive Instabilität, geringe Ansprüche an das Sport- und Aktivitätsniveau und bereits vorhandene degenerative Veränderungen des Gelenks. Für eine „sichere Rückkehr zur Aktivität unter Minderung des Risikos von Folgeschäden“ [4] ist insbesondere bei jungen Aktiven eine Rekonstruktion notwendig [4].

Auch Profisportler konservativ behandeln?

Mittlerweile gibt es aber auch im Profisport einzelne Beispiele für eine erfolgreiche konservative Therapie. Carlo Janka, Schweizer Skirennfahrer, entschied sich nach seiner Kreuzbandruptur gegen eine Operation. Er schaffte es nur vier Monate später zu den olympischen Spielen und konnte hier in der olympischen Kombination Platz 15 belegen. Bei ihm lag eine isolierte Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor [6]. Ein ähnliches Beispiel ist Joana Hählen. Nach einer Re-Ruptur des vorderen Kreuzbandes im April 2018 [7] belegte sie bei der 45. Alpinen Skiweltmeisterschaft Anfang Februar 2019 in Åre (Schweden) den 16. Platz in der Abfahrt [8]. Bei der Weltcup-Abfahrt der Frauen in Crans-Montana belegte sie am Ende sogar Platz 4 [9]. Darüber hinaus gibt es den Fallbericht eines Premier League-Spielers, der unter konservativer Therapie nach weniger als acht Wochen wieder ins Training zurückkehren konnte [10].

Faktoren für die Indikationsstellung

All das führt zu einem Zwiespalt für den Sportarzt. Ist wie bisher üblich die Operation zu empfehlen oder ist der Sportler mit einer konservativen Therapie besser beraten? Um diese Entscheidung treffen zu können, müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden.

Alter, Aktivitätsniveau und Sportart

Bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten geht die Empfehlung tendenziell zur Rekonstruktion. Eine klare Altersgrenze lässt sich jedoch nicht ausmachen, da auch Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter noch hohe Ansprüche an ihr Aktivitätsniveau haben. Ist weiterhin ein hohes Aktivitätsniveau gewünscht, sollten die Anforderungen der gewünschten Sportart an das Kniegelenk Berücksichtigung finden. Man unterscheidet hier zwischen High Risk Pivoting (Fußball, Handball, Basketball, Rückschlagsportarten wie Squash und Tennis und Ski alpin), Low Risk Pivoting (z. B. Joggen, Skilanglauf oder Volleyball) und No Pivoting-Sportarten wie Schwimmen und Rad fahren [3].

Eine besondere Gruppe hinsichtlich des Alters sind Patienten im Wachstumsalter. Hier kann bei Partialrupturen (< 50 %) und negativem Pivot-Shift-Test konservativ behandelt werden (Trivedi, 2017). Eine weitere Besonderheit sind hier knöcherne Ausrisse aus der Eminentia intercondylaris, die bei Dislokation operativ refixiert werden sollten.

Bildgebung und Begleitverletzungen

Für die Diagnosestellung und die Beurteilung von Begleitverletzungen ist das MRT Bildgebung der Wahl. Bei etwa drei Viertel der Kreuzbandrupturen treten Begleitverletzungen auf, in 50 % der Fälle liegen Verletzungen der Menisken vor [3]. Letzteres führt bereits bei isoliertem Auftreten zu einer zunehmenden Instabilität [3]. Zudem konnten erhöhte Arthroseraten bei initialem Knorpelschaden oder Meniskektomie festgestellt werden [11]. Daher ist eine Operation bei Meniskusverletzungen, multiligamentären Verletzungen und Knorpelläsionen indiziert [3].

Testverfahren

Coper sind Patienten, die das gerissene Kreuzband gut muskulär kompensieren können. Für eine schnelle Rückkehr in den Sport ist die frühzeitige Unterscheidung zwischen Copern und Non-Copern äußerst bedeutend. Unter letzeren ist der Anteil derer, die schlussendlich operiert werden, relativ hoch. Prädiktiv sind hier ein positiver Pivot-Shift-Test, schlechtere Knie-Scores, ein schlechterer Limb Symmetry Index (LSI) beim Single Leg Hop und mehrmals auftretende Instabilitätsgefühle [3]. Coper haben in der Regel auch einen besseren Quadrizeps-­Index [11]. In einer Analyse der Delaware-Oslo ACL Cohort Study fanden Grindem et al. (2018), dass Frauen und ältere Patienten bessere Chancen haben, auch langfristig ohne OP gute Ergebnisse zu erzielen [12]. Insbesondere eine bereits kurz nach der Verletzung gute Kniefunktion (IKDC bzw. KOS-ADLS) war ein Prädiktor für eine erfolgreiche konservative Therapie [12].

Die funktionelle Testung ist bei Frauen besonders interessant – nicht nur weil diese ein dreifach erhöhtes Risiko für eine VKB-Ruptur haben [13]. Neben einem kleineren interkondylären Notch im Röntgen konnte nämlich festgestellt werden, dass Frauen häufig mit weniger Flexion und mehr Valgus landen, was einen Risikofaktor für Rupturen darstellt [14]. Dies kann auch in der Rehabilitation gezielt angegangen werden.

Entscheidungsalgorithmus

Nach eine 6–8-wöchigen physiotherapeutischen Behandlung entscheiden wir über die weitere Therapie. Nach dieser ersten Phase ist die Beurteilung der Kniegelenksfunktion deutlich besser möglich als in der Akutphase. Zudem zeichnen sich häufig schon erste Erfolge ab. Im Profisport ist ein solcher Zeitraum jedoch meist schwierig umzusetzen und stellt eine Herausforderung für den Mannschaftsarzt dar. Trotzdem sollte eine ausführliche Aufklärung über deren Nutzen erfolgen, denn vor dem Hintergrund einer 8 –12 Monate andauernden Rekonvaleszenzphase nach OP erscheinen 6–8 Woche nicht mehr so gewaltig. Bei den meisten Profisportlern fehlt jedoch die Zeit.

Fazit

Während die Entscheidung über die Wahl der Therapie bei Begleitverletzungen oft klar ist, ist bei isolierten Rupturen des vorderen Kreuzbandes in vielen Fällen eine konservative Therapie möglich. Es wird immer wichtiger, auch in Zukunft als behandelnder Mannschaftsarzt oder Sportmediziner das bestehende Dogma, dass jeder Sportler operiert werden muss, zu hinterfragen und individuell zu entscheiden. Dies erfordert aber auch eine durchstrukturierte, konservative Rehabilitation, die einer postoperativen Rehabilitation bezüglich Intensität und Umfang gleichwertig sein muss. Nur dann ist der Vergleich der Ergebnisse seriös und kann als Grundlage für die Wahl der einen oder anderen Therapieform herangezogen werden. In unserer Verantwortung gegenüber dem Sportler ist es zwingend notwendig, dass über beide Verfahrensweisen ausführlich aufgeklärt wird. Wenn eine adäquate konservative Rehabilitationsstrategie umsetzbar ist, dann ist dieses Vorgehen durchaus zu präferieren.

Literatur kann unter info@thsportgroup.de angefragt werden.