Ist es möglich, bei einem Leistungssportler mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes auf eine OP zu verzichten? Auch wenn die bisherige Lehrmeinung und der Druck von außen uns oft ein operatives Vorgehen empfehlen lassen, ist die wissenschaftliche Literatur alles andere als eindeutig. Nüchtern betrachtet gibt es keine klare Evidenz dafür, dass ein Sportler von einer Rekonstruktion des Kreuzbandes gegenüber der konservativen Behandlung profitiert.
Meta-Analysen der aktuellen Literatur sprechen keine klare Empfehlung für eine OP aus, sofern keine größeren Begleitverletzungen vorliegen [1]. Ein kürzlich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichtes systematisches Review [2] kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass auf Basis der randomisierten, kontrollierten Studien keine klare Empfehlung ausgesprochen werden kann. In Beobachtungsstudien zeigte sich eine Tendenz zu einer besseren Kniefunktion nach OP, sofern eine optimale postoperative Stabilität erreicht werden konnte. Auch ein Unterschied bei den Arthroseraten zwischen den Therapieformen konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden [3]. Es besteht jedoch das Risiko, dass bei konservativer Behandlung häufiger Meniskus- oder Knorpelschäden im Verlauf auftreten [3, 4]. Aus der Übersicht unserer Fälle erhalten Patienten zudem bei konservativer Behandlung deutlich weniger Physiotherapie als nach einer Operation. Dabei ist eine qualitativ hochwertige Rehabilitation für den Therapieerfolg entscheidend [5] und es ist wichtig, Patienten und Sportler individuell zu beraten und auch über konservative Behandlungsmöglichkeiten aufzuklären. Um den Sportarzt bei diesen Herausforderungen zu unterstützen, haben wir unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage das im Folgenden präsentierte Entscheidungsschema entwickelt.
Wer eignet sich für eine konservative Therapie?
Eine der größten Herausforderungen in der klinischen Praxis ist die Entscheidung, welcher Patient von einer Operation profitiert und wer nicht. Dabei ist eine Beratung unter Berücksichtigung der individuellen Faktoren von großer Bedeutung. Die Leitlinie erwägt eine initial konservative Therapie bei isolierter Kreuzbandverletzung, sieht jedoch bei symptomatisch instabilen Patienten eine Rekonstruktion vor [4, 2]. Einflussfaktoren, die für eine konservative Therapie sprechen, sind eine geringe subjektive und objektive Instabilität, geringe Ansprüche an das Sport- und Aktivitätsniveau und bereits vorhandene degenerative Veränderungen des Gelenks. Für eine „sichere Rückkehr zur Aktivität unter Minderung des Risikos von Folgeschäden“ [4] ist insbesondere bei jungen Aktiven eine Rekonstruktion notwendig [4].
Auch Profisportler konservativ behandeln?
Mittlerweile gibt es aber auch im Profisport einzelne Beispiele für eine erfolgreiche konservative Therapie. Carlo Janka, Schweizer Skirennfahrer, entschied sich nach seiner Kreuzbandruptur gegen eine Operation. Er schaffte es nur vier Monate später zu den olympischen Spielen und konnte hier in der olympischen Kombination Platz 15 belegen. Bei ihm lag eine isolierte Ruptur des vorderen Kreuzbandes vor [6]. Ein ähnliches Beispiel ist Joana Hählen. Nach einer Re-Ruptur des vorderen Kreuzbandes im April 2018 [7] belegte sie bei der 45. Alpinen Skiweltmeisterschaft Anfang Februar 2019 in Åre (Schweden) den 16. Platz in der Abfahrt [8]. Bei der Weltcup-Abfahrt der Frauen in Crans-Montana belegte sie am Ende sogar Platz 4 [9]. Darüber hinaus gibt es den Fallbericht eines Premier League-Spielers, der unter konservativer Therapie nach weniger als acht Wochen wieder ins Training zurückkehren konnte [10].
Faktoren für die Indikationsstellung
All das führt zu einem Zwiespalt für den Sportarzt. Ist wie bisher üblich die Operation zu empfehlen oder ist der Sportler mit einer konservativen Therapie besser beraten? Um diese Entscheidung treffen zu können, müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden.
Alter, Aktivitätsniveau und Sportart
Bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten geht die Empfehlung tendenziell zur Rekonstruktion. Eine klare Altersgrenze lässt sich jedoch nicht ausmachen, da auch Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter noch hohe Ansprüche an ihr Aktivitätsniveau haben. Ist weiterhin ein hohes Aktivitätsniveau gewünscht, sollten die Anforderungen der gewünschten Sportart an das Kniegelenk Berücksichtigung finden. Man unterscheidet hier zwischen High Risk Pivoting (Fußball, Handball, Basketball, Rückschlagsportarten wie Squash und Tennis und Ski alpin), Low Risk Pivoting (z. B. Joggen, Skilanglauf oder Volleyball) und No Pivoting-Sportarten wie Schwimmen und Rad fahren [3].
Eine besondere Gruppe hinsichtlich des Alters sind Patienten im Wachstumsalter. Hier kann bei Partialrupturen (< 50 %) und negativem Pivot-Shift-Test konservativ behandelt werden (Trivedi, 2017). Eine weitere Besonderheit sind hier knöcherne Ausrisse aus der Eminentia intercondylaris, die bei Dislokation operativ refixiert werden sollten.
Bildgebung und Begleitverletzungen
Für die Diagnosestellung und die Beurteilung von Begleitverletzungen ist das MRT Bildgebung der Wahl. Bei etwa drei Viertel der Kreuzbandrupturen treten Begleitverletzungen auf, in 50 % der Fälle liegen Verletzungen der Menisken vor [3]. Letzteres führt bereits bei isoliertem Auftreten zu einer zunehmenden Instabilität [3]. Zudem konnten erhöhte Arthroseraten bei initialem Knorpelschaden oder Meniskektomie festgestellt werden [11]. Daher ist eine Operation bei Meniskusverletzungen, multiligamentären Verletzungen und Knorpelläsionen indiziert [3].
Testverfahren
Coper sind Patienten, die das gerissene Kreuzband gut muskulär kompensieren können. Für eine schnelle Rückkehr in den Sport ist die frühzeitige Unterscheidung zwischen Copern und Non-Copern äußerst bedeutend. Unter letzeren ist der Anteil derer, die schlussendlich operiert werden, relativ hoch. Prädiktiv sind hier ein positiver Pivot-Shift-Test, schlechtere Knie-Scores, ein schlechterer Limb Symmetry Index (LSI) beim Single Leg Hop und mehrmals auftretende Instabilitätsgefühle [3]. Coper haben in der Regel auch einen besseren Quadrizeps-Index [11]. In einer Analyse der Delaware-Oslo ACL Cohort Study fanden Grindem et al. (2018), dass Frauen und ältere Patienten bessere Chancen haben, auch langfristig ohne OP gute Ergebnisse zu erzielen [12]. Insbesondere eine bereits kurz nach der Verletzung gute Kniefunktion (IKDC bzw. KOS-ADLS) war ein Prädiktor für eine erfolgreiche konservative Therapie [12].
Die funktionelle Testung ist bei Frauen besonders interessant – nicht nur weil diese ein dreifach erhöhtes Risiko für eine VKB-Ruptur haben [13]. Neben einem kleineren interkondylären Notch im Röntgen konnte nämlich festgestellt werden, dass Frauen häufig mit weniger Flexion und mehr Valgus landen, was einen Risikofaktor für Rupturen darstellt [14]. Dies kann auch in der Rehabilitation gezielt angegangen werden.
Entscheidungsalgorithmus
Nach eine 6–8-wöchigen physiotherapeutischen Behandlung entscheiden wir über die weitere Therapie. Nach dieser ersten Phase ist die Beurteilung der Kniegelenksfunktion deutlich besser möglich als in der Akutphase. Zudem zeichnen sich häufig schon erste Erfolge ab. Im Profisport ist ein solcher Zeitraum jedoch meist schwierig umzusetzen und stellt eine Herausforderung für den Mannschaftsarzt dar. Trotzdem sollte eine ausführliche Aufklärung über deren Nutzen erfolgen, denn vor dem Hintergrund einer 8 –12 Monate andauernden Rekonvaleszenzphase nach OP erscheinen 6–8 Woche nicht mehr so gewaltig. Bei den meisten Profisportlern fehlt jedoch die Zeit.
Fazit
Während die Entscheidung über die Wahl der Therapie bei Begleitverletzungen oft klar ist, ist bei isolierten Rupturen des vorderen Kreuzbandes in vielen Fällen eine konservative Therapie möglich. Es wird immer wichtiger, auch in Zukunft als behandelnder Mannschaftsarzt oder Sportmediziner das bestehende Dogma, dass jeder Sportler operiert werden muss, zu hinterfragen und individuell zu entscheiden. Dies erfordert aber auch eine durchstrukturierte, konservative Rehabilitation, die einer postoperativen Rehabilitation bezüglich Intensität und Umfang gleichwertig sein muss. Nur dann ist der Vergleich der Ergebnisse seriös und kann als Grundlage für die Wahl der einen oder anderen Therapieform herangezogen werden. In unserer Verantwortung gegenüber dem Sportler ist es zwingend notwendig, dass über beide Verfahrensweisen ausführlich aufgeklärt wird. Wenn eine adäquate konservative Rehabilitationsstrategie umsetzbar ist, dann ist dieses Vorgehen durchaus zu präferieren.
Literatur
[1] AWMF (2018). S1-Leitlinie: Vordere Kreuzbandruptur. Abgerufen von
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-005l_S1_Vordere_Kreuzbandruptur_2019-02.pdf
[2] Bauer, G., Buchner, M., Schmitt, H., Engelhardt, M., Krüger-Franke, M., Benedetto, K.-P. &
Miltner, O. (2010). OP-Indikation. GOTS-Expertenmeeting: Vorderes Kreuzband, 53–58.
[3] Bärtsch, P. (2018, 25. Septemeber). Wenn der Kopf dem Knie nicht mehr traut. Abgerufen von
https://www.nzz.ch/sport/carlo-janka-wenn-der-kopf-dem-knie-nicht-mehr-traut-ld.1422864
[4] Culvenor, A. G., & Barton, C. J. (2018). ACL injuries: the secret probably lies in optimising
rehabilitation. Br J Sports Med, 52(22), 1416-1418.
[5] Ericsson, Y. B., Roos, E. M., & Frobell, R. B. (2013). Lower extremity performance following ACL
rehabilitation in the KANON-trial: impact of reconstruction and predictive value at 2 and 5 years. Br J
Sports Med, 47(15), 980-985.
[6] Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (2013). Ruptur des vorderen Kreuzbandes: operative
oder konservative Behandlung? Bericht vom 30. Juni 2009,
https://www.swissmedicalboard.ch/fileadmin/public/news/2011_und_aelter/bericht__smb_kreuzba
ndriss_lang_2009.pdf
[7] Grindem, H., Wellsandt, E., Failla, M., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2018). Anterior
Cruciate Ligament Injury—Who Succeeds Without Reconstructive Surgery? The Delaware-Oslo ACL
Cohort Study. Orthopaedic journal of sports medicine, 6(5), 2325967118774255.
[8] Krause, M., Freudenthaler, F., Frosch K. H., Achtnich, A., Petersen, W., Akoto, R. (2018). Operative
versus conservative treatment of anterior cruciate ligament rupture—a systematic review of
functional improvement in adults. Dtsch Arztebl Int, 115(51-52), 855–62.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0855
[9] Kreuzband so gut wie noch nie (2018, 11. Dezember). Abgerufen von
https://www.blick.ch/sport/ski/damen/ski-wunder-nach-zig-stuerzen-haehlen-faehrt-ohnekreuzband-so-gut-wie-noch-nie-id15064635.html
[10] Leumann, A., Weisskopf, L., Wildisen, P., Hirschmann, M., Küttel, J., Vavken, P., … & Romero, J.
(2013). Behandlung der vorderen Kreuzbandruptur im Sport: State of the Art in der
Indikationsstellung. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie, 61(2), 7-10.
[11] Monk, A. P., Hopewell, S., Harris, K., Davies, L. J., Beard, D., & Price, A. (2014). Surgical versus
conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database Syst
Rev, 6.
[12] Sda (2019, 26. Februar). Doch kein Podestplatz für Joana Hählen. Abgerufen von
https://telebasel.ch/2019/02/26/doch-kein-podestplatz-fuer-joana-haehlen/
[13] Thommen, I. (2019, 26. Januar). Hählen wird 16. im Super-G. Abgerufen von
https://www.jungfrauzeitung.ch/artikel/171168/
[14] Weiler, R., Monte-Colombo, M., Mitchell, A., & Haddad, F. (2015). Non-operative management
of a complete anterior cruciate ligament injury in an English Premier League football player with
return to play in less than 8 weeks: applying common sense in the absence of evidence. BMJ case
reports, 2015, bcr2014208012
Autoren
ist Ärztlicher Direktor und Mitinhaber des LANS Medicums Hamburg (Zentrum für Sport- und Regenerationsmedizin Hamburg). Er ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin. Mannschaftsärztliche Betreuung des HSV Hamburg-Handballbundesligateams, ehemaliger Mannschaftsarzt HSV-Fußball Bundesliga. Im LANS Medicum Hamburg erfolgt u.a. die Betreuung von den Hamburg Towers Basketball 1. BBL, Regionalligafußball (Eintracht Norderstedt, Teutonia 05), Ballett-Tänzern (Ensemble John Neumeier) sowie dem 'BORA-Hans Grohe'-Tour de France Rennradteam.
ist Sportwissenschaftler und Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Städtischen Klinikum Lüneburg. Am LANS Medicum betreut er die Leistensprechstunde.
