Arthrose der Facettengelenke

Anwendungsbeobachtung zum Vergleich der Wirkung von autologem konditioniertem Serum (ACS) gegen Cortison (Triam) an Facettengelenken der Lendenwirbelsäule. Ausgangssituation: Chronische Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Gesundheitsstörungen der Industrieländer und verursachen hohe Kosten für Wirtschaft und Versicherungssysteme. Der durch die Facettengelenke bedingte Schmerz stellt in ca. 15 – 20 % die Ursache der Rückenschmerzen dar. 

Unter dem Begriff „Facettensyndrom“ bzw. „Facettengelenksarthrose“ versteht man einen chronischen Schmerzzustand aufgrund einer Reizung der in der Facettengelenkkapsel liegenden Schmerzrezeptoren, hervorgerufen durch chronische Überlastungen bzw. Gelenkinkongruenzen als Folge von degenerativen Bandschei­benschäden oder verschleißbedingten Veränderungen (Arthrosen). Am häufigsten ist erfahrungsgemäß die Lendenwirbelsäule betroffen. Die Patienten klagen meist über bereits lange bestehende, hartnäckige, häufig schwer zu behandelnde Schmerzen mit Morgensteifigkeit und einem Anlaufschmerz. Klinisch-diag­nostisch ist das Facettensyndrom schwer abgrenzbar. Typisch sind jedoch ein schmerzhafter Muskelhartspann und ein lokaler Druck- und Klopfschmerz über den Dornfortsätzen sowie ein bewegungsabhängiger Schmerz im Bereich der paravertebralen Muskulatur.

Diagnostik & Therapie

Bei den bildgebenden Verfahren spielen neben dem konventionellen Röntgen der Wirbelsäule in zwei Ebenen insbesondere CT und MRT eine wesentliche Rolle. Neue diagnostische Verfahren sind dopplersonographische Untersuchungen (Powerdoppler) des relativ gut einschallbaren Gelenkes zur Darstellung der Neovaskularisation als Zeichen einer Aktivierung der Entzündungsreaktion. Im Frühstadium der Facettengelenksarthrose ist zunächst eine konservative Behandlung angezeigt, wofür sich verschiedene physikalische Maßnahmen bis hin zur Extension am Schlingentisch anbieten, gegebenenfalls unterstützt durch orale Analgetika- oder Antiphlogistikagabe. Die weiteren therapeutischen Optionen bestehen in Facettengelenksinfiltrationen mit Lokalanästhetika und/oder Kortikoiden sowie der perkutanen Thermo- und Kryodenervation. Die Anzahl der intra-artikulären Kortikoidinjektionen sollte auf 4 pro Jahr beschränkt werden, da Steroide neben ihrer antiphlogistischen Wirkung auch einen negativen Einfluss auf den Proteoglykanstoffwechsel haben. Neuere Ansätze zeigen auch eine Wirkungsweise von sogenannten Orthobiologika (Eigenbluttherapien) im Bereich der Facettengelenke. Hierzu zählt auch ACS – autologes konditioniertes Serum. Bei der Herstellung des ACS wird die endogene Produktion entzündungshemmender Zytokine stimuliert und das Serum zudem mit Wachstumsfaktoren angereichert. Dieses „konditionierte“ Serum aus dem Blut des Patienten wird in die betroffenen Gelenke injiziert und übt dort einen entsprechend positiven Effekt aus. Die körpereigenen Schutzproteine wirken entzündungshemmend, schmerzlindernd und knorpelschützend.

Ziel der Anwendungsbeobachtung

Studien-Hypothese: Die intraartikuläre Behandlung mit ACS an den Facetten bewirkt eine vergleichbare Beschwerdelinderung an degenerativ-entzündlich veränderten Facetten im Vergleich zu Naropin/Triam, der Entzündungsgrad im Powerdoppler ist vergleichbar reduziert, die Gelenkfunktion in der Aktivitätsmessung ist vergleichbar verbessert.

Methodik und Randomisierung

• Monozentrisch, offen und prospektiv; Durchführung der Injektionen von einem erfahrenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie bei ambulanten Patienten 
• Einschlusskriterien: 50 Patienten mit typischer Schmerzsymptomatik der LWS und in der
  Bildgebung nachgewiesenen Facettengelenkarthrose (Rö, CT, MRT). Eine Schmerzdauer von mehr als
  6 Monaten wurde vorausgesetzt.
• Ausschlusskriterien: Internistische Vorerkrankungen, Infektionskrankheiten, begleitende höhergradige Pathologien der Bandscheibe (Prolaps), klinische Radikulopathie, radiologischer Nachweis einer Listhesis oder Skoliose, vorangegangene LWS Fraktur oder vorangegangene Wirbelsäulenoperation.
• Die Patienten wurden über alle bestehenden Therapiemöglichkeiten informiert (mögliche Alternativen und das Verhalten nach der Maßnahme wurden ausführlich erläutert) und gaben ihr schriftliches Einverständnis
  zur Behandlung. 
• Die beidseitigen intraartikulären Injektionen der Facettengelenke erfolgten unter streng sterilen Kautelen
  und wurden unter sonographischer Kontrolle durchgeführt. 
• Triam/Naropin – Dosierung: Naropin, 1 Ampulle à 5 ml, Triam 20 mg, 1 Ampulle à 2 ml
• ACS hergestellt mit IMPACT Platform for Autologous Cell Therapies aus 12 ml Vollblut
• Nach bilateralen Injektionen der Facettenglenke im Abstand von ca. 1 Woche über einen Zeitraum von 12 Wochen wurden der Schmerzgrad, Entzündungsgrad (duplexsonographisch) sowie Funktionsparameter wie Reklination, Kraftentwicklung der Extensoren und EMG der Rückenstrecker evaluiert

Ergebnisse

Teilnehmer der Praxisstudie waren 50 Patienten im Alter von 36 bis 79 Jahren (Durchschnitt 53 Jahre) mit chronischem Facettengelenkssyndrom der Lendenwirbelsäule. Der Beobachtungszeitraum umfasste Januar 2019 bis Juli 2019 (erste Befunderhebung / erster Patient, letzte Befunderhebung / letzter Patient). Fast alle Patienten gaben an, orale Antiphlogistika/Antirheumatika (in den meisten Fällen „gelegentlich“) eingenommen zu haben. Nimmt man die Angaben „Beschwerdefreiheit“ und „deutliche Besserung“ zusammen, so erfuhren fast 90 % aller Patienten (sowohl aus der ACS-Gruppe als auch der Triam/Naropin-Gruppe) ein sehr gutes Behandlungsergebnis. Die Behandlung wurde generell sehr gut vertragen. Keiner der 50 Patienten gab während oder nach der Behandlung Beschwerden an, die in Zusammenhang mit den Injektionen stehen könnten.

Fazit

Die Facetten-Behandlung mit dem autologen Präparat ACS wurde von allen Patienten sehr gut vertragen und erwies sich in fast 90 % der Fälle als sehr gut wirksam, insbesondere, wenn die degenerativen Beschwerden noch nicht sehr stark ausgeprägt waren. Die Schmerz- und Beschwerdesymptomatik nahm während des zweiwöchigen Behandlungszyklus kontinuierlich ab. Besonders bemerkenswert ist jedoch, dass nicht nur während dieser Zeit bei den meisten Studienteilnehmern ein Behandlungserfolg erzielt werden konnte, sondern dass die Besserung bei vielen Patienten nach Therapieende noch anhielt und im weiteren Verlauf während des Nachbeobachtungszeitraumes sogar noch zunahm. Zusammenfassend kann somit festgestellt werden, dass die antientzündliche/schmerzreduzierende Wirkung von ACS vergleichbar und langfristig überlegen ist im Vergleich zu der konventionellen Injektionsbehandlung der Facettengelenksarthrose mit Triam/Naropin. Die im Rahmen dieser Anwendungsbeobachtung überprüften aktiven Beweglichkeitstestungen der Facettengelenke (Reklinationstest, Überprüfung der groben Kraft und EMG Rückenstrecker) zeigten tendenziell bessere Werte in der ACS-Gruppe. 

Literatur beim Verfasser

Autoren

Prof. Dr. med. Oliver Tobolski

ist Leiter von Ortho4Sport in Köln. Er ist Facharzt für Chirurgie mit Zusatzbezeichnungen Sportmedizin und Chirotherapie. Außerdem ist Professor Tobolski Verbandsarzt des Tennisverbandes Mittelrhein sowie ATP-Turnierarzt.