Lange Zeit wurden alle Beschwerden der Achillessehne global als Tendinose oder Tendinitis bezeichnet. Heute besteht eine sehr viel differenzierte Sichtweise. Zunächst werden die ansatznahen von ansatzfernen Beschwerden unterschieden. Die ansatznahen werden, je nach Lokalisation der Pathologie, unterteilt in Tendinopathie, Bursitis retrokalkaneare und oberflächliche kalkaneare Bursitis [1] (s. Tabelle).
Die genaue Ätiologie ist bislang nicht geklärt, es werden aber verschieden exogene und endogene Risikofaktoren diskutiert, wie beispielsweise ein höheres Alter, Diabetes mellitus, mechanischer Stress oder Fußfehlstellungen [2]. Pathophysiologisch kommt es zum Umbau von Typ I-Kollagen zu Typ II und III, sowie zu Nekrosen und Hypervaskularisation.
Untersuchung und Diagnostik
Patienten klagen meist über Belastungs- und /oder Anlaufschmerzen, im Verlauf auch über Ruheschmerz am Ansatz der Achillessehne. Durch eine sorgfältige klinische Untersuchung lassen sich die verschiedenen Pathologien meist gut differenzieren. Sie können einzeln oder kombiniert auftreten.
- Ansatztendinopathie: Schmerz vor allem posterior des Kalkaneus im Bereich der Achillessehneninsertion und den distalen 2 cm der Achillessehne. Zusätzlich kann eine Schwellung oder ein dorsaler Fersensporn tastbar sein.
- Retrokalkaneare Bursitis: Druckschmerz medial und / oder lateral der Achillessehneninsertion, direkt kranial des Kalkaneus, manchmal mit sichtbarer Schwellung.
- Oberflächliche kalkaneare Bursitis: Meist eine sichtbare, schmerzhafte, solide Schwellung mit Hautverfärbung im Bereich des posterolateralen Kalkaneus häufig mit einem Schuhkonflikt.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte mit dem Silfverskjöld-Test [4] eine Verkürzung des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes ausgeschlossen werden und auf die Fuß- und Rückfußform geachtet werden.
Bildgebung
Die Bildgebung weist die degenerativen, chronisch entzündlichen Veränderungen nach und dient somit der Diagnosesicherung. Röntgenaufnahmen dienen zur Identifikation eines knöchernen, dorsalen Fersensporns, einer prominenten Haglund-Exostose oder intratendinösen Verkalkungen sowie der Objektivierung der Rückfußstellung. Mittels Sonographie und MRT können Veränderungen der Sehne, intratendinöse Nekrosen, peritendinöse Mitreaktion sowie vermehrte Flüssigkeitsaufnahme im Bereich der Bursa nachgewiesen werden. In der Dopplersonographie kann eine Hypervaskularisation dargestellt werden.
Konservative Therapie
Die Therapie der ansatznahen Beschwerden sollte, unabhängig von der exakten Lokalisation, zunächst immer konservativ erfolgen. Akut wird eine Reduktion der körperlichen Belastung, nicht steroidale Antiphlogistika, Anpassung des Schuhwerks und gegebenenfalls Fersenkeile, eine Orthese oder sogar Immobilisation empfohlen [5, 6]. Kommt es darunter nicht zur Besserung der Beschwerden, sollte eine Ausweitung der konservativen Maßnahmen erfolgen.
Exzentrische Dehnübungen
Bei den exzentrischen Dehnübungen wird die Einheit aus Musculus gastrocnemius und soleus gedehnt und gleichzeitig angespannt. Die meisten wissenschaftlichen Studien zu exzentrischen Dehnungsübungen untersuchten die Wirksamkeit bei der ansatzfernen Tendinopathie. Die Zahl der Studien zu den ansatznahen Beschwerden ist sehr begrenzt. Insgesamt erscheinen die Behandlungsergebnisse für die Ansatztendinopathie aber ernüchternd. So wurde eine Patientenzufriedenheit von teilweise lediglich 30 % beobachtet [7, 8]. Auch zeigte eine randomisierte Studie, dass es offensichtlich keine Unterschiede zwischen den exzentrische Dehnungsübungen und der konventionellen Physiotherapie zu geben scheint. Durch ein verändertes Protokoll für die exzentrischen Dehnübungen konnte in einer Studie immerhin eine Patientenzufriedenheit von 67 % erreicht werden [9].
Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
Die radiäre ESWT führt durch oberflächliche Stoßwellen, mit niedriger bis mittlerer Energie, zu einer Stimulation der Geweberegeneration und Reduktion von Kalzifizierung und Schmerzen. Auch für diese Behandlung zeigte sich, dass die Untersuchungen zumeist nicht die Lokalisation der Pathologie differenzierten. Insgesamt führte die ESWT aber überwiegend zu guten bis sehr guten Ergebnissen. In den Studien kam es im Mittel zu einer Schmerzreduktion von sieben auf drei Punkte in der Visuellen Analog Skala (VAS) nach durchschnittlich acht Monaten [3]. Immerhin fünf Studien erhoben die Patientenzufriedenheit. Bei 83 % dieser Patienten konnten gute oder sehr gute Ergebnisse nachgewiesen werden. Rompe et al [8] konnten darüber hinaus in einer randomisierten Studie signifikant bessere Ergebnisse nach ESWT zeigen, verglichen mit exzentrischen Dehnübungen.
Röntgenreizbestrahlung
Den Autoren sind keine vergleichenden Studien zur Röntgenreizbestrahlung bekannt. Insgesamt sind Zahl und Qualität der vorhandenen Studien noch geringer als zu den anderen konservativen Therapiemaßnahmen. In einer Studie die prospektiv randomisiert zwei Protokolle zur Röntgenreizbestrahlung verglich, zeigten sich unabhängig von dem verwendeten Protokoll eine signifikante Besserung mit einem mittleren VAS von 56 bzw. 58 vor der Therapie verglichen mit 35 bzw. 31 nach sechs Wochen [10]. Allerdings betrug das Konfidenzintervall > 20 in allen Gruppen und weist auf eine große Streuung der Ergebnisse hin. Eine weitere Studie untersuchte den Effekt einer erneuten Röntgenreizbestrahlung auf Plantarfasziitis, Ansatztendinopahtie und die ansatzferne Tendinopathie [11]. In dem Gesamtkollektiv zeigte sich eine signifikante Schmerzreduktion und 74 % der Patienten waren 24 Monate nach Re-Bestrahlung schmerzfrei.
Plättchen-/thrombozytenreiche Plasma Injektion (PRP)
Die Datenlage zur Effektivität der PRP Injektion ist widersprüchlich. Einer der Gründe könnte sein, dass zusätzlich zur PRP Injektion teilweise additive Maßnahmen wie beispielsweise exzentrische Dehnübungen durchgeführt wurden. Auch wurde meist wieder nicht zwischen der ansatznahen und ansatzfernen Tendinopathie unterschieden. Zwei aktuelle systematische Literaturrecherchen schlussfolgerten, es sei nicht eindeutig belegbar, dass die Injektion von PRP der Injektion von Kochsalz-Lösung überlegen sei [12, 13]. Erroi et al [14] führten die einzige Studie durch, die sich auf die Ansatztendinopathie fokussierte. In der retrospektiven Analyse verglichen die Autoren die Injektion von PRP mit ESWT. Beide Therapien führten zu einer signifikanten Verbesserung des VAS, ohne signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Nach sechs Monaten waren über 70 % aller Patienten zufrieden.
Prolo- und Sklerotherapie
Die Prolo- oder Proliferationstherapie soll durch Injektion von zytotoxischen Substanzen (z. B. Dextrose) eine inflammatorische Reaktion und so sekundär eine Fibroblastenproliferation bewirken. Zwei Arbeiten (n = 32) konnten gute Ergebnisse für dieses Verfahren zeigen [15, 16]. Der VAS fiel von fünf auf unter einen Punkt. In beiden Studien gab es jedoch auch Therapieversager. Die häufig auftretende Neovaskularisation bei Ansatztendinopathien ist Ansatzpunkt der Sklerotherapie. Hier werden sklerosierende Substanzen, meist Polidocanol ultraschallgestützt extratendinös in die Gefäße injiziert. An elf Patienten konnten Öhberg und Alfredson zeigen, dass sich der VAS innerhalb von acht Monaten von acht auf drei Punkte verbesserte [17]. Insgesamt ist die Studienzahl und -Qualität, trotz vielversprechender erster Untersuchungen, für beide Therapieansätze bislang gering.
Fazit
Die konservative Therapie stellt bei der Behandlung von Ansatztendinopathien der Achillessehne die Therapie der ersten Wahl dar. In der Akutphase können patientenabhängig Ruhigstellung, Einlagenversorgung und Sportkarenz erfolgen. Die Grundlage der Therapie sind nach wie vor die physiotherapeutische Beübung und exzentrische Dehnübungen, auch wenn deren Wertigkeit in Studien eher gering zu sein scheint. Für die Stoßwellentherapie liegen die meisten Studien mit guten Ergebnissen vor. Entsprechend sollte dies ein fester Bestandteil der Behandlung sein. Die Studienzahl für die Sklero- und Prolotherapie, sowie die Röntgenreizbestrahlung ist sehr begrenzt, aber erste Ergebnisse erscheinen positiv. Der Behandlungserfolg für die Injektion von PRP ist bei teils widersprüchlichen Studienergebnissen nicht eindeutig belegbar.
Literatur
1. Van Dijk, C., et al., Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2011. 19(5): p. 835-841.
2. Holmes, G.B. and J. Lin, Etiologic factors associated with symptomatic achilles tendinopathy. Foot & Ankle International, 2006. 27(11): p. 952-959.
3. Baumbach, S., et al., Ansatznahe Erkrankungen der Achillessehne. Der Unfallchirurg, 2017. 120(12): p. 1044-1053.
4. Baumbach, S.F., et al., Diagnosis of musculus gastrocnemius tightness-key factors for the clinical examination. JoVE (Journal of Visualized Experiments), 2016(113): p. e53446.
5. Caudell, G.M., Insertional Achilles Tendinopathy. Clinics in podiatric medicine and surgery, 2017. 34(2): p. 195.
6. Roche, A. and J. Calder, Achilles tendinopathy: a review of the current concepts of treatment. The Bone & Joint Journal, 2013. 95(10): p. 1299-1307.
7. Fahlström, M., et al., Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy, 2003. 11(5): p. 327-333.
8. Rompe, J.D., J. Furia, and N. Maffulli, Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy: a randomized, controlled trial. JBJS, 2008. 90(1): p. 52-61.
9. Kedia, M., et al., The effects of conventional physical therapy and eccentric strengthening for insertional Achilles tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 2014. 9(4): p. 488.
10. Ott, O., et al., Radiotherapy for achillodynia. Strahlentherapie und Onkologie, 2013. 189(2): p. 142-146.
11. Hautmann, M., U. Neumaier, and O. Kölbl, Re-irradiation for painful heel spur syndrome. Strahlentherapie und Onkologie, 2014. 190(3): p. 298.
12. Zhang, Y.-J., et al., Is platelet-rich plasma injection effective for chronic Achilles tendinopathy? A meta-analysis. Clinical orthopaedics and related research, 2018. 476(8): p. 1633.
13. Liu, C.-j., et al., Platelet-rich plasma injection for the treatment of chronic Achilles tendinopathy: A meta-analysis. Medicine, 2019. 98(16).
14. Erroi, D., et al., Conservative treatment for Insertional Achilles Tendinopathy: platelet-rich plasma and focused shock waves. A retrospective study. Muscles, ligaments and tendons journal, 2017. 7(1): p. 98.
15. Maxwell, N.J., et al., Sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon: a pilot study. American Journal of Roentgenology, 2007. 189(4): p. W215-W220.
16. Ryan, M., A. Wong, and J. Taunton, Favorable outcomes after sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose for chronic insertional and midportion achilles tendinosis. American Journal of Roentgenology, 2010. 194(4): p. 1047-1053.
17. Öhberg, L. and H. Alfredson, Sclerosing therapy in chronic Achilles tendon insertional pain-results of a pilot study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2003. 11(5): p. 339-343.
Autoren
ist Leiter der Sektion Fuß- und Sprunggelenkchirurgie am LMU Klinikum München. Er ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Spezielle Unfallchirurgie, außerdem Zertifizierter Fußchirurg (D.A.F.). Neben seiner Tätigkeit am Klinikum ist Prof. Polzer Rubrikherausgeber Kasuistiken und Originalien in der Springer-Fachzeitschrift „Der Unfallchirurg".
studierte Medizin an der Universität Pécs und der LMU München, wo sie 2020 promovierte. Sie ist seit 2017 Assistenzärztin an der Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Klinikums der Universität München, LMU München. Ihr wiss. Schwerpunkt liegt in der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie.
hat in Wien Medizin studiert, seine Facharztausbildung (Orthopädie/Unfallchirurgie) am AKH Wien, der Schön Klinik München Harlaching sowie der LMU München absolviert. Er ist Spezieller Unfallchirurg sowie Spezieller Fuß- und Sprunggelenkchirurg der D.A.F. Als akademischer Chirurg mit mehr als 100 Publikationen, liegt sein klinischer und wiss. Schwerpunkt seit mehr als zehn Jahren in der Behandlung von akuten und degenerativen Erkrankungen des Fuß- und Sprunggelenks.
ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Spezielle Unfallchirurgie und Notfallmedizin. Er ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Allgemeine,
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität (LMU). Sein klinischer Schwerpunkt liegt in der Behandlung von Verletzungen des Bewegungsapparates.
