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    Kardiologie

    Long COVID

    Das unsichtbare Leiden
    Dr. med. Kira Hanschitzvon Dr. med. Kira Hanschitz12 Min. Lesezeit
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    Nach der ersten Pandemiephase mit der Akuterkrankung Covid-19 hat sich ein neues Krankheitsbild herauskristallisiert: Long COVID. Ein umfassender Überblick zu diesem Thema ist kaum möglich – zu volatil stellt sich die Studienlage dar. Dieser Artikel möchte die bisherigen Erkenntnisse aus führenden Publikationen zusammenfassen.

    Eines steht jedoch fest: Auf uns Ärzte und Therapeuten wird mit Long COVID ein klinisches Chamäleon zukommen und uns vor neue Herausforderungen stellen.

    Definition 

    Nach der Akutphase der COVID-19-­Infektion (mit/ohne Symptome bis zu vier Wochen) folgt das Phänomen „Long COVID“. Hierunter werden zwei Krankheitsentitäten subsumiert: einerseits die weiterhin symptomatische COVID-19 Erkrankung (Symptome 4 – 12 Wochen), gefolgt vom Post COVID-19 Syndrom bei länger als 12 Wochen bestehenden Symptomen ([1, 2]; Abb. 1). Hierbei handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit heterogenem Erscheinungsbild. Die Diagnosestellung erfolgt per Ausschluss alternativer Erklärungsursachen (s.u.).

    Abb. 1 Definition (Abbildung modifiziert nach [2, 40, 41]).

    Inzidenz 

    Nach Schätzung der WHO scheinen etwa 10 – 20 % der Patienten nach einer akuten COVID-19 Infektion Long COVID zu entwickeln; dies würde aktuell einer Prävalenz von ca. 65 Millionen Menschen weltweit entsprechen [3]. Betroffen sind insbesondere Erwachsene, hier insbesondere die Gruppe der 36- bis 50-Jährigen, wobei das Krankheitsbild durch alle Altersgruppen hinweg – auch bei Kindern – anzutreffen ist. Long COVID kann sich unabhängig von der Schwere des akuten COVID-19 Verlaufs manifestieren. Ein schwerer Akutverlauf prädisponiert nicht zwingend für Long COVID, im Gegenteil: Insbesondere Patienten mit mildem, nicht hospitalisiertem Verlauf der Akuterkrankung scheinen für Long COVID anfällig zu sein [4]. Weitere Risikofaktoren sind in Abblidung 2 aufgeführt. 

    Abb. 2 Risikofaktoren (modifiziert nach [41, 42]).

    Pathogenese 

    Für die ausführlichen Überlegungen zur multifaktoriellen Pathogenese von Long COVID sei auf [29] verwiesen. Exemplarisch sei hier zunächst die Immundysregulation erwähnt, in deren Rahmen es zu einer Viruspersistenz zu kommen scheint [7, 8], aus der eine sich selbst unterhaltende Inflammation resultiert [9]. Insbesondere der Gastrointestinaltrakt scheint ein Reservoir darzustellen, mit der Folge einer Dysbiose im Darmmikrobiom [10, 11]. Auch die Reaktivierung weiterer latenter Viren scheint eine Rolle zu spielen (insbesondere EBV und HHV6, [12]). Hieraus folgt durch Fragmentation von Mitochondrien ein alterierter Energiemetabolismus [13], was wiederum als einer der Pathomechanismen in der Entstehung der Fatigue diskutiert wird [14], die eines der Hauptsymptome von Long COVID darstellt [15]. Auch eine Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse mit hypophysärem (sekundärem) relativem Hypocortisolismus, resultierend aus der neuronalen Dysfunktion [12, 16], scheint für die Fatigue mitursächlich zu sein [8].

    Symptome 

    Kongruent zur akuten COVID-19-Infektion sind auch bei Long COVID Symptome in allen Organsystemen beschrieben (Abb. 3). Aus Sportlersicht stehen kardiale Symptome wie Palpitationen oder Thoraxschmerzen im Vordergrund, teilweise auf dem Boden einer Myokarditis [17]. An pulmonaler Symptomatik werden insbesondere persistierender Husten und Dyspnoe geschildert [18, 19]. Lungenfunktionell zeigt sich häufig eine Einschränkung der Diffusionskapazität [20]. Belastend für die Patienten ist insbesondere die neurologische Symptomatik mit kognitiver Dysfunktion, „brain fog“, Konzentrations- sowie Schlafstörungen [16,18]. In Bezug auf das reproduktive System werden erektile Dysfunktion [21] und Zyklusunregelmäßigkeiten beschrieben [22]. Die genannten Symptome stellen potenziell Einschränkungen bereits im Alltag dar; im Hinblick auf Sportler können hier je nach Schwere der Symptomatik die Trainings- und Wettkampfplanung deutlich erschwert oder gar unmöglich gemacht werden.

    Abb. 3 Symptome (Abbildung modifiziert nach [29]).

    Speziell: Fatigue 

    Ein häufiges und zugleich eines der belastendsten Symptome stellt die sogenannte Myalgische Enzephalitis/Chronische Fatigue (ME/CFS) dar [23]. Im Gegensatz zur so genannten postviralen Fatigue nach einer akuten Virusinfektion ist hier eine Beschwerdepersistenz über sechs Monate zu beschreiben. Das Kernsymptom ist die postexertionale Malaise (PEM), die eine Verschlechterung bestehender Symptome nach Belastungen beschreibt [24]. Dies steht im Gegensatz zum Krankheitsbild der Depression, bei der die Patienten prinzipiell leistungsfähig sind, jedoch eine Motivations- und Antriebsarmut besteht, diese Symptome jedoch durch Sport gelindert werden können. Im Falle der ME/CFS zeigen sich die Patienten oft motiviert, erleben allerdings durch Belastung eine deutliche Verschlechterung ihrer Beschwerden. Eine depressive Episode kann jedoch durchaus als Kom­orbidität bei ME/CFS auftreten [23].

    Diagnostik 

    Die Diagnosestellung von Long COVID stellt eine Herausforderung dar. Es handelt sich um eine klinische Ausschlussdiagnose, da bisher keine pathognomonischen Untersuchungs- oder laborchemischen Befunde beschrieben wurden, die positive Diagnosekriterien erlauben. Gefordert wird, dass die alltagseinschränkenden Symptome im Anschluss an die akute COVID-19 Erkrankung neu aufgetreten sein müssen [25]. Nach üblicher Anamnese, körperlicher Untersuchung, Erhebung von Vital­parametern sowie diverser Laborwerte wird empfohlen, bereits frühzeitig auch begleitend einen psychosomatischen Status zu erheben. Als Hilfestellung für die spezifische Diagnosestellung/­Objektivierung der ME/CFS können die kanadischen Konsensus Kriterien herangezogen werden [23]. Nach der Initialdiagnostik ist Interdisziplinarität gefragt. Aufgrund der Heterogenität des Krankheitsbildes ist die Zusammen­arbeit multipler Fachdisziplinen unumgänglich. Eine gewichtige Rolle kommt zudem der Rehabilitation zu: Bei milden Long COVID Verläufen sind hier ambulante Maßnahmen empfohlen, bei schweren Fällen (die Patienten sind hier zum Teil dauerhaft bettlägerig und im schlimmsten Fall gar auf eine paren­terale Ernährung angewiesen [18, 26]) soll und muss eine stationäre Rehabi­litation erfolgen [25, 6].

    Kanadische Konsensus Kriterien als diagnostische Hilfestellung bei Verdacht auf ME/CFS (nach [23]).

    Therapie 

    Evidenzbasierte Therapieempfehlungen sind zum aktuellen Zeitpunkt (noch) nicht möglich. Diverse individuelle Heilversuche werden in laufenden Studien erprobt, zum Teil mit hoffnungsvollen Teilergebnissen [27]. So scheint der Einsatz von Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) im Rahmen der Akuterkrankung das Risiko einer Long COVID Erkrankung reduzieren zu können [28]. Auch immunmodulatorisch stehen verschiedene Substanzen im Fokus. Hier werden unter anderem intravenöse Immunglobuline oder eine B-Zell-Depletion mittels Rituximab bei schwersten Verläufen [29, 30] eingesetzt. Hinsichtlich der Fatigue kommt dem Pacing [5] eine zentrale Rolle zu: dabei werden die Patienten angehalten, ihre Energielevel zu ökonomisieren (beispielsweise mithilfe von Aktivitätstagebüchern oder Wearables zur Selbstwahrnehmung von Herzfrequenz, -variabilität etc.), sodass sie im Anschluss an ihre langsam gesteigerte Aktivitäten keine Verschlechterung der Symptome (also eine PEM) erfahren [23]. Die Substanz BC007 (neutralisiert Antikörper gegen G-Protein gekoppelte Rezeptoren, die vermutlich für die gestörte Mikrovaskulari­sation mitverantwortlich sind [31, 32],) steht ebenso im Fokus wie die Wirkung supportiver Maßnahmen (i. e. Vitaminsupplementation, Coenzym Q10, D-­Ribose [33] oder Probiotika [33]).

    Impfung 

    Die Studienlage zur Impfung ist weiterhin uneinheitlich. Es gibt Hinweise auf ein vermindertes Long COVID-Risiko durch die Impfung [34 –36]. Dabei scheint die Anzahl der erhaltenen Impfungen sowie die die Akuterkrankung auslösende Virusvariante entscheidend zu sein: so waren doppelt Geimpfte bei einer Omikron BA.A1-Infektion offenbar weniger für Long COVID gefährdet als Patienten mit einer akuten Erkrankung an der Delta-Variante, während bei dreifach Geimpften hier wohl kein signifikanter Unterschied festzustellen war [37]. Ob eine Impfung bei bereits an Long COVID Erkrankten tatsächlich eine Linderung der Symptome bringt, ist derzeit noch nicht abschließend geklärt [38]. Eine erneute akute COVID-­19 Infektion auf dem Boden einer bestehenden Long COVID Erkrankung könnte offenbar die Symptome einer etwaigen ME/CFS verstärken [39].

    Fazit

    Nach Überstehen der COVID-19 Pandemie stellt uns nun also das Chamäleon Long COVID vor die nächste ­Herausforderung, besteht doch derzeit (noch) wenig Einigkeit über Patho­genese, Diagnosestellung sowie Therapieoptionen. Hier sind wir als behandelnden Ärzte und Therapeuten gefordert, Erfahrungen zu sammeln und uns untereinander auszutauschen, um schnellstmöglich therapeutische Fortschritte für die zum Teil schwer leidenden Patienten zu erzielen. Der bisherige Pandemieverlauf hat gezeigt, wie wir es schaffen können: gemeinsam. 

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    Autoren

    Dr. med. Kira Hanschitz

    ist als Fachärztin für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin und Notfallmedizin im Lanserhof Tegernsee tätig. Sie absolviert derzeit die Weiterbildung Ernährungsmedizin. Außerdem fungiert sie als Anti-Doping-Beauftragte des Saarländischen Leichtathletikbundes.

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