Verdauung und Immunkompetenz im Sport

Alle reden von Ernährung im Sport. Wer spricht von der Verdauung im Sport? Ob im Leistungs- oder Breitensport, die entscheidende Rolle des Bauches wird zunehmend wahrgenommen. Alle reden von „Silent Inflammation“. Wer spricht von „Silent Autointoxication“? Nur ein optimal gepflegter Bauch kann optimale sportliche Performance gewährleisten. Schon die geringste Imbalance im Verdauungssystem schränkt deutlich die muskuläre und neurologische Leistungsfähigkeit ein. 

Eine Recherche in der bekannten Studien-Datenbank PubMed mit den Stichworten „sport“ und „microbiome“ zeigt (Stand 19.02.2021) 521 Publikationen. Die Anzahl der Studien weist einen exponentiellen Anstieg auf.

Warum ist die Verdauung für die Sportler so relevant und was bedeutet eine optimale Balance im Verdauungssystem?

Optimale Ernährung = beste Lebensmittel x beste Verdauung

Lebensmittel (Auswahl, Qualität und Menge) müssen selbstverständlich individuell an den Sportler angepasst sein. Eine Optimal-Auswahl erfüllt folgende notwendigen Bedingungen:

• Ausgewogenheit innerhalb der Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Fette, Proteine)
• Optimale Versorgung mit Mikronährstoffen (Vitalstoffe, Mineralien, Spurenelemente) 
• Darmregulierende Ballaststoffe, Kräuter und Gewürze
• Möglichst geringe Mengen an Toxinen und Hemmstoffen (Schwermetalle, Pestizide, Hormone, Antibiotika etc.)

Dazu kommt die optimale, vitalstofferhaltende Zubereitung der Mahlzeiten, wie auch die zielführende, zeitliche und mengenmäßige Planung. Doch was passiert, wenn die Sportler die beste Nahrung nicht richtig verwerten können? Welche häufigen Probleme wurden in den jahrzehntelangen Beobachtungen und aktuellen Forschungsergebnissen gefunden?

Eupepsis oder Dyspepsis?

Einer der wesentlichen Verursacher von Leistungseinschränkung ist die Fehlverdauung (= Dyspepsie = Maldigestion). Die Versorgung des Körpers mit Nährstoffen (Makro-, Mikronährstoffe und Ballaststoffe) gelingt nur optimal, wenn eine bestmögliche Auswahl, Menge und Zubereitung von Lebensmitteln auch optimal verwertet wird und der übrige Darminhalt zeitgerecht den Bauch verlässt. (= Eupepsis).

„HASTIGES ESSEN FÜHRT ZU LEISTUNGSEINSCHRÄNKUNGEN“

Falsche und zu hastig zu sich genommene Nahrung + Zeitmangel + mangelnde Entspannung beim Essen verursachen eine fatale Kettenreaktion:

• Unzureichende Vorbereitung der Nahrung im Mund für die Verdauung im Darm (nicht ausreichendes Kauen)
• Unvollständige Verdauung im Magen und Darm
• Verschiebung des Mikrobioms (Darmflora) in Gärung und/oder Fäulnis- bzw. Verwesungs-Prozesse (= Dyspepsis)
• Im Darm produzierte, toxische Metabolite (Dyspepsie-Toxine) lähmen die Darmmuskulatur
• Verlangsamte Darmpassage des Speisebreis im Dünndarm bzw. des Stuhls im Dickdarm
• Mehr Zeit für die Produktion toxischer Metabolite
• Mehr Zeit für die Rückresorption von Wasser aus dem Stuhl (Stuhlverhärtung, Obstipation) [1]
• Erhöhung der Konzentration der toxischen Metabolite (endogene Toxine) im Kolon
• „Silent Autointoxication“
• Erhöhter Diffusionsdruck der Toxine in die Enterozyten und das umgebende Gewebe, Blut und Lymphe
• Schädigung der Darmwandzellen [2], Muskulatur, Nervensystem [3], Immunsystem, Gefäßsystem, Haut, Augen etc.
• Aktivierung des Immunsystems und „Silent Inflammation“
  » Leistungseinschränkung

Da bei Sportlern oft größere Mengen von Proteinen in der Nahrung sinnvoll und notwendig sind, kommt es im Vergleich zu körperlich wenig aktiven Personen gehäuft zu relativen Verdauungsenzym-Mängeln pro Zeit. Kraftsportler mit hohem Proteinkonsum neigen also häufiger und stärker zur Fäulnis-Dyspepsie als andere. 

Fäulnis und Verwesung im Darm

Fäulnis- und Verwesungs-Prozesse im Darm entstehen durch unvollständige Verdauung von Proteinen. Wird Eiweiß im Mund nicht optimal eingespeichelt, im Magen nicht ausreichend von der Säure denaturiert (Cave: Protonenpumpeninhibitoren, PPI), kommt es zu einer inkompletten enzymatischen Zerlegung der Proteine in Aminosäuren. Die Menge der aktuell vorhandenen und im Zusammenhang mit der Mahlzeit produzierten Proteasen und Peptidasen reicht jetzt möglicherweise nicht aus, alle anflutenden Proteine zu 100 % zu zerlegen. Die meisten unverdauten Rest-Proteine oder Peptide werden dann von den proteolytischen Bakterien (Proteobacteria, H2S-Bildner, bestimmte Clostridien etc.) im Darm weiterzersetzt [4]. Hierbei entstehen Metabolite, die zelltoxische Eigenschaften aufweisen [5]. Der bekannteste und am besten erforschteste Keyplayer ist Ammoniak.

Ammoniak induzierte Mitochondrien Dysfunktion 

Diese endogenen Toxine (insbesondere Fäulnistoxine) schädigen nachweislich die Mitochondrien in allen Körperzellen. Besonders empfindlich darauf sind unsere Nervenzellen, da diese etwa 10 x mehr Mitochondrien pro Zelle aufweisen als die meisten anderen Zellen des Körpers. Aktuelle Studien zeigen den Zusammenhang von z. B. Ammoniak aus dem Darm und einer Encephalopathie (Gehirnerkrankung), die sich meistens zunächst im Sinne der allgemeinen Erschöpfung äußert [5]. Im weiteren Verlauf kann dann die Einschränkung (Degeneration) aller Funktionen des Zentralen Nervensystems (ZNS) in Erscheinung treten: Burn out, Vergesslichkeit, Gedächtnisverlust bis zur Demenz [6, 7], Stimmungsschwankungen bis zur Depression, M. Parkinson etc. Die typische Anamnese lautet: „Wenn ich ein oder zwei Tage keinen Stuhlgang habe, laufe ich deutlich schlechtere Zeiten.“ (Beispiel: Zitat bek. dt. Leichtathlet, 14. April 2021).

Mentale Stärke

Den Sportlern fehlt der „Biss“, die mentale Stärke – aus diesmal biologischen Gründen. Bei Hinweisen auf Einschränkungen der mentalen Kraft sollte also auch an diese Art von Ursache gedacht und die notwendigen Maßnahmen eingeleitet werden. Bei Sportlern wird also Ammoniak aus zwei verschiedenen Quellen relevant: Muskel und Darm. Im Muskelstoffwechsel steigt der Ammoniakspiegel belastungsabhängig an [8]. Die Nachweise der Entstehung von Ammoniak und anderen Fäulnis- und Verwesungs-Toxinen im Darm ­gelangen schon vor ca. 90 Jahren [9]. Endprodukte der Fäulnis im Darm sind:  Ammoniak, Skatol, Indol, Kresol, Phenol, Kadaverin. Alle diese Stoffe sind dosisabhängig toxisch und kan­zerogen [9]. Wissenschaftlich am besten erforscht ist in diesem Zusammenhang die „hepatische Encephalopathie“. Ammoniak spielt die Hauptrolle in deren Pathogenese [10, 11]. Bei Sportlern schränken schon kleinste Mengen von Ammoniak deutlich die Konzentrationsfähigkeit und Muskelleistung ein [12]. 

TMA/TMAO und exogene Toxine

Eine weitere Stoffgruppe wurde in den letzten Jahren zunehmend erforscht: TMA/TMAO (Trimethylamin/Trimethylamin-N-Oxid, dem Stoff, der faulendem Fisch den typischen Geruch verleiht). Die rezente Forschung fokussiert sich zwar auf das kardiovaskuläre Risiko [13]. Beim TMAO handelt es sich jedoch ebenso wie beim Ammoniak um ein im Darm von proteolytischen Bakterien produziertes Fäulnis-Toxin [14]. Dieses Toxin reduziert ebenfalls die Funktion der Mitochondrien [15]. Dazu kommt, dass viele Ingredienzien von fast food und industrieller Nahrung alles andere als förderlich für die Mitochondrienfunktion sind. Unreif geerntetes und/oder lange gelagertes Obst und Gemüse enthält zu wenig Antio­xidantien (Reduktions-Potenzial). Viele Schwermetalle, Konservierungsstoffe, Glutamat und andere Geschmacksstoffe sowie allerlei sonstige Chemikalien hemmen sowohl die Verdauungsdrüsen als auch die Verdauungsenzyme wie auch die Funktion der Enterozyten und glatten Muskelzellen des Darmes. Die Nahrung wird nur noch eingeschränkt verdaut (Maldigestion) und aufgenommen (Malabsorption). So fehlen letztendlich auch aus diesem Grund Energie- und Vitalstoffe im gesamten Körper. 

Intestinale Autointoxikation und Leaky Gut Syndrome

Der Fokus der gastroenterologischen Forschung lag lange Zeit auf dem Phänomen „Leaky Gut Syndrome“. Erst in den letzten Jahren rückt der Metabolismus der Mikrobiota mehr und mehr in das Zentrum des wissenschaftlichen Interesses [16, 17]. Beide Pathomechanismen, die Intoxikation und das Leaky Gut Syndrome, arbeiten Hand in Hand. Vielfach ist in der Anamnese und dem Verlauf bei Sportlern zu eruieren, dass die Reihenfolge der Schäden am Darm – wie oben beschrieben – bei der Dyspepsie und der Intoxikation aus dem Darm heraus beginnt. Erst dann kommt es zur Schwäche der Enterozyten und damit zur tendenziell häufigeren Öffnung der tight junctions. Für den Enterozyten ist das Festhalten am Nachbarn ein Kraftakt. Fehlt diese Kraft, lässt er den Nachbarn öfter los (=Öffnung der tight junctions). Dies wiederum hat dann die immunologisch bedingten Nahrungsmittelunverträglichkeiten bis hin zur „Silent Inflammation“ zur Folge. Die Kohlenhydrat-Unverträglichkeiten werden meist durch einen ATP-Mangel und die daraus resultierende Funktionseinschränkung der Kohlenhydrat-Pumpen (GLUT4 und 5, SLGT1 und 2) in den Zellmembranen der Enterozyten bedingt. Daher werden sowohl die meisten immunologischen Unverträglichkeiten als auch die (erworbenen) Kohlenhydrat-Intoleranzen durch die Schwächung der Enterozyten-Mitochondrien zumindest mitbedingt. Diagnostisch und therapeutisch ist also hier der kausale Ansatzpunkt. Das bedeutet für die Sport-Praxis: Therapie-Ansätze, die ausschließlich das Leaky Gut Syndrome targetieren, können einen großen Teil des ursächlichen Problems nicht beheben. Es sind Korrekturen im weiter vorne liegenden Teil der Kausalkette erforderlich: Die Beseitigung der Dyspepsie und derer Toxine. Nur so kann der Enterozyt wieder zurück in seine optimale Kraftentfaltung (ATP-Produktion) gelangen und damit seinen Nachbarn besser festhalten. Meistens gilt daher:

„SILENT AUTOINTOXICATION“ KOMMT VOR DER „SILENT INLAMMATION“

Sport und Darmdurchblutung & Stress und Darm

Da mit dem Ansteigen der Laktat- und Ammoniak-Kurve mit der Intensität der Muskelleistung naturgemäß die Durchblutung des Darmes heruntergeregelt wird, sind Kraftsportler von dem Phänomen der intestinalen Autointoxikation mit der Schwächung der Enterozyten besonders betroffen [18]. Wie allgemein bekannt, reduziert der Stresspegel über den Sympathikus-Teil des autonomen Nervensystems die Verdauung generell. Alle Drüsen werden in ihrer Funktion und die Durchblutung des Darmes heruntergeregelt. Daher wird empfohlen, die Regenerationsphasen mit den Mahlzeiten und Verdauungszeiten in einen sinnvollen Zusammenhang zu setzen.

Zur Diagnostik des autonomen Nervensystems hat sich die HRV (heart rate variability) als evident und nützlich erwiesen [19]. Die Verdauung benötigt je nach Mahlzeit zwischen einer und drei Stunden Zeit. Daher ist bekanntlich eine üppige Mahlzeit unmittelbar vor einer intensiven Trainingseinheit bzw. einem Wettkampf nicht sinnvoll.

Diagnostik der Fehlverdauung, Blickdiagnose und Korrektur / Therapie

Zum Nachweis einer Fehlverdauung geeignet sind nach aktuellen Forschungsergebnissen spezielle Mikrobiom- und Metabolom- sowie Verdauungsmarker-Analysen. Ein Teil der Fäulnis-Toxine beeinflussen den pH-Wert im Stuhl in Richtung pH-Erhöhung (basisch). Ebenso wirkt sich ein Mangel an Säuerungsflora erhöhend auf den Stuhl-pH aus. Daher bietet sich die Messung des pH-Wertes im Stuhl als nützlich an. Dazu verwendet man den üblichen Lackmus-Papier-Streifen, der sonst für die Bestimmung des Harn-pH benutzt wird. Der optimale pH im gerade ausgeschiedenen Stuhl liegt bei 6,0. Noch unspezifischer, aber gut orientierend, hilft ein Blick in die Toilette. Die optimale Stuhlkonsistenz bei Sportlern ist zwischen der eines Kuhfladens und eines noch sehr weichen Haufens mit andeutungsweiser Wurstform (Typ 4 – 5 der Bristol Stool Scale). Eine härtere Wurst oder gar trockene „Hasenküttel“ bis Kotsteine (Typ 1 – 3 der Bristol Stool Scale) sind ein Beweis für eine definitiv zu langsame Darmpassage (slow transit constipation) und damit für eine zu hohe Konzentration von intestinalen Toxinen. Die Kettenreaktion sollte also am Beginn korrigiert werden. Für den Fall einer schon bestehenden Fäulnis sollte ein Korrekturprogramm angewendet werden. Dieses entwickelte Dr. F.X. Mayr als mehrstufiges Therapie-Konzept mit den Prinzipien: 

• Schonung
• Säuberung
• Schulung (Sein Schüler Erich Rauch fügte später das 4. „S“, die Substitution, hinzu)

Schonung / Schulung / Ess-Kultur

Ein sehr wesentlicher Teil der Ernährung nach F.X. Mayr besteht in der Art und Weise zu essen. Mayr beobachtete, dass je schneller die Nahrung heruntergeschlungen wird, desto mehr dyspeptische Symptome und Langzeitschäden sind zu finden. Der Volksmund sagt: „Gut gekaut ist halb verdaut.“ Aristoteles empfahl vor ca. 2400 Jahren: „feste Speise sollst Du trinken, flüssige Speise essen.“ F.X. Mayr postulierte: 

„Nahrung ist nur nützlich für den Menschen, wenn sie optimal verdaut wird.“ Aktuelle Studien bestätigen diese Hypothese. Da heute die meisten Menschen zu schnell, zu wenig gekaut und nicht in entspannter Atmosphäre essen, leiden viele unter einer Fehlverdauung und damit unter der intestinalen „Silent Autointoxication“. 

„100 % VERDAUUNG + GESUNDE DARMFLORA =
0 % FEHLVERDAUUNG = 0 % SILENT AUTOINTOXICATION“

Säuberung und Substitution

Zuerst müssen alle Fehlverdauungsstoffe, die im Bauch schon entstanden sind, entfernt werden. Karl Pirlet beschrieb es schon 1960 so: „Ohne Beseitigung der bakteriellen Zersetzungsvorgänge in unserem Verdauungssystem lässt sich langfristig keine wirksame präventive und therapeutische Diätetik betreiben.“ [20] Man verwendet zur Darmreinigung das seit Jahrhunderten bewährte Magnesium-Sulfat (= Bittersalz) oder auch das aus der Vorbereitung der Koloskopien bekannte Macrogol.

Eine ausführliche Beschreibung der Intervention und der Zusammenhänge finden Sie auch im Buch zum Thema FX-Balance-Konzept: http://i-like-news.net/files/2801/bu-fx-balance-konzept.pdf

Da heutzutage meistens einige mangelnde Vitalstoffe zu ergänzen sind, ist ebenso das 4. „S“, die Substitution, erforderlich. Antiinflammatorisch wirksame und mitochondrien-funktionsfördernde Naturstoffe kommen für die Leistungsoptimierung zur Anwendung. Auch floraregulierende Pro- und Prebio­tika sind zur Stabilisierung der Darmbakterien-Balance zielführend zu verwenden. Actinobacteria und Proteobacteria konkurrieren um die Nahrung im Darm. Sie versuchen, sich gegenseitig zu vergiften. Die Actinobacteria (gesunde Säuerungsflora) bilden z. B. Laktat und Butyrat, um über ein saures Milieu die Proteobactria am Wachstum zu hindern. Die brauchen es nämlich alkalisch. Umgekehrt produzieren die Proteobacteria Fäulnistoxine, die als Hemmstoffe für die Säuerungsflora wirken. Oft sind daher Adsorbentien wie Zeolithe und Huminsäuren hilfreich, vorhandene intestinale Toxine zu binden. Dabei sinkt die Menge der Hemmstoffe für die gesunde Säuerungsflora. Eine ideale Unterstützung des gesunden Säure-­Milieus bildet Gemüse, das vor dem Genuss enzymatisch vorverdaut (fermentiert) wurde und ohne Pasteurisierung sowohl lebende Fermentationsbakterien als auch die Fermente (Enzyme) und die Endprodukte, die Säuren, mitbringt. Mit Steigerung der gegessenen Menge pro Tag sinkt der pH im Stuhl ab. Die Konsistenz des Stuhls wird mit der Vergrößerung der Portionen weicher. „Sauerkraut ist der Schornsteinfeger des Körpers“ sagt der Volksmund.

Ziel erreicht!?

Ein für Top-Leistungen oder Top-Gesundheit optimal gepflegter Bauch weist die Erfüllung folgender Kriterien auf:

klinisch (Auswahl):

• Tastbefund im Abdomen ohne Reststenz, normaler Darmtonus unter der Bauchdecke
• keine Druckempfindlichkeit (insbesondere im Bereich des ileocoecalen Übergangs und der Radix mesenterii)
• kein Stau im Bereich des Kolon descendens und Sigma
• keine wesentliche Gasansammlung im Kolon und erst recht nicht im Dünndarm
• Zunge ohne Furchen, Belag und Randeindrücke
• Haut ohne Akne, Ekzeme und Ödeme
• Haltung der Wirbelsäule ohne Schonreaktionen (insbesondere des Muskulus ileopsoas bds.)
• Stuhlfrequenz 1 – 2 pro Tag
• Stuhlkonsistenz sehr weich (Typ 4 – 5 der Bristol Stool Scale)

Labortechnisch (Auswahl):

• pH im Stuhl: 6,0
• Wassergehalt 82 bis 88 %
• Calprotectin im Stuhl < 17,9 mg/l
• Alpha 1-Antitrypsin im Stuhl < 10 mg/dl
• Zonulin im Stuhl < 30 ng/ml
• Diversität der Darmflora > 6
• Verhältnis Actinobacteria / Proteobacteria > 2
• Summe geradkettiger Fettsäuren im Stuhl > 250 mmol/l

Fazit

Nach heutigem Stand der Forschung kommt dem Bauch mit allen seinen Organen und insbesondere den Balancen in der Verdauung mit dem Metabolismus der Mikrobiota eine Schlüsselrolle im Leistungs- wie auch im Gesundheitssport zu. Die Beseitigung bzw. Vermeidung jeglicher Fehlverdauung steht hierbei im Vordergrund. Optimale Leistung und/oder optimale Gesundheit der Sportler gelingt nur bei optimaler

• Lebensmittelauswahl
• Zubereitung der Mahlzeiten
• Vorbereitung der Speise im Mund
• Verdauung im Magen und Darm
• Zeitgerechter, ideal-konsistenter Entsorgung der Verdauungsreste

In jeder Sportart, ob im Spitzenleistungsbereich oder im Gesundheitssport, stellt die optimale Bauch-Balance immer eine „conditio sine qua non“ dar. Die beste Nachricht zum Schluss: 

„DEN DARM ZU PFLEGEN UND ZU EINEM GUTEN BAUCHGEFÜHL ZU KOMMEN, BEDEUTET HOCHGENUSS: BESTE SPEISEN GENÜSSLICH VERZEHRT“

---

Ausbildung Eine sehr gründliche Ausbildung zu diesem Thema wird von der Internationalen Gesellschaft der Mayr-Ärzte www.fxmayr.com für Ärzte angeboten. 
https://www.fxmayr.com/de/events-ausbildung.aspx
Der Autor ist einer der Ausbilder in diesen Kursen und Vizepräsident der internationalen Gesellschaft der Mayr-Ärzte

Vorträge und Seminare
• online unter www.biovis-diagnostik.eu
• Myoreflex-Therapie-Ausbildung: http://www.myoreflex.de/uebersichtsseite-ausbildung 
• und zukünftig auch im Rahmen der Swiss BIO Health Akademie
https://www.swiss-biohealth.com/swiss-biohealth-academy/

Anmerkung der Redaktion Eine interessante Studie und aktuelle Studie zu Low cardiorespiratory
and mitochondrial fitness as risk factors in viral infections: implications for COVID-19 finden Sie hier: https://bjsm.bmj.com/content/55/8/413?ct

---

Literatur

[1] Simons CC, Schouten LJ, Weijenberg MP, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Bowel movement and constipation frequencies and the risk of colorectal cancer among men in the Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer. Am J Epidemiol. 2010 Dec 15;172(12):1404-14. doi: 10.1093/aje/kwq307. Epub 2010 Oct 27. PMID: 20980354.

[2] Ma N, Tian Y, Wu Y, Ma X. Contributions of the Interaction Between Dietary Protein and Gut Microbiota to Intestinal Health. Curr Protein Pept Sci. 2017;18(8):795-808. doi: 10.2174/1389203718666170216153505. PMID: 28215168.

[3] Zhou ZL, Jia XB, Sun MF, et al. Neuroprotection of Fasting Mimicking Diet on MPTP-Induced Parkinson’s Disease Mice via Gut Microbiota and Metabolites. Neurotherapeutics. 2019;16(3):741 – 760. doi:10.1007/s13311-019-00719-2

[4] Hayaishi O. My life with tryptophan–never a dull moment. Protein Sci. 1993 Mar;2(3):472-5. doi: 10.1002/pro.5560020320. PMID: 8453383; PMCID: PMC2142392.

[5] Niknahad H, Jamshidzadeh A, Heidari R, Zarei M, Ommati MM. Ammonia-induced mitochondrial dysfunction and energy metabolism disturbances in isolated brain and liver mitochondria, and the effect of taurine administration: relevance to hepatic encephalopathy treatment. Clin Exp Hepatol. 2017;3(3):141 – 151. doi:10.5114/ceh.2017.68833

[6] Bobermin LD, Souza DO, Gonçalves CA, Quincozes-Santos A. Resveratrol prevents ammonia-induced mitochondrial dysfunction and cellular redox imbalance in C6 astroglial cells. Nutr Neurosci. 2018 May;21(4):276-285. doi: 10.1080/1028415X.2017.1284375. Epub 2017 Feb 6. PMID: 28165879.

[7] MahmoudianDehkordi S, Arnold M, Nho K, Ahmad S, Jia W, Xie G, Louie G, Kueider-Paisley A, Moseley MA, Thompson JW, St John Williams L, Tenenbaum JD, Blach C, Baillie R, Han X, Bhattacharyya S, Toledo JB, Schafferer S, Klein S, Koal T, Risacher SL, Kling MA, Motsinger-Reif A, Rotroff DM, Jack J, Hankemeier T, Bennett DA, De Jager PL, Trojanowski JQ, Shaw LM, Weiner MW, Doraiswamy PM, van Duijn CM, Saykin AJ, Kastenmüller G, Kaddurah-Daouk R; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative and the Alzheimer Disease Metabolomics Consortium. Altered bile acid profile associates with cognitive impairment in Alzheimer’s disease-An emerging role for gut microbiome. Alzheimers Dement. 2019 Jan;15(1):76-92. doi: 10.1016/j.jalz.2018.07.217. Epub 2018 Oct 15. Erratum in: Alzheimers Dement. 2019 Apr;15(4):604. PMID: 30337151; PMCID: PMC6487485.

[8] Itoh et al., Peak blood ammonia and lactate after submaximal, maximal and supramaximal exercise in sprinters and long-distance runners. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;60(4): 271 – 6.

[9] Büngeler, W.: Die experimentelle Erzeugung von Leukämie und Lymphosarkom durch chronische Indolvergiftung der Maus. Frankfurt. Z. Path. 44 (1933), 202

[10] González-Regueiro JA, Higuera-de la Tijera MF, Moreno-Alcántar R, Torre A. Pathophysiology of hepatic encephalopathy and future treatment options. Rev Gastroenterol Mex. 2019 Apr-Jun;84(2):195-203. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rgmx.2019.02.004. Epub 2019 Apr 20. PMID: 31014748.

[11] Ninan J, Feldman L. Ammonia Levels and Hepatic Encephalopathy in Patients with Known Chronic Liver Disease. J Hosp Med. 2017 Aug;12(8):659-661. doi: 10.12788/jhm.2794. PMID: 28786433.

[12] Mutch et al., Ammonia metabolism in exercise and fatigue: a review., Med Sci Sports Exerc. 1983;15(1):41-50.

[13] Senthong V et al. Trimethylamine N-Oxide and Mortality Risk in Patients With Peripheral Arety Disease. J Am Heart Assoc. 2016; 5:e004237

[14] https://www.biovis-diagnostik.eu/wp-content/uploads/biovis-TMAO-DE.pdf

[15] Makrecka-Kuka M, Volska K, Antone U, Vilskersts R, Grinberga S, Bandere D, Liepinsh E, Dambrova M. Trimethylamine N-oxide impairs pyruvate and fatty acid oxidation in cardiac mitochondria. Toxicol Lett. 2017 Feb 5;267:32-38. doi: 10.1016/j.toxlet.2016.12.017. Epub 2016 Dec 31. PMID: 28049038.

[16] Binienda A, Twardowska A, Makaro A, Salaga M. Dietary Carbohydrates and Lipids in the Pathogenesis of Leaky Gut Syndrome: An Overview. Int J Mol Sci. 2020 Nov 8;21(21):8368. doi: 10.3390/ijms21218368. PMID: 33171587; PMCID: PMC7664638.

[17] Lamichhane S, Sen P, Dickens AM, Orešič M, Bertram HC. Gut metabolome meets microbiome: A methodological perspective to understand the relationship between host and microbe. Methods. 2018 Oct 1;149:3-12. doi: 10.1016/j.ymeth.2018.04.029. Epub 2018 Apr 30. PMID: 29715508.

[18] Qamar MI, Read AE. Effects of exercise on mesenteric blood flow in man. Gut. 1987 May;28(5):583-7. doi: 10.1136/gut.28.5.583. PMID: 3596339; PMCID: PMC1432887.

[19] Jiménez Morgan S, Molina Mora JA. Effect of Heart Rate Variability Biofeedback on Sport Performance, a Systematic Review. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2017 Sep;42(3):235-245. doi: 10.1007/s10484-017-9364-2. PMID: 28573597.

[20] Pirlet, K., Pirlet-Gottwald, M.: Die Erhaltung von Leben und Gesundheit, Verlag Dr. Kovac, Hamburg, 2003, S. 208, ISBN 3-8300-1034-6