Die Behandlung von Schulterpathologien im Zusammenhang mit Wurf- und Überkopfsportarten stellt nach wie vor eine große Herausforderung dar. Die Wurf- oder Überkopfbewegung ist eine komplexe und darüber hinaus noch sportartspezifische Bewegung, durch die das Schultergelenk einer hohen repetitiven Belastung ausgesetzt wird.
Bei Leistungssportlern kommt hinzu, dass durch langjährige Belastung Adaptionsvorgänge in der Schulter vor sich gegangen sind, die sportbedingte Schulterprobleme noch verschlimmern können. Einmalige Verletzungen durch Makrotraumata sind bei diesen Sportlern in der Regel nicht Ursache der Beschwerden. Es handelt sich eher um Überlastungsschäden durch repetitive Mikrotraumata. Die Behandlung erfolgt in aller Regel zunächst konservativ, nachdem eine strukturelle Schädigung der Schulter klinisch und mit Bildgebung ausgeschlossen wurde. Die konservative Behandlung ist komplex, kann langwierig sein und stellt für die Sportler wie für die Therapeuten eine große Herausforderung dar. Eine operative Behandlung kann bei vorliegenden strukturellen Schäden an Labrum, Bizepsehnenanker, Rotatorenmanschette oder Gelenkkapsel notwendig sein.
Die Wurf- oder Überkopfbewegung (z. B. Racketsport) ist eine sportartspezifische Bewegung, die in einer komplexen kinetischen Kette funktioniert. Die Schlüsselpositionen nehmen hier das Glenohumeralgelenk und die häufig vergessene Scapula als Kraftüberträger mit ihrer muskulären Verbindung zum Rumpf ein. In der Ausholphase wird der Arm in ca. 90° Abduktion und maximale Außenrotation gebracht, um eine maximale Wurfgeschwindigkeit zu generieren. In der anschließenden Beschleunigungsphase kommt es insbesondere zur Aktivierung der vorderen Schultermuskulatur wie M. subscapularis und M. pectoralis. Glenohumeral erfolgt eine schnelle Innenrotation. In der Abbremsphase der Wurf- bzw. Überkopfbewegung kommt es zu einer sehr hohen Kraftübertragung auf das Glenohumeralgelenk.
Durch langjährige Ausübung der Wurf-/Überkopfsportart, vielleicht schon im Wachstum, werden anatomische Adaptationsvorgänge in Gang gesetzt. Eine vermehrte glenohumerale Außenrotation ermöglicht eine höhere Wurfgeschwindigkeit. Dies wird durch eine Ausweitung der vorderen Gelenkstrukturen (Kapsel-Bandapparat) erreicht. Im Gegensatz dazu kommt es nicht selten zur Kontraktur und Verdickung der dorsalen Kapsel-Band-Strukturen, die in der Ultraschall- oder MRT-Bildgebung nachweisbar sind. Diese Adaptionsvorgänge können die Entwicklung struktureller Schäden begünstigen, daher ist eine frühzeitige klinische Detektion von entscheidender Bedeutung für die Prävention solcher Schäden.
Durch die vermehrte Außenrotationsfähigkeit kommt es zu pathologischem Kontakt der dorsalen Anteile der Supraspinatussehne mit dem superioren Glenoid und dem SLAP-Komplex. Dieser Mechanismus ist eine häufige Form des internen Impingements und wird als posterosuperiores Impingement bezeichnet.
Klinische Untersuchung
Glenohumeral zeigen sich schon bei der Bewegungsprüfung typische Unterschiede im Seitenvergleich mit der Gegenseite. Das sogenannte GIRD (Glenohumerales Innen-Rotations-Defizit) mit zusätzlich vermehrter Außenrotation in der Wurfschulter ist das wichtigste klinische Zeichen. Die Messung der Außen- und Innenrotation erfolgt bei angelegtem oder 90° abduzierten Arm immer im Vergleich zur Gegenseite. Ein weiterer Untersuchungsbefund, der auf der häufig vorliegenden Enge der dorsalen glenohumeralen Kapsel beruht, ist die sogenannte PST (Posterior Shoulder Tightness). Hier zeigt sich beim liegenden Patienten (dadurch Stabilisation der Scapula) eine verminderte Adduktionsfähigkeit im Vergleich zur Gegenseite. Für beide Pathologien sind typische Behandlungsmethoden im Sinne von Stretching-Übungen in der Literatur definiert und untersucht worden. Für das GIRD sind die sogenannten Sleeper stretches beschrieben, für das PST ein relativ einfacher cross-body-stretch. Insbesondere letzterer zeigt in der Literatur durchaus gute Ergebnisse. Im Gegensatz zur Kontraktur der dorsalen Kapselstrukturen sind die anterioren Kapsel-Bandstrukturen häufig überdehnt und klinisch finden sich schmerzhafte Tests auf eine anteriore Mikroinstabilität (z. B. Relocations-Test, Abb. 1), schmerzhafter vorderer Apprehension-Test, Sulcus-Zeichen).
Die Scapula spielt bei jeder Schultergelenksbewegung eine entscheidende Rolle und eine Störung in ihrer komplexen dreidimensionalen Bewegung kann sowohl Ursache, als auch Resultat von Schulterschmerzen sein (Tabelle 1). Bei der Diagnose ist eine genaue Untersuchung bei freiem Oberkörper im Seitenvergleich wichtig (Abb. 2). Wenn durch manuelle Stabilisierung der betroffenen Scapula die Beschwerden reduziert werden können, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine relevante Scapuladyskinesie vor. Die Behandlung solcher Scapuladyskinesien ist häufig langwierig sowie schwierig und erfordert eine optimale Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiotherapeuten.
Wichtig: Ausschluss einer relevanten strukturellen Schädigung
Bei klinischem Verdacht auf struktureller Schädigung des Glenohumeralgelenks sollte eine Bildgebung zum Ausschluss erfolgen. Im eigenen Vorgehen ist dies zunächst eine Ultraschall-Untersuchung, bei der insbesondere die Rotatorenmanschette, Bizepssehne und posteriore Kapsel gut eingesehen werden können. Insbesondere bei Verdacht auf Labrum- und/oder SLAP-Läsionen stellt sich hier für uns eine der seltenen Indikationen für ein Arthro-MRT mit intraartikulärem Kontrastmittel, da für diese speziellen Pathologien eine deutlich höhere Aussagekraft im Vergleich zum nativen MRT besteht.
Operative Behandlung struktureller Schäden
Vordere Gelenkkapsel/Labrum
Die Bedeutung von Operationen zum Verkleinern des Gelenkkapselvolumens, wie z. B. Kapselshift-Operationen wie ursprünglich von Jobe beschrieben, haben in diesem speziellen Patientengut abgenommen, da mit diesen eine Einschränkung der Außenrotationsfähigkeit verbunden ist. Diese ist mit einer Rückkehr auf hohem Wurfleistungsniveau nicht immer vereinbar. Labrumläsionen sollten dagegen arthroskopisch refixiert werden.
Bizeps-Läsionen (inkl. SLAP- / Pulley-Läsionen)
Während die Refixation des SLAP-Komplexes (Superior Labrum Anterior to Posterior) dem Ursprung der langen Bizepssehne in der letzten Dekade popularisiert wurden, besteht nach aktuellem Wissensstand eine starke Zurückhaltung bei der Indikation zum SLAP-Repair. Gründe sind hier ebenfalls in einer postoperativen Bewegungseinschränkung und damit fraglicher Rückkehr zum Sport auf gleichem Niveau. In der Regel wird bei SLAP-Läsionen aktuell eine Tenodese der langen Bizepssehne wie bei Partialläsionen der Bizepssehne selbst empfohlen.
Rotatorenmanschette-Läsionen
Durch das posterosuperiore Impingement, welches wie beschrieben durch die vermehrte Außenrotationsfähigkeit beim Wurfsportler entsteht, kann es auch bei jungen Sportlern zu signifikanten Partialläsionen der artikularseitigen Supraspinatussehne kommen (Abb. 3). Hier muss die Indikation zur Naht genau geprüft werden, da die Rückkehr zum Hochleistungssport nach Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion erfahrungsgemäß sehr schwierig ist.
Nachbehandlung
Grundsätzlich erfolgt die Nachbehandlung, wie bei fast allen rekonstruktiven Schultereingriffen, mit einer Ruhigstellungsperiode von vier bis sechs Wochen, in der bereits passive Beweglichkeit in einem vorgegebenen Bewegungsmaß erlaubt ist. Eine volle Sportfähigkeit wird in der Regel erst nach sechs Monaten erreicht.
Fazit
Die Werferschulter ist kein klar definiertes Krankheitsbild, sondern eher eine Kombination verschiedener Diagnosen, die in unterschiedlicher Ausprägung beim Wurf-/Überkopfsportler vorliegen können. Strukturelle Schäden sollten klinische und radiologisch ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgt in aller Regel zunächst konservativ. Die selten notwendigen Operationen werden in der Regel arthroskopisch durchgeführt und ziehen eine langwierige Nachbehandlung nach sich.
Autoren
ist Facharzt für Orthopädie. Von 2008 – 2019 leitete er die Sektion Schulterchirurgie und Sportorthopädie am Universitätsklinikum Münster. Hier bekleidet er seit 2012 eine Professur für Orthopädie mit entsprechenden Lehr- und Forschungsaufgaben. Seit 2019 ist er Mitglied des sporthopaedicums Berlin. Er ist aktives Mitglied der deutschen (DVSE), europäischen (SECEC) und amerikanischen (ASES) Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie und wird seit Jahren in der Fokus-Liste als Schulter-Spezialist geführt. (dennisliem.com)
