Individualtherapie mit Hyaluronsäure

Aktuelle Entwicklungen und Fallbericht

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Die Gonarthrose hat eine hohe epidemiologische Bedeutung mit einer Gesamtprävalenz von über 20 % [1]. Die multifaktorielle Genese führt zu einem fortschreitenden Umbau der Gelenkstru­­k­-turen mit schmerzhafter Funktionseinschränkung und zunehmendem Funktionsverlust. Die Arthrose wird im Verlauf durch einen circulus vitiosus unterhalten, welcher durch die Produktion von entzünd­lichen Zytokinen und daraus folgenden fortschreitenden, degener­ativen Stoffwechselprozessen im Gelenk gekennzeichnet ist. Diesen „Teufelskreis“ gilt es, möglichst zu unterbrechen.  

Die Therapie sollte möglichst individuell an den morphologischen Stand der Erkrankung und ihrer klinischen Symptomatik angepasst werden. Neben der Prophylaxe bildet die konservative und operative Therapie eine Vielzahl an Möglichkeiten. Wichtige Bestandteile des „Basis-Managements“ sind die Anpassung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten. Eine rasche Schmerzverbesserung und Reduktion der Ergussneigung kann durch die intraartikuläre Injektion von einem Corticosteroid erreicht werden. Die schmerzhemmende Wirkung ist in der Literatur gut belegt [2, 3], reicht allerdings meist nur über einen kurzen Zeitraum. Die Anwendung von Corticosteroiden wird in der aktuellen „Leitlinie Gonarthrose“ der DGOOC mit 100 % Zustimmung des Gremiums empfohlen [1]. Es sollte eine möglichst niedrige Dosierung verwendet werden. Nachteilig ist, dass die Corticosteroide den Knorpelstoffwechsel hemmen und im Vergleich zu Placebo im 2-Jahresverlauf bei 3-monatigen Injektionen sogar zu einer stärkeren Reduktion der Knorpelmasse führen können, ohne eine bessere Wirkung zu zeigen [4]. Entsprechend stellt die intraartikuläre Applikation von Corticosteroiden auch keine Dauertherapie zur Behandlung der Gonarthrose dar. Weitere sinnvolle Möglichkeiten zur intraartikulären Injektionstherapie, bieten die Applikation von PRP (Platelet Rich Plasma)- und / oder Hyaluronsäureprodukten. Ziel ist die dauerhafte Hemmung der Entzündung und Verbesserung der Nährstoffsituation für den Gelenkknorpel. Insbesondere die Hyaluronsäuretherapie hat seit vielen Jahren einen festen Stellenwert in der orthopädischen Praxis. Die Leitlinie der DGOU sieht die intraartikuläre Hyaluron­säuretherapie als wichtigen Bestandteil der Thera­pie beim Patienten bei denen NSAR kontraindiziert oder nicht ausreichend wirksam sind (89 % Konsens) [1]. 

Warum ist die “One-Shot“- Hyaluronsäuretherapie sinnvoll? 

Aktuell gibt es mehr als 100 verschiedene Hyalu­ronsäureprodukte, welche weltweit vermarktet werden. Die Präparate unterscheiden sich in Bezug auf die Herstellung und Verarbeitung sowie ihrer Eigenschaften und Wirkungen durch die unterschiedlichen Molekülgrößen und die unterschiedliche Verkettung bzw. Vernetzung der Moleküle untereinander erheblich [1]. So verbleibt z. B. durch die Quervernetzung (Crosslinking) die Hyaluronsäure länger im Gelenk [5]. Daher können Ergebnisse eines Präparates normalerweise nicht auf ein anderes Präparat extrapoliert werden. Hyaluronsäurepräparate, welche nur einmalig appliziert werden müssen, bestehen in der Regel aus hochmolekularer und quervernetzter Hyaluronsäure. Die einmalige Applikation bietet insbesondere Vorteile im Hinblick auf die durch die Injektion verursachten Schmerzen und dem Infektionsrisiko. Zudem werden laut Leitlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) statistisch signifikante positive Ergebnisse mit hochmolekularer und quervernetzter Hyalu­ronsäure erzielt [6]. Bei Patienten, bei denen ein entzündlicher Schub einer Gon­arthrose (aktivierte Arthrose) im Vordergrund steht, kann laut Leitlinie der DGOU die gemeinsame intraartikuläre Applikation eines Steroides mit Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden [1]. Hier wird die schnelle Schmerzreduktion innerhalb der ersten Wochen durch das Corticosteroid, gefolgt von der Langzeitwirkung der Hyaluronsäure, ausgenutzt. In einer Placebokontrollierten Studie mit 594 eingeschlossenen Patienten konnte gezeigt werden, dass das Präparat bestehend aus einer Kombination von 88 mg quervernetzter Hyaluronsäure und 18 mg Triamcinolonhexacetonid (Cingal®, Plasmaconcept AG) zu einer stärkeren Reduktion der Schmerzen im Vergleich zu Placebo und der alleinigen Applikation der Hyaluronsäure zu den Untersuchungszeitpunkten 1 und 3 Wochen führte. Im Vergleich zu Placebo war das Ergebnis auch noch zu den Untersuchungszeitpunkten 12, 18 und 26 Wochen nach Injektion besser.  

Fallbericht einer Therapie mit Cingal® 

Vorstellung eines 73-jährigen Patienten mit Beschwerden seitens des rechten Knie seit ca. 1,5 Jahren bei Gehstrecken über 500–1000 m. In der klinischen Untersuchung Darstellung eines reizfreien Gelenkes mit leichtem Erguss. Tastbare Bakerzyste in der Kniekehle. Gute Beweglichkeit Extension / Flexion 0-0-150° mit Schmerzauslösung in maximaler Flexion. Keine eindeutigen Druckschmerzen. Kreuz- und Seitenbänder stabil. Bildgebend gerade Beinachse mit noch gut erhaltenen Gelenkspalten in der a. p. und seitlichen Aufnahme im Stehen bei deutlicher Chondrocalzinose der Menisken. In der Rosenbergaufnahme allerdings völlige Aufhebung des lateralen Gelenkspaltes mit Extrusion des Außenmeniskus nach lateral (Abb. 1). MR-tomografisch Darstellung eines fortgeschrittenen Knorpelschadens im posterolateralen Bereich ohne Zeichen für einen komplexen Meniskusriss mit Lappenbildung. Darstellung der Bakerzyste sowie eines leichten Ergusses als Zeichen der aktivierten Arthrose (Abb. 2). Als operative Therapiemaßnahme bestand sinnvollerweise nur noch die Option der Implantation eines bicondylären Oberflächenersatzes. Dies wollte der Patient allerdings noch nicht durchgeführt haben. Daher als konservative Maßnahme Punktion des Gelenkes mit Gewinnung von einigen ml Reizerguss und Infiltration von dem erwähnten Produkt. Der Patient berich­tete bei seiner nächsten Vorstellung acht Monate nach der Injektion über eine sehr gute Besserung der Beschwerden mit Möglichkeit des Laufens von anspruchsvollen Strecken über 10 km. Seit einem Monat allerdings wieder Beginn der Beschwerden wie vorbestehend. Vorstellung daher mit Wunsch zur erneuten Injektion von Cingal®, welche dann entsprechend durchgeführt wurde.  

Abb. 1 Röntgen­bilder des Patienten aus dem Fall­­bericht. Beschreibung siehe Text.
Abb. 2 MRT-Bilder des Patienten aus dem Fallbericht. Beschreibung siehe Text.

Fazit 

Die intraartikuläre Injektionstherapie mit einer Kombination aus quervernetzter Hyaluron­säure und einem Corticosteroid stellt eine sinnvolle therapeutische Maßnahme zur Behandlung der Gonarthrose dar. Vorteile sind vor allem die nur einmal notwendige Injektion mit schnellem Wirkungseintritt. Diese Therapie kann ein wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie der Gonarthrose darstellen, sollte jedoch immer Teil eines Gesamtkonzeptes sein.

Literatur

[1] Stöve, J., S2k-Leitlinie Gonarthrose der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). 2018. 

[2] Bellamy, N., et al., Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD005328.

[3] Hepper, C.T., et al., The efficacy and duration of intra-articular corticosteroid injection for knee osteoarthritis: a systematic review of level I studies. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(10): p. 638-46.

[4] McAlindon, T.E., et al., Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2017. 317(19): p. 1967-1975.

[5] Lindqvist, U., et al., Elimination of stabilised hyaluronan from the knee joint in healthy men. Clin Pharmacokinet, 2002. 41(8): p. 603-13.

[6] (AAOS), B.o.D., Treatment of Osteoarthritis of the Knee – Evidence-Based Guideline 2nd Edition. 2013. 

Interessenskonflikt: Der Autor ist als Berater für die Plasmaconcept AG, Köln, tätig und hat in diesem Rahmen mehrere Kongressvorträge zum Thema gehalten. 

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ist als Leitender Arzt im Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie am Internationalen Zentrum für Orthopädie in der ATOS-Klinik Heidelberg tätig. Er beschäftigt sich ausschließlich mit Erkrankungen des Knie-und Sprunggelenkes sowie der Achillessehne. Neben einer Reihe von Mitgliedschaften in nationalen und internationalen Fachgesellschaften ist er Teil des Editorial Boards der Zeitschrift Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (KSSTA) und Advisory Board of Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery (AOTS).

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