Verhaltensmedizinisch orientierte Reha („VOR“)

Behandlung chronischer Schmerzpatienten in der Orthopädie

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Die psychischen Komorbiditäten wirken sich oft im Sinne einer Initialisierung oder Katalysatorfunktion negativ auf das somatische Krankheitsbild des Patienten aus und verstärken bzw. verschlimmern dessen aktuelle Krankheitssymptomatik. Diese wechselseitige Beziehung zwischen somatischer und psychischer Erkrankung und deren Auswirkungen auf Funktions­einschränkungen und Symptomatik, machen dem ambulanten Behandler oft den alltäglichen Umgang mit dem Schmerzpatienten nicht leicht. 

Der hohe Leidensdruck der Patienten äußert sich oft in einer enormen Anspruchshaltung, die sich auch in häufigen Praxisbesuchen beim Hausarzt oder Orthopäden zeigt, verbunden mit dem Wunsch nach immer mehr an Diagnostik, um den „Feind“ zu erkennen, der oft vehement weiterhin so gerne seitens der Patienten externalisiert gesehen wird. Leider reicht die Zeit im Rahmen des somatischen Behandlungskontextes einer ambulanten Praxis oder orthopädischen Ambulanz für die weitergehende Diagnostik oder gar diesbezügliche Patientenaufklärung psychosomatischer Erkrankungssymptome nicht aus; auch im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung, welche Somatiker oft aus diesen Gründen als Zusatzbezeichnung erwerben, um den Patienten ein höheres Zeitkontingent zukommen lassen zu können, haben viele Fachkollegen dennoch den Wunsch, diese Patienten intensiver in einem stationären Setting versorgt zu wissen.

VOR-Konzept Orthopädie am Beispiel der Hochwald-Kliniken Weiskirchen

Den Grundbaustein unseres seit 2019 vorliegenden VOR-Konzeptes Orthopädie prägt u. a. die Durchführung eines vorwiegend gruppenbasierten Therapieansatzes, der die Gruppenerfahrungen zwischen den Patienten fördert. Dabei können die Patienten gegenseitig ihre Erfahrungen über das Erleben ihrer eigenen Krankheitssituation reflektieren und durchleben den gesamten Rehabilitationsprozess in einer festen Bezugsgruppe von 10 – 12 Patienten. Diese sollen gemeinsam anreisen, um die Gruppenbildung zu fördern. Jeder Patient erhält eine ausführliche Aufnahmeuntersuchung durch den Arzt, die Pflegekraft, den Psychologen und den Physiotherapeuten. Hierbei werden Aktivitäts- und Teilhabestörungen ICF-konform dokumentiert. Kontextfaktoren als Förderfaktoren bzw. Barrieren ermittelt. Durch die Einbettung in eine feste Bezugsgruppe wird ein „geschützter Raum“ generiert, indem der einzelne Patient sich nicht mehr „isoliert“ fühlt, sondern seine „psychische Komorbiditäten“ zum Ausdruck bringen kann, um den individuellen Leidensdruck somit in der Gruppe zu verringern. Dem Patienten wird angeboten, bewegungsbezogene wie psychologische „Lernerfahrungen“ in Gruppenprozessen zu machen, die er im Sinne einer positiven Krankheitsbewältigung später einsetzen kann. Die Erfahrung in der Gruppe ist somit ein wesentliches Element im „beziehungsassoziierten“ Lernen des jeweiligen „VOR“-Patienten. Die Wahrnehmung, dass andere Patienten ähnlich denken und fühlen wie er selbst, kann als Selbst- oder Fremderfahrung in den Lernprozess eingehen und der Isolation entgegenwirken, mit positivem Effekt auf den Genesungsprozess. Dieses neu etablierte soziale Netzwerk soll auch nach der Rehabilitationsmaßnahme als sogenannte „Peergroup“ zur Verfügung stehen. Die individuellen Therapieziele werden mit dem Rehabilitanden besprochen, festgelegt und u. a. auf seiner persönlichen Therapiekarte, im Arztbrief und den Therapeutenberichten vermerkt. Daher bleibt eine individualisierbare Therapie der unterschiedlichen Krankheitsbilder dennoch gewahrt.

Typischerweise fallen hierfür geeignete Patienten in den Praxen und Ambulanzen als chronischen Schmerzpatienten aus dem Bereich der Orthopädie ins Auge, welche zwar einen pathologischen morphologischen Befund in der Bildgebung aufweisen, dieser jedoch letztendlich die geschilderte Symptomatik dann doch nur unzureichend erklärt. Aber es sind auch die zunächst hinsichtlich ihrer Bildgebung unauffällig erscheinenden Patienten, die sehr oft in zweiter Instanz und nach somatischer Abklärung in psychologische oder psychosomatische Weiterbehandlung verwiesen werden. Leider ist selbst bei vorliegendem somatischen Befund bei diesen Patienten oft die Abgrenzung zwischen vorwiegend struktureller Schmerzursache (mit eventueller operativer Konsequenz) und funktioneller Genese (mit konservativen Therapieoptionen) nur durch einen längerfristigen Beobachtungszeitraum wie z. B. im Rahmen einer orthopädischen Rehabilitationsmaßnahme im interdisziplinären Team endgültig zu klären. Immer wieder kristallisiert sich jedoch im Rahmen der orthopädischen Rehabilitationsmaßnahmen heraus, dass ein Großteil dieser Patienten weder in einer rein orthopä­dischen Rehabilitationsmaßnahme noch in einer rein psychosomatischen richtig platziert ist. Wenn der Rehabilitation beantragende Arzt nun unsicher ist, ob somatisch oder psychosomatisch rehabilitiert werden solle, so stellt zudem oft noch die Präferenz des Patienten eine Hürde für eine psychologisch adäquat unterstützte Reha dar, denn viele Patienten empfinden es heute leider immer noch stigmatisierend, eine psychosomatische Rehabilitation anzutreten. Oft genug wird hierdurch einer Somatisierung in der Frühphase nicht adäquat entgegengewirkt. Die Folge hieraus ist uns allen bekannt, in Form einer manifesten Somatisierungsstörung. Folge einer späten Diagnosestellung sind häufige Arztbesuche mit ausgedehnter Diagnostik und Heilmittelversorgung im somatischen Bereich ohne jeglichen Behandlungserfolg, dafür umso stärkerer Unterhaltung der Symptomatik und Somatisierungstendenz. Um diese Patienten vor Eintritt in die Schmerzspirale abfangen zu können, bedarf es einer neueren Form der Rehabilitation: Die verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation als dritte Säule des Rehabilitationssystems der Deutschen Rentenversicherung.

Unterschied dieser Rehabilitationsform zur konventionellen Rehabilitation

Rehabilitationsdauer: Eine konventionelle somatische Reha mit Kostenträger Deutsche Rentenversicherung dauert durchschnittlich 21 Tage; eine Verhaltensmedizinisch orientierte Rehabilitation in der Orthopädie 28 Tage.

Gruppenkonzept: Die Patienten durchlaufen ihre Reha nicht als Einzelkämpfer, sondern reisen an einem festen Anreisetag in einer Gruppe von 8 – 12 Patienten bei uns an und durchlaufen den gesamten Aufenthalt in dieser festen Bezugsgruppe; dieses soziale Netzwerk steht den Patienten auch nach ihrem Reha Aufenthalt zur Verfügung.

Ganzheitlicher Ansatz und Schließen der Versorgungslücke zwischen Somatik und Psychosomatik: Somatik und Psyche werden gleich gewichtet innerhalb der Rehabilitation; in der festen Bezugsgruppe werden sowohl psychologische Gruppentherapien (im Bedarfsfall natürlich auch Einzel- Therapien), als auch Bewegungstherapeutische Gruppenanwendungen angeboten. Durch die festen, wöchentlichen interdisziplinären Besprechungen jedes Patienten im gesamten Therapeuten-Team, wird schnell ein ganzheitliches Bild des Patienten skizziert, die Therapien werden dahingehend fortlaufend angepasst. Unser orthopädisches Team (Ärzte, Psychologen, Physiotherapeuten, Sportlehrer, Pflegepersonal und Sozialarbeiter) ist speziell geschult und muss diverse psychosoziale Fortbildungen vorhalten, um diesen Patienten auch psychologisch gerecht zu werden. Die Erfahrungen, die wir bisher mit unseren Patienten machen durften, bekräftigen uns jedoch darin, dass sich die Mühe auszahlt. 

Ausbleibende Stigmatisierung: Die Fachabteilung der „Verhaltensmedizinisch orientierten Rehabilitation“ ist in den Hochwaldkliniken an die Orthopädie angegliedert, sodass die Akzeptanz durch die Patienten sehr gut gelingt. 

Modelllernen nach A. Bandura (siehe Zitat S. 32.): Warum die Gruppe? Wird da nicht die Individualität jedes Einzelnen vernachlässigt? Die Gruppe bietet dem Individuum die Möglichkeit des schnelleren Lernens und der nachhaltigen Verhaltensänderung weitaus besser als das Einzelsetting für unser Patientenkollektiv. Die Individuen der Gruppe sehen bei anderen „wie man es auch anders machen kann“. Das Interessante hierbei ist, dass die Effektivitätsprüfung dabei schon vom anderen Gruppenmitglied vorweggenommen wird.

Man sieht z. B., dass ein anderes Gruppenmitglied, das körperlich und sozial als „gleich“ eingestuft wird, es schafft, die Walking Strecke zu bewältigen, indem es seine Geschwindigkeit anpasst. Der andere Patient schafft somit die ganze Strecke ohne zu pausieren (Effektivitätsprüfung) und man selbst muss zwischendurch eine Pause einlegen, da man mit zu viel Eifer gestartet ist. Beim nächsten Mal versucht man dann doch einmal die Strategie des Kollegen. Ähnliche Adaptationen gelingen im psycho­logischen Bereich und im Sozialverhalten. Die Überwindung sinnvolleres Verhalten im Alleingang in unseren Alltag zu integrieren, ist hingegen ungleich schwerer. Im Bewegungstherapeutischen Bereich kommt hier jedoch noch ein die Gruppe bereichernder Aspekt hinzu: die Individualität jedes Einzelnen wirkt sich nicht benachteiligend aus, sondern wird zur Chance für die Gruppe. Denn vom breit gefächerten Bewegungstherapeutischen Angebot (Aquajogging, indikationsbe­zogene Bewegungsbäder, Qi Gong, indikationsbezogene Gruppen-Gymnastik, Beckenbodengymnastik und in Kürze auch Bogenschießen), greift sich jeder das heraus, was ihm besonders gut liegt und für ihn umsetzbar ist. Jeder trägt also mit seinem Puzzlestück in der Bewegungskompetenzgruppe zum Gesamterfolg bei, da er sein erworbenes bewegungsassoziiertes Puzzlestück allen zur Verfügung stellt (Modellernen). 

Weniger passive und mehr aktive Anwendungen: Oft gehört es zur Anspruchshaltung von chronischen Schmerzpatienten, dass der Schmerz durch das Tun des Therapeuten gelindert wird. Daher wird sehr oft nach wohltuenden Massageformen gefragt. Das Ziel in der verhaltensorientierten Rehabilitation ist natürlich (wie in anderen multimodalen Behandlungsansätzen) die Aktivität des Patienten und somit auch die Selbstwirksamkeit zu fördern. Der Gruppenansatz der festen Bezugsgruppe wirkt sich auch auf diesen Aspekt eher positiv aus, da wir in der Praxis beobachten, dass die sportlicheren Gruppenmitglieder hier eine Vorbildposition (Modelllernen) einnehmen und die unsportlicheren zu mehr „Bewegung“ anspornen.

Indikationen für die „VOR“

Chronische orthopädische Schmerz­patienten im erwerbsfähigen Alter, bei denen ein Heilverfahren beantragt werden soll, die jedoch neben den orthopädischen Befunden psychosoziale Stressoren oder aber psychische Komorbiditäten wie Anpassungsstörung, depressive Störung, Angststörung, vegetatives Erschöpfungssyndrom oder Somatisierungsstörung aufweisen. Der Patient sollte hierbei nicht federführend von der psychologischen Diagnose beeinträchtigt sein, sodass eine psychosomatische oder gar psychiatrische Unterbringung angemessen wäre. Psychose-Patienten, unbehandelte PTBS, Borderline-Persönlichkeiten sowie schwer depressive Patienten sind ebenso wie akut suizid­gefährdete oder substanzabhängige Patienten nicht das anvisierte Patientengut. Der Patient muss sowohl psychologisch als auch unter bewegungstherapeutischen Aspekten gruppentauglich sein. Das bedeutet: Aquagymnastik und Walking sollten kein Problem darstellen. Auch für Fibromyalgie Patienten, bei denen die Fibromyalgie die Reha- Hauptdiagnose darstellt, empfehlen wir derzeit keine „VOR“, wir sind jedoch daran interessiert bald auch für Fibromyalgie- Patienten konzeptionell eine „VOR“ vorhalten zu können, da das langfristige Outcome der „VOR“ sowohl in unserem Em­pfinden als auch gemäß Studienlage der konventionellen Rehabilitation bei orthopädischen chronischen Schmerzpatienten deutlich überlegen ist.

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ist Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie. Sie ist Chefärztin der Klinik für Orthopädie und Sportmedizin und Ärztliche Direktorin der Hochwald-Kliniken Weiskirchen.

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