Fallbericht Kniegelenkinstabilität

Fallbeschreibung: Es wird der Fall eines 27-jährigen Leistungssportlers im Feldhockey vorgestellt, der sich in unserer Sprechstunde mit einer anterolateralen Instabilität bei IV° Knorpelschaden (ca. 10 x 15 mm) an der lateralen Femurkondyle vorstellt. 

In der Vorgeschichte erfolgten bereits auswärtig folgende Operationen:

• 2017: ASK Knie links mit VKB-Plastik mittels Semitendinosussehne und Außenmeniskusteilresektion
• 2019: ASK Knie links mit Knorpelglättung lateraler Femurkondylus und Außenmeniskusteilresektion
• 2020: ASK Knie links mit Mikrofrakturierung lateraler Femurkondylus

Trotz intensiven Kraftaufbaus und physiotherapeutischen Behandlungen keine Besserung der Symptomatik, sodass auf die Teilnahme an den Olympischen Spielen in Paris 2024 verletzungsbedingt verzichtet werden musste. Bei Vorstellung in unserer Klinik zeigte sich in den Röntgenaufnahmen eine anatomische Beinachse (2 ° varisch, Abb. 1a) und ein posteriorer tibialer Slope (PTS) von 18 ° (Abb. 1b). Der Lachman Test war negativ bei positivem Pivot Shift Test (Grad 3). In der KT-1000 Arthrometer Untersuchung keine Seitendifferenz (jeweils 9 mm). Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte einen Knorpelschaden an der lateralen Femurkondyle (Grad IV ca. 10 x 15 mm) mit zentralem Osteophyten (Abb. 2a) nach Mikrofrakturierung 2020 mit regelrecht einliegender VKB-Plastik (Abb. 2b).

Es folgte die Befundbesprechung mit dem Patienten mit Erläuterung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten: 

• Infratuberositäre Slope Korrektur bei Slope von 18 °
• anterolaterale Tenodese
• autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC)
• autologe Knorpelzelltransplantation (ACT)
• minced-cartilage Verfahren

Therapie

Im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung entschieden wir uns für das AMIC-Verfahren mit zusätzlicher anterolateralen Tenodese. Das Ziel des Patienten war eine Fortführung und möglichst schnelle Rückkehr in den Leistungssport. In der Arthroskopie zeigte sich die VKB-Plastik intakt. Der Knorpelschaden Grad IV an der lateralen Femurkondyle stellte sich in einer Größe von ca. 10 x 15 mm dar mit zentralem Osteophyten. Am Außenmeniskus zeigte sich keine neue Rissbildung bei Z. n. zweimaliger Teilresektion. Es folgte dann die laterale Arthrotomie mit Debridement des Knorpelschadens und Abtragung des Osteophyten (Abb. 3a), sowie Nanodrilling des Defektes mit einem 1mm großen K-Draht (Abb. 3b) mit Auflage einer Membran (Chondro-Gide®, Abb. 3c). Die Fixation erfolgte mit einem Fibrinkleber. Über denselben Schnitt erfolgte dann eine anterolaterale Tenodese nach Lemaire, bei der ein ca. 8 mm breiter und 10 cm langer Streifen des Tractus iliotibialis präpariert und proximal abgesetzt wird. Dieser wird dann unter dem lateralen Kollateralband durchgezogen und sowohl posterior als auch kranial des lateralen Epicondylus mit einer 6 x 23 mm bioresorbierbaren Interferenzschraube befestigt. Die postoperative Mobilisation wurde für sechs Wochen auf 10 kg Teilbelastung bei freier Beweglichkeit limitiert. Der Patient wurde physiotherapeutisch und an einer CPM-Bewegungsschiene beübt. In der Kontrolluntersuchung drei Monate postoperativ zeigten sich eine reizlos verheilte Narbe sowie ein negativer Pivot Shift Test. 

Diskussion

VKB-Rupturen in Ballsportarten sind eine häufige Verletzung, die meistens mit einer VKB-Rekonstruktion therapiert werden. Bei Risikopatienten (< 25 Jahre, pivotierende Sportarten, Leistungssportler) spielt immer mehr der PTS sowie eine zusätzliche anterolaterale Stabilisierung eine Rolle, um das Risiko für eine Re-Ruptur zu verringern. Saithna et al. konnten in einem systematischen Review zeigen, dass durch eine zusätzliche laterale extraartikuläre Prozedur (LEAP) zur VKB-Plastik die Re-Rupturrate auf 0 – 13 % gesenkt werden konnte im Verhältnis zur isolierten VKB-Rekonstruktion mit einer Re-Rupturrate von 10,2 – 23,8 % [1]. Im hier vorliegenden Fall zeigte sich jedoch eine intakte VKB-Plastik bei keiner vermehrten a. p. Translation im Seitenvergleich. Auch die Rolle des PTS erhält immer mehr Aufmerksamkeit. Webb et al. haben gezeigt, dass bei einem PTS > 12 ° das Risiko für eine VKB Re-Ruptur bis zu 5-fach erhöht ist [2]. Der PTS war im vorliegenden Fall mit 18 ° deutlich erhöht, weshalb die Möglichkeit einer slope-reduzierenden Osteotomie intensiv mit dem Patienten diskutiert wurde. Da dieser aber keine vermehrte a. p. Translation aufwies, entschieden wir uns gemeinsam gegen eine Osteotomie. Zu guter Letzt ist noch die Wahl der Knorpeltherapie zu diskutieren. Da der Patient schnellstmöglich wieder in den Leistungssport zurückkehren wollte, entschieden wir uns für ein einzeitiges Verfahren, mit dem wir in der Praxis gute Erfahrung auch bei Leistungssportlern gemacht haben. Sicherlich wäre auch das minced-cartilage Verfahren als einzeitiges Verfahren eine Option gewesen.

Rehabilitation

In diesem Fall möchten wir auch kurz auf die digitale Rehabilitation eingehen. Gerade im Bereich des Leistungssports bietet diese eine gute Möglichkeit, die Patienten engmaschig zu kontrollieren und auf Fortschritte oder auch Rückschritte zeitnah zu reagieren, ohne dass der Patient immer vor Ort untersucht werden muss. Vor allem im Bereich der Rehabilitation nach VKB-Rekonstruktion nimmt sie einen immer größeren Stellenwert ein und wird von uns vermehrt eingesetzt. Bei jeder Rehabilitation sollte darauf geachtet werden, dass diese Kriterien-basiert und nicht Zeit-basiert erfolgt. Gerade dabei können z. B. Sensoren und Artificial Intelligence helfen, um die Fortschritte objektiv zu bewerten. Sicherlich ist diese relativ neue Technik noch nicht vollständig ausgereift, bietet in unseren Augen aber schon jetzt gute Möglichkeiten die postoperativen Fortschritte zu kontrollieren.

Fazit

Dieser Fall zeigt die Komplexität der Knorpel- und Bandchirurgie auf. Bei der Untersuchung sollte daher nicht nur das Augenmerk auf die a. p. Translation gelegt werden, sondern auch die Beinachse, der PTS und rotatorische Instabilitäten beachtet werden. 

 Literatur

1. Saithna A, Monaco E, Carrozzo A, Marzilli F, Cardarelli S, Lagusis B, Rossi G, Vieira TD, Ferretti A, Sonnery-Cottet B. Anterior Cruciate Ligament Revision Plus Lateral Extra-Articular Procedure Results in Superior Stability and Lower Failure Rates Than Does Isolated Anterior Cruciate Ligament Revision but Shows No Difference in Patient-Reported Outcomes or Return to Sports. Arthroscopy. 2023 Apr;39(4):1088-1098. doi: 10.1016/j.arthro.2022.12.029. Epub 2022 Dec 30. Erratum in: Arthroscopy. 2023 Aug;39(8):1950. doi: 10.1016/j.arthro.2023.05.006. PMID: 36592698.
2. Webb JM, Salmon LJ, Leclerc E, Pinczewski LA, Roe JP. Posterior tibial slope and further anterior cruciate ligament injuries in the anterior cruciate ligament-reconstructed patient. Am J Sports Med. 2013 Dec;41(12):2800-4. doi: 10.1177/0363546513503288. Epub 2013 Sep 13. PMID: 24036571.

Autoren

Prof. Dr. med. Wolf Petersen

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie, Sportmedizin und Physikalische Therapie. Er ist Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie und Ärztlicher Leiter der physika­lischen Therapie des Martin-­Luther Krankenhauses Berlin. Außerdem ist er Mitglied im Vorstand und Past-Präsident der Deutschen Kniegesellschaft.

Dr. med. Martin Häner

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Er ist Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie und Leiter des ambulanten OP Zentrums des Martin-Luther Krankenhauses Berlin.