EMDR – Schmerz

Aus evolutionsbiologischer Perspektive hat das Phänomen „Schmerz“ als Ausdruck einer Verletzung der körperlichen Unversehrtheit eine existentielle Bedeutung für das Überleben des Einzelnen. In diesem Sinne ist Schmerz in erster Linie eine Abwehrreaktion des Körpers auf eine potenzielle Bedrohung (Nesse 2001). Damit unterscheidet er sich von anderen körperlichen Symptomen wie der Gelbsucht bei Lebererkrankungen oder der Atemnot bei Herzinsuffizienz, die Ausdruck der Erkrankung selbst sind.  

Die Schmerzempfindung fungiert als Alarmsystem, das genau dann anschlägt, wenn ein individuelles Bedrohungspotenzial überschritten wird. Schmerz hat somit eine wichtige Überlebensfunktion (Walters and Williams 2019). Die Signale, welche das Gehirn hierbei über die rezeptiven Nervenfasern aus Gelenken, Muskeln, Faszien und anderen Gewebestrukturen bekommt, spielen dabei eine wichtige Rolle. Sie sind bei weitem aber nicht ausreichend, die Komplexität der Schmerzempfindung zu erklären. Würde das Gehirn den Bedrohungsgehalt eines Reizes allein aus den Signalen der peripheren Nozizeptoren berechnen und eins zu eins in Schmerz „umrechnen“, blieben wichtige Aspekte unberücksichtigt (Tesarz 2019).

Ein einseitiger Schwerpunkt der Schmerzmedizin auf der Identifizierung von Organpathologien würde die zugrunde liegenden neurophysiologischen und biopsychosozialen Faktoren ignorieren, die zu Schmerz und Schmerzchronifizierung beitragen. Die Forschung zeigt inzwischen, dass der Zusammenhang zwischen strukturellen Veränderungen des Bewegungsapparates und chronischen Schmerzen nur schwach ausgeprägt ist (Brinjikji et al., 2015; Pappas et al., 2016). Viele so genannte „Organpathologien“ verursachen nicht notwendigerweise Schmerzen und können von selbst wieder verschwinden, während strukturelle Veränderungen auch ohne Schmerzen auftreten können (Tesarz et al., 2019). Chronische Schmerzen werden daher häufig durch Veränderungen im Nervensystem und nicht durch strukturelle Veränderungen verursacht. Dieses veränderte Verständnis von der Pathologie chronischer Schmerzen beruht auf drei wichtigen Beobachtungen:

1) Strukturelle Veränderungen können anfänglich Schmerzen auslösen, müssen aber nicht zwangsläufig zu chronischen Schmerzen führen. Beispielsweise haben viele Sportler strukturelle Veränderungen, sind aber schmerzfrei (Pappas et al., 2016)

2.) wenn der Schmerz lange genug andauert, kann dieser selbst durch Neuroplastizität pathologische Veränderungen im Nervensystem hervorrufen

3.) diese neuroplastischen Veränderungen können wesentlich dazu beitragen, dass der Schmerz sich selbst erhält und chronisch wird (Cohen et al., 2021). Solche neuroplastischen Prozesse spielen bei den meisten chronischen Schmerzzuständen eine zentrale Rolle und erschweren die Behandlungsbemühungen.

Ein Phänomen, das heute häufig mit dem Begriff des Schmerzgedächtnisses beschrieben wird. Chronischer, unkontrollierbarer Schmerz kann bei den Betroffenen eigene Spuren hinterlassen: Während ein kleiner Eingriff für jemanden, der nur positive Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht hat, kein großes Ereignis darstellt, kann derselbe Eingriff bei jemandem, der schon viele frustrierende und schmerzhafte Eingriffe erlebt hat, große Angst und Qualen auslösen. Die Bewertung des aktuellen Kontextes hängt nicht nur von den aktuellen Wahrnehmungen und den damit verbundenen kognitiven und affektiven Prozessen ab. Vielmehr wird sie auch maßgeblich von früheren Erfahrungen und Erinnerungen an den entsprechenden Kontext geprägt (Tesarz 2019). Der Einsatz der Methode in der Behandlung chronischer Schmerzen bei Athleten konzentriert sich auf genau diese Punkte.

Was ist EMDR?

EMDR steht für „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“ und ist eine wissenschaftlich anerkannte, psychotherapeutische Methode, die ursprünglich für die Verarbeitung von emotionalem Stress durch psychische Traumatisierung entwickelt wurde. Dabei werden traumatische Erinnerungen abgerufen, während gleichzeitig bilaterale Stimulationen wie seitliche Augenbewegungen, Klopfen oder Töne eingesetzt werden. Neben der bilateralen Stimulation stellt der duale Aufmerksamkeitsfokus, in deren Rahmen der Klient einerseits in den belastenden und schmerzhaften State hineingeführt wird und andererseits seine Aufmerksamkeit im sicheren Hier und Jetzt mittels der bilateralen Stimuli gehalten wird, das Kernelement der EMDR-Therapie dar. Die Theorie hinter EMDR besagt, dass diese Stimulation hilft, die traumatischen Erinnerungen zu verarbeiten und die damit verbundenen negativen Emotionen und Überzeugungen aufzulösen. Die Wirksamkeit von EMDR konnte in zahlreichen Studien belegt werden. 

Wie wirkt EMDR?

Obwohl die Wirksamkeit zur Behandlung von posttraumatischem Stress und insbesondere der Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen seit vielen Jahren gezeigt ist, ist der genaue Wirkmechanismus noch nicht vollständig verstanden. Eine in der Fachzeitschrift Nature veröffentlichte Studie hat die spezifischen Auswirkungen der bilateralen Stimulation auf die Emotionsverarbeitung nach­gewiesen und damit die Wirksamkeit von EMDR belegt (Baek et al., 2019). Die Studie zeigte, dass die alternierende bilaterale Stimulation (ABS) das Verlernen von Angst bei Mäusen wirksam beschleunigt und andere Formen der Stimulation übertrifft. Damit scheint die EMDR-Technik eine der wenigen psychologischen Ansätze zu sein, die auch bei Tieren wirksam zu sein scheint. Weitere Untersuchungen ergaben, dass der duale Auf­merksamkeitsfokus mittels alternierender bilateraler Stimulation einen neuronalen Schaltkreis verändert, der von der oberen Vierhügelplatte zur Amygdala verläuft, wodurch die hemmende Wirkung auf die Amygdala verstärkt wird – einer wichtigen Schaltstelle für die Verarbeitung von sowohl Emotionen als auch von chronischen Schmerzen. Möglicherweise profitieren Personen mit chronischen Schmerzen genau davon. Jüngste Studien haben diese Ergebnisse bestätigt und gezeigt, dass die bilaterale Stimulation bei der EMDR-Behandlung von großem Nutzen ist. 

Wissenschaftliche Evidenz zu EMDR in der Schmerztherapie

EMDR hat in der Behandlung von PTBS bereits etablierte Wirksamkeit und ist ein fester Bestandteil fast aller Leitlinien. Dagegen ist die Studienlage im Bereich der Schmerztherapie noch begrenzt. Eine Übersichtsarbeit (Matthijssen et al., 2020) identifizierte insgesamt 8 randomisierte kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit von EMDR bei der Behandlung chronischer Schmerzen untersuchten. Dabei zeigte sich eine gute Wirksamkeit für verschiedene Arten von Schmerzen, einschließlich muskuloskelettalen Schmerzen und Kopfschmerzen (Matthijssen et al., 2020; Tesarz et al., 2014; Gerhardt et al., 2016). Trotzdem lassen sich aufgrund der geringen Fallzahlen und des monozentrischen Charakters dieser Studien noch keine abschließenden Empfehlungen für den Einsatz von EMDR bei chronischen Schmerzen ableiten. Im Gegensatz zu traditionellen schmerzpsychotherapeutischen Interventionen, die oft nur geringe Effekte auf den Schmerz selbst haben, aber indirekt über die Reduktion von Depressionen und Ängsten den Schmerz relevant reduzieren können (Williams et al. 2020), hat EMDR einen direkten Effekt auf die Reduktion des Schmerzes und verbessert auch bestehende komorbide Symptome  (Tesarz et al. 2020). Die Studien zeigten hohe bis sehr hohe Effektstärken sowohl in Bezug auf die Schmerzsymptomatik als auch die Nachhaltigkeit der Effekte, teilweise mit stabilen Langzeiteffekten bis zu zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung  (Rostaminejad et al. 2017). Einschränkend muss jedoch berücksichtigt werden, dass bisher große multizentrische Studien fehlen, um zu überprüfen, ob EMDR auch in der breiten Versorgung wirksam ist.

Wie sieht eine EMDR-Sitzung typischerweise aus?

Der Ablauf einer EMDR-Therapiesitzung ist stark strukturiert, folgt einem standardisierten Ablauf, bei dem acht Phasen unterschieden werden können und besteht in der Regel aus den folgenden Schritten (Tesarz et al., 2015):

• Vorbereitung (Phase 1): Der Therapeut erklärt das Verfahren und hilft dem Klienten, sich auf die Sitzung vorzubereiten. 
• Anamnese (Phase 2): Der Therapeut sammelt Informationen über die Vergangenheit und die aktuelle Situation des Klienten. Ressourcen und Kompetenzen des Klienten werden identifiziert.
• Identifizierung und Bewertung des Prozessziels (Phase 3): Der Schmerz sowie die zu bearbeitenden Erinnerungen sowie die damit verbundenen Gedanken und Gefühle werden evaluiert.
• Desensibilisierung (Phase 4): Der Klient konzentriert sich auf das ausgewählte Ereignis und wird dabei durch bilaterale Stimulation wie Augenbewegungen, alternierendes Taping oder bilateral alternierend dargebotene Geräusche unterstützt. Die belastenden Erinnerungen werden zusammen mit den damit verbundenen Gefühlen und körperlichen Empfindungen so lange bearbeitet, bis die Zielerinnerung verblasst ‚und das Ausmaß der Belastung abnimmt.
• Installation (Phase 5): Der Klient verarbeitet das trauma­tische Ereignis und integriert neue, positive
  Glaubenssätze in sein Bewusstsein.
• Körperscan (Phase 6): Der Therapeut überprüft, ob sich der Körper des Klienten nach der Sitzung ruhig und entspannt anfühlt. Noch vorhandene unangenehme Körperempfin­dungen können in dieser Phase
  der Therapie gezielt aufgegriffen und ebenfalls bearbeitet werden.
• Abschluss (Phase 7): Der Therapeut überprüft die Wirksamkeit der Sitzung und plant gegebenenfalls weitere Sitzungen. 

In der Folgesitzung wird der Therapieerfolg überprüft (Phase 8) und gegebenenfalls die Desen­-
sibi­lisierungsarbeit fortgesetzt. 

Es ist wichtig zu wissen, dass jede EMDR-Therapiesitzung auf den einzelnen Klienten und seine spezifischen Bedürfnisse zugeschnitten ist. Eine Sitzung kann zwischen dreißig Minuten und einer Stunde oder länger dauern. Mittels modifizierter Therapieprotokolle können darüber hinaus gezielt mentale Kompetenzen und Fähigkeiten des Klienten gestärkt werden und der Klient gezielt auf mögliche belastende Situationen in der Zukunft vorbereitet werden.  Bei der klassischen EMDR-Intervention werden Augenbewegungen oder andere bilaterale Stimulationen eingesetzt, um negative Gedanken, Gefühle und Erinnerungen zu verarbeiten, die in Verbindung zu traumatischen Erfahrungen stehen, mit dem Ziel, posttraumatische Stresssymptome zu reduzieren. Im Gegensatz dazu zielt die EMDR-Therapie zur Schmerzbehandlung darauf ab, chronische Schmerzen zu reduzieren, indem negative Gedanken, Gefühle und Erinnerungen, die mit dem Schmerz verbunden sind sowie mögliche Krankheitsängste oder der Schmerz selbst bearbeitet werden. Die bilaterale Stimulation wird ebenfalls eingesetzt, der Schwerpunkt liegt jedoch auf der Verarbeitung von Gedanken und Gefühlen, die mit dem Schmerz verbunden sind. 

EMDR bei Sportlern

Die Behandlung von Schmerzen bei Sportlern ist ein vielversprechendes und wachsendes Anwendungsgebiet für die EMDR-Therapie. Dafür gibt es mehrere Gründe. Verletzungen und Unfälle bei Sportlern gehen oft mit einer hohen emotionalen Belastung einher, da sie das Ende der sportlichen Karriere bedeuten können. Die Sportler stehen daher unter großem Druck, was nicht nur die psychische Gesundheit gefährdet, sondern auch die Chroni­fizierung von Schmerzen begünstigen kann. Darüber hinaus ist das Vertrauen in den eigenen Körper für die Leistungsfähigkeit von zentraler Bedeutung und Schmerz schwächt dieses Vertrauen und kann durch Diagnostik und Therapie sogar noch verstärkt werden. Bildgebende Befunde können als dysfunktionale Erinnerungen und Überzeugungen persistieren und den Teufelskreis der Chronifizierung weiter fördern. EMDR ist sehr effektiv, wenn es darum geht, emotionale Belastungen zu desensibi­lisieren und Krankheitsängste abzubauen. Es stärkt auch das Vertrauen in den eigenen Körper und hilft dem Gehirn, Körpersignale nicht mehr als bedrohlich oder schmerzhaft, sondern als physiologisch und gesund zu interpretieren. Darüber hinaus wird EMDR im Leistungs- und Spitzensport eingesetzt, um innere Ressourcen und Stärken zu festigen und zu stärken, was nicht nur die psychische Gesundheit sichert, sondern auch die mentale Leistungsfähigkeit verbessert. Mittels EMDR-basierten Techniken lassen sich beispielsweise angstbesetzte Wettkampfsituationen antizipieren und das Abrufen der individuellen Kompetenzen und Fähigkeiten des Athleten in dieser Situation gezielt verbessern. Bei der EMDR-Therapie für Athleten arbeitet der Therapeut mit dem Athleten zusammen, um seine spezifischen Ziele zu ermitteln und einen Behandlungsplan zu entwickeln, der auf seine individuellen Bedürfnisse zugeschnitten ist. Die EMDR-Therapie kann bei Athleten daher neben der Therapie chronischer Schmerzen bei einer Vielzahl von leistungsbezogenen und psychologischen Problemen helfen:

• Umgang mit Verletzungen: Athleten, die eine Verletzung erlitten haben, können EMDR nutzen, um negative Emotionen oder Überzeugungen zu verarbeiten, die sie in Bezug auf ihre Verletzung und deren Auswirkungen auf ihre sportliche Leistung haben.
• Überwindung von Leistungsangst: Athleten können EMDR einsetzen, um Gefühle von Nervosität, Stress und Angst vor oder während eines Wettkampfes zu überwinden.
• Verbesserung des Selbstvertrauens: EMDR kann Athleten helfen, mehr Selbstvertrauen und Widerstandsfähigkeit zu entwickeln, was ihre Gesamtleistung verbessern kann.
• Umgang mit dem Karriereende: Athleten, die sich im Rückzug der Karriere befinden, können EMDR nutzen, um die damit verbundenen Emotionen zu verarbeiten und den Übergang in die nächste Lebensphase zu erleichtern.
• Umgang mit traumatischen Ereignissen: Athleten, die ein traumatisches Ereignis (z. B. Missbrauch, Gewalt oder Unfall) erlebt haben, können EMDR nutzen, um die damit verbundenen emotionalen oder psychologischen Symptome zu behandeln.

Fazit 

In den letzten Jahren findet EMDR zunehmend Anwendung in der Schmerztherapie sowie auch in der Arbeit mit Athleten. Studien berichten über die Wirksamkeit von EMDR in der Behandlung chronischer Schmerzen. Darüber hinaus wird EMDR im Leistungs- und Spitzensport eingesetzt, um innere Ressourcen und Kompetenzen zu stärken, was nicht nur die psychische Gesundheit fördert, sondern auch die mentale Leistungsfähigkeit verbessert. Deshalb ist EMDR ein vielversprechender und wachsender Bereich für die Behandlung von Schmerzen bei Athleten.

Literatur:

Walters ET, Williams ACC. Evolution of mechanisms and behaviour important for pain. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2019 Nov 11;374(1785):20190275. doi: 10.1098/rstb.2019.0275. Epub 2019 Sep 23. PMID: 31544614; PMCID: PMC6790384.

Tesarz, J. (2019). Psychosomatik in der Schmerztherapie (Komplexe Krisen und Störungen, Bd. 1) (Vol. 1). Klett-Cotta.

Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. PMID: 25430861; PMCID: PMC4464797.

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Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2082-2097. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00393-7. PMID: 34062143.

Baek J, Lee S, Cho T, Kim SW, Kim M, Yoon Y, Kim KK, Byun J, Kim SJ, Jeong J, Shin HS. Neural circuits underlying a psychotherapeutic regimen for fear disorders. Nature. 2019 Feb;566(7744):339-343. doi: 10.1038/s41586-019-0931-y. Epub 2019 Feb 13. PMID: 30760920.

Gerhardt, A., Leisner, S., Hartmann, M., Janke, S., Seidler, G.H., Eich, W., & Tesarz, J. (2016). Eye movement desensitization and reprocessing vs. treatment-as-usual for non-specific chronic back pain patients with psychological trauma: A randomized controlled pilot study. Front Psychiatry, 7(201), 1-10.

Rostaminejad, A., Behnammoghadam, M., Rostaminejad, M., Behnammoghadam, Z., Bashti, S. (2017). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing on the phantom limb pain of patients with amputations within a 24-month follow-up. Int J Rehabil Res.;40(3):209-214.

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Eccleston C, Crombez G (1999). Pain demands attention: A cognitive–affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin 125(3): 356-366

Autoren

APL. Prof. Dr. med. Jonas Tesarz

ist Facharzt für Innere Medizin und arbeitet als geschäftsführender Oberarzt in der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin und Psychosomatik am Universitätsklinikum Heidelberg und ist Mitglied der Medizinischen Fakultät Heidelberg der Universität Heidelberg. Er erhielt u.a. den „Förderpreis für Schmerzforschung“ der Deutschen Schmerzgesellschaft.