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    Therapie

    Sonographie der Schulter und Ellenbogen

    Nutzen und Anwendung im Alltag
    Dr. med. Sascha Groß , Prof. Dr. med. Christian A. Fischervon Dr. med. Sascha Groß , Prof. Dr. med. Christian A. FischerLesedauer: 14 Minuten
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    Foto: © IMAGO Images / Noushad Thekkayil
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    Die Sonographie (Muskuloskelettaler Ultraschall) bietet die einzigartige Möglichkeit, in einer dynamischen Untersuchung und interaktiv mit dem Patienten Informationen über muskuloskelettale Krankheitsbilder zu gewinnen. Der Bildwert hat sich qualitativ bei modernen Ultraschallgeräten mit hochauflösenden Schallköpfen und nachfolgender Bildoptimierung in
    den vergangenen Jahren immer weiter gesteigert. 

    Standardisierte Untersuchungsabläufe, Schnittebenen und evidenzbasierte Anwendungsempfehlungen sind z. B. von der ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) detailliert beschrieben worden und können in Kursen erlernt werden [1, 2]. Im Folgenden sind exemplarisch die häufigsten Einsatz­gebiete des Ultraschalls in unserer Praxis im Bereich des Schultergelenks erläutert und wie hieraus gewonnene Bildbefunde Therapieentscheidungen mitgestalten.

    SCHULTER

    Rotatorenmanschettendefekte

    Die Rissbildung der Rotatorenmanschette gehört zu den häufigsten Pathologien der Schulterchirurgie. Die beiden wegweisenden Bildgebungsmöglichkeiten MRT und Ultraschall stehen sich in unserer Praxis weniger gegenüber, als dass sie sich ergänzen. Die diagnostische Qualität des Ultraschalls in Bezug auf die Identifizierung eines Risses ist in vielen Studien untersucht worden und erreicht eine gleichwertige Sensiti­vität und Spezifität zur MRT [3]. Die Kombination der Sonographie mit den Informationen der klinischen Untersuchung und einer Röntgenuntersuchung reicht zur therapeutischen Entscheidungsfindung in Bezug auf  Rotatorenmanschettenverletzungen in den meisten Fällen aus. Vorteile der Sonographie sind die schnelle Verfügbarkeit und fehlende Kon­traindikationen der MRT (nicht-kompatible Implantate, Klaustrophobie).  Einsatz gewinnt der Ultraschall auch in der Frage nach einer ausbleibenden Einheilung oder erneuten Defektbildung einer operierten Sehne. Signalveränderungen der MRT im Bereich der Nahtzone (Artefakte) sind nach unserer Erfahrung häufig und erschweren die Einschätzung [4]. Die Sonographie erreicht in dieser Fragestellung eine hohe diagnostische Qualität und ermöglicht eine präzise Einschätzung [5]. Die MRT bietet dagegen gerade in der Situation eines anhand der klinischen Untersuchung zu erwartenden opera­tiven Eingriffs eine hervorragende dreidimensionale Übersicht und kann intra­artikuläre Begleitpathologien, wie z. B. eine SLAP-Läsion erfassen, welche ansonsten erst intraoperativ ersichtlich werden. Auch die therapeutischen Entscheidungskriterien einer Sehnenretraktion, sollte diese sehr fortgeschritten ausfallen, oder die muskuläre Fettinfiltration lassen sich anschaulicher mittels MRT erfassen, wobei letztere auch sono­graphisch anhand der Echogenität und Muskelbinnenstruktur zu beurteilen ist [6].

    A) Rissbildung der Supraspinatussehne im B-Bild Ultraschall. Der Sehnenstumpf lässt sich bis auf die Höhe des Humeruskopfes nachvollziehen. B) MRT-Bildgebung der gleichen Schulter mit Darstellung des Supraspinatus­sehnendefekts. Mediale Retraktion Patte II. C) Arthroskopie desselben Schulter­gelenks, Ansicht von dorsal. Anterior zeigt sich die Defektzone mit freiliegendem Foot Print. Dorsal ist die Sehne intakt. D) Doppelreihenrekonstruktion der Supra­spinatussehne. Nach Vorlegen des Fadenmaterials aus der medialen Ankerreihe (JuggerKnot 2.9 mm mit Sliding BroadBand Tape, Zimmer Biomet) wird die Sehne nach lateral abgespannt (Quattro Link Knotless Anchor 4.5 mm, Zimmer Biomet).

    Tendinosis calcarea

    Kalkdepots treten in den meisten Fällen in der Supraspinatussehne (51 – 83 %) auf, kommen jedoch auch oft im Bereich der Infraspinatus-(7 – 45 %), Teres minor (7 – 23 %) oder der Subscapularissehne (3 – 20 %) vor [7 – 9]. In einer a.p. Röntgen­aufnahmen kann durch die Überlagerung des Humeruskopfes der Befund einer Tendinosis calcarea in den anterioren oder posterioren Anteilen der Rota­torenmanschette übersehen werden. Gleiches gilt für kleine Kalkdepots im Bereich des Supraspinatussehnenansatzes, welche auf dem Röntgenbild durch die Geometrie des Tuberkulum majus teilweise überlagert werden können. Die MRT besitzt je nach eingesetzter Sequenz nur eingeschränkte diagnostische Qualität (Sensivität 59 %, Spezifität 67 %) [10, 11]. Ödemreiche Kalkdepots können eine Rissbildung vortäuschen, wohingegen kleine, signalarme Depots ansatznah neben der ebenfalls signalarmen Sehnenstruktur nur schwer identifizierbar sein können [12]. 

    Die Sonographie besitzt insgesamt eine sehr hohe Sensitivität (98 %) und Spezifität (94 %) für die Diagnostik von Kalk­depots [12, 13]. Unserer Erfahrung nach liegt die heraus­ragende Qualität gerade in der Detektion von ansatznahen kleinen Formationen. Da die Überlagerung des Akromions eine Ultraschalldarstellung verhindert, sind dagegen MRT und Röntgen besser geeignet, wenn sich Kalkdepots weit nach medial erstrecken. Mit der MRT können zusätzlich intra­ossäre Ausdehnungen des Kalkdepots aufgezeigt werden, wobei dieser Befund selten ist [14]. Die Ultraschalluntersuchung bietet ebenfalls eine prognostische Einschätzung. Bei Kalkdepots mit ausbleibender oder geringer Schallaus­löschung ist in den kommenden sechs Monaten mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Besserung der Beschwerden ohne invasive Maßnahmen zu rechnen [15]. Der Aspekt der Darstellbarkeit spiegelt sich auch in der Auswahl der therapeutischen Optionen wider. Für den Fall eines sympto­ma­tischen, therapieresistenten Kalkdepots kann bei ansatznahen Verkalkungen ein ultraschallgesteuertes Needling oder ­Barbotage (Anspülung und Aspiration des Kalkdepots) im gleichen Patientenkontakt durchgeführt werden [16, 17]. Besonders kleine Depots können in einer alternativen Arthroskopie nur mühsam auffindbar und sonographisch einfacher zu behandeln sein. Für große oder medial gelegene Kalkeinlagerungen ist die Arthroskopie dagegen entsprechend der Erreichbarkeit besser geeignet, sollten konservative Maßnahmen keine ausreichende Wirkung zeigen.

    A) Sonographische Darstellung des echoreichen Kalkdepots im Längsschnitt der Supraspinatussehne. B) Abbildung des Kalkdepots im a.p. Röntgenbild C) Arthroskopische Exploration des Kalkdepots beim gleichen Patienten.

    Pathologien der proximalen langen Bizepssehne

    Pathologien der langen Bizepssehne sind ein häufiger Auslöser von anterioren Schulterschmerzen. Zusätzlich zur einfachen Tendinitis können Partial- oder Komplettrupturen sowie eine Instabilität der Sehne im Bereich des Ursprungs (SLAP-Läsion) oder Sulcus (Pulley-Instabilität) unterschieden werden. Die klinische Untersuchung ist aufgrund des engen Zusammenspiels und Komorbidität mit der anterosuperioren Rotatorenmanschette nicht immer trennscharf zu weiteren Patho­logien [18]. Das sonographische Bild einer Bizepssehnenentzündung schließt die Verdickung der Sehne im Sulcus, stellenweise echoarme Substanzveränderungen, ein vermehrtes Dopplersignal insbesondere im Bereich medial der Sehne, synoviale Proliferationen und einen umgebenden Flüssigkeitssaum (Halo) in der Sehnenscheide ein [19]. Bei fehlendem, gleichzeitig bestehenden Rotatorenmanschettenschaden, welcher je nach Ausprägung eher eine arthro­skopische Therapiestrategie rechtfertigen würde, ist die sonographische Infiltration in diesen Fällen eine weniger invasive Möglichkeit zur Schmerzreduktion. Die Punktionsgenauigkeit der Bizepssehnenscheide mittels Ultraschall ist Punktionen ohne Bildgebung oder alternativen Bildgebungsverfahren weit überlegen [20]. Nur in 1/4 der Fälle wird bei einem „blinden“ Punktionsversuch auschließlich die Sehnenscheide punktiert und in 1/3 der Fälle die Sehnenscheide gar nicht getroffen. Dagegen liegt die Erfolgsquote der sonographischen Punktion bei 87 %. In Anbetracht dessen erscheint eine Ultraschallunterstützung bei der Infiltration der langen Bizepssehne obligat.

    Neben einer reinen Flüssigkeitsumlagerung lässt sich sonographisch die Instabilität der langen Bizepssehne mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität untersuchen [21]. Im Unterschied zu einer MRT lässt sich die Stabilität der langen Bizepssehne in ihrem Sulcus dynamisch beurteilen [22]. Bei einer medialen Pulleyinsuffizienz ist ein Aufreiten oder Überschreiten des Tuber­culum minus durch die lange Bizepssehne in der Außenrotation provozierbar. Bei einem derar­tigen Befund ist eine Arthro­skopie mit Tenodese oder Tenotomie der langen Bizepssehne in der Regel indiziert, um weitergehende Schädigungen durch den mechanischen Konflikt zur Sub­scapularissehne zu verhindern. Auch komplette Rupturen der langen Bizepssehne sind durch ein Fehlen der Sehne im Sulcus sehr sicher nachweisbar. Hierbei muss wiederum die Möglichkeit einer medialen Dislo­kation als Quelle eines falsch-positiven Befunds beachtet werden. Partielle Rupturen, insbesondere wenn sie intraartikulär auftreten, sowie SLAP-Läsionen lassen sich sonographisch nur sehr eingeschränkt beurteilen.

    A) Luxation der langen Bizepssehne aus dem Sulcus nach medial (rechts im Bild). Außenrotierte Position des untersuchten Arms. B) Transversalschnitt auf Höhe des Sulcus. Flüssigkeitsvermehrung in der
    Sehnenscheide der langen Bizepssehne. Die Sehnenstruktur ist verdickt und inhomogen. Im Randbereich der Sehnenscheide vermehrte synoviale Proliferationen. C) von dorsal. Die LBS kann mit dem Tasthaken nach medial über die Subscapularissehne luxiert werden. Befund einer medialen Pulleyinsuffizienz.

    ELLENBOGEN

    Rupturen der distalen Bizepssehne

    Rupturen der distalen Bizepssehne sind weit seltener als Pathologien der proximalen Sehne und kommen üblicherweise bei Männern im Alter über 40 Jahren vor. Die distale Bizepssehne besteht, entsprechend ihrem proximalen Gegenpart, aus einem kurzen medialen und einem langen lateralen Anteil. Der lange Anteil setzt proximal an der Tuberositas radii an, der kurze Anteil überkreuzt den langen und setzt distal an. Rupturen der distalen Bizepssehne können beide oder nur einen Anteil der Sehne umfassen. Im Falle von Rupturen der kurzen distalen Bizepssehne kann aufgrund der Verbindung zum Lacertus fibrosus ein sichtbar proximalisierter Muskelbauch ausbleiben [23]. Hier kann die Sonographie zur exakten Differenzierung der Diagnose beitragen [24]. Aufgrund des schrägen und sich überkreuzenden Verlaufs der Sehnenfasern sollte die Sehne in mehreren Fenstern (anterior, radial, medial, posterior) untersucht werden, um Anisotropieeffekte auszugleichen [25]. Die dynamische Untersuchung in Pronation und Supination kann die Mitbewegung der einzelnen Sehnenanteile demonstrieren und helfen, Partialrupturen von Komplettrupturen zu trennen. Diese Differenzierung ist letztlich therapeutisch relevant, da bei kompletten Rupturen in den meisten Fällen die operative Refixation empfohlen wird, wohingegen bei Partialläsionen je nach Ausprägung und individueller Gegebenheiten des Patienten eine konservative oder operative Behandlung erfolgen kann. Sonographisch lässt sich ebenfalls die Retraktion des Sehnenstumpfes beurteilen. Bei ausgeprägter Retraktion bis auf Höhe des Oberarms müssen weitere Operationsstrategien zur gegebenenfalls nötigen Sehnenverlängerung z.B. mittels M. palmaris longus Transplantat eingeplant und aufgeklärt werden.

    A) Hämatombildung nach spontaner Ruptur der distalen Bizepssehne. Die Proximalisierung des Muskelbauchs ist bei diesem Patienten nur dezent ausgeprägt. B) Sonographische Darstellung des distalen Bizepssehnenstumpfs auf Höhe des Oberarms. Umgebende Einblutung als echoarmer Saum.
    C) Armierung der distalen Bizepssehne mittels #2 FiberLoop® (Arthrex) D) Postoperatives Röntgenbild nach Refixation der distalen Bizepssehne an der Tuberositas radii mittels BicepsButton™ (Arthrex)

    Kubitaltunnelsyndrom und Instabilität des N. ulnaris

    Der Kubitaltunnel ist nach dem Handgelenk die häufigste Lokalisation einer peripheren Nervenkompression. Klinisch finden sich Paresen und Atrophien der ulnar innervierten Handmuskulatur (M. interossei, lumbricales III/IV, M. adductor pollicis), sowie Parästhesien der ulnaren Handseite. Nächtliche Beschwerden sind typisch, sowie die Beschwerdeverschlechterung bei längerer Ellenbogenflexion, da sich hierdurch das Retinakulum über dem Sulcus spannt, das Kanalvolumen kleiner wird und der Nerv selbst unter vermehrten Zug gerät [26, 27].

    Sonographisch lässt sich mit beim Kubitaltunnelsyndrom eine echoarme Auftreibung des Nerven und ein Verlust der klassischen „Honigwabenstruktur“ erfassen [28]. Ein vergrößerter Querschnitt von über 10mm2 gilt als Cut-off mit einer relativ hohen Sensitivität und Spezifität von 85 % und 91 %, wobei diese Werte in der Literatur stark schwanken [29]. Auch die exakte Höhe der Nervenschädigung lässt sich mittels Sonographie zielsicher eingrenzen [30]. Mittels sensibler und motorischer Neurographie wird die Diagnose weiter gesichert und dient auch zur Evaluation von Rezidiven. Subluxationen und Luxationen des N. ulnaris treten in 6,7 bzw. 14 % der Fälle einer ulnaren Neuropathie auf und können mit ziehenden Schmerzen im Unterarmbereich einhergehen [31]. Das „Überspringen“ des N. ulnaris über den medialen Epikondylus lässt sich klinisch und sonographisch bei zunehmender Beugung beobachten.

    Bei nicht nur intermittierenden, sondern konstant oder progredient auftretenden sensomotorischen Defiziten oder muskulären Atrophien wird die operative Dekompression empfohlen. Atrophien der Handmuskulatur bilden sich bei Bestehen über einem Jahr nur teilweise oder gar nicht zurück. Eine anteriore Transposition des Nervens ist nicht regelhaft erforderlich, kann jedoch bei Instabilität oder posttraumatischen, bzw. arthrotischen Deformationen des Ellenbogengelenks erwogen werden.

    Instabilität des N. ulnaris A/B) Dynamische Untersuchung des N. ulnaris. In zunehmender Flexion wird die Luxation des Nervens über den medialen Epikondylus beurteilt. C) B-Bild des Sulcus ulnaris im dorsomedialen Querschnitt. Eingezeichnete Struktur des N. ulnaris und zu erwartende Luxationsrichtung.

    Bursitis olecrani

    Eine Bursitis olecrani stellt üblicherweise eine einfache, klinische Diagnose ohne Notwendigkeit einer weiteren Bildgebung dar. Die häufigsten Ursachen einer Bursitis olecrani sind ein Trauma, welches nachfolgend zu einer sekundären Infektion im Sinne einer septischen Bursitis führen kann, sowie die chronische Druckbelastung mit aseptischer Bursitis. Bei möglicher Infektion ohne systemische oder lokal eindeutige Infektzeichen ist die Punktion der Bursa und die mikrobiologische Aufarbeitung des Aspirats der letztlich zielführende diagnostische Schritt. Bei eitrigen Bursitiden stellt sich häufig eine gemischt echoreich-echoarme Flüssigkeitskollektion dar, dieses Bild kann jedoch auch bei posttraumatischen Einblutungen vorliegen [32]. Der chronisch-entzündliche Reizerguss selbst ist homogen echoarm. Die Bursa ist jedoch kein „leerer Raum“, es können synoviale Zotten und Septen der Bursa nachweisbar sein [33]. Bei geplanter Punktion kann mittels Sonographie in diesen Fällen der beste Punktionsort bestimmt und die Vollständigkeit der Drainage nachgewiesen werden.

    Bursitis olecrani A) Ansicht des dorsalen Ellenbogens. Ausgeprägte Schwellung und Rötung über dem Olecranon, typisch für eine Bursitis olecrani. Zentral sichtbare Verkrustung als mögliche Eintrittspforte für Keime. B) Sonographische Darstellung im Querschnitt. Die flüssigkeitsgefüllte Bursa ist als rundlich abgekapselte, echofreie Struktur zu identifizieren.

    Literatur

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    Autoren

    Dr. med. Sascha Groß

    studierte Medizin an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Nachdem er als wiss. Mitarbeiter der Heidelberg Trauma Research Group (HTRG), Universitätsklinikum Heidelberg sowie im Klinikum Füssen gearbeitet hat, ist er seit 10/2021 Assistenzarzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, ARCUS Kliniken Pforzheim.

    Prof. Dr. med. Christian A. Fischer

    ist Facharzt für Orthopädie und spezielle Unfallchirurgie mit den Zusatzbezeichnungen Sport- und Höhenmedizin, Chirotherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie. Außerdem ist Professor Fischer DEGUM III Kursleiter und besitzt die Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie. Er ist DVSEzertifizierter Schulter- und Ellenbogenchirurg und seit 2020 Chefarzt der Arcus Kliniken Pforzheim.

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