Multimodale Regenerationsmaßnahmen

„Jede Fachperson, die Menschen berät, therapiert oder erforscht, ohne den Körper mit einzubeziehen, sollte eine Erklärung für dieses Manko abgeben müssen“ (Gerald Hüther). Im Januar 2014 stürzte die Skispringerin Svenja Würth schwer. Sie erlitt dabei eine instabile Trümmerfraktur des HWK6, die osteosynthetisch versorgt wurde. Eine Querschnittslähmung konnte damit verhindert werden.

Nach den Reha-Maßnahmen nahm sie den Sport wieder auf und konnte trotz intensiven und harten physischen Training ihr volles Leistungspotenzial nicht wieder entfalten. Im Frühjahr 2016 stellte sie sich in meiner Praxis vor. Im Anamnesegespräch schilderte sie ihre Schwierigkeiten wie folgt:

„Nach dem schweren Sturz 2014 konnte ich durch hartes Training zwar physisch bald wieder an meine Bestleistungen anknüpfen, doch auf der Schanze war ich immer mit angezogener Handbremse unterwegs. Ich habe mir eine Sprungtechnik angewöhnt, mit der ich zwar gut und sicher die Schanzen hinunterkam, aber ich habe es nicht mehr geschafft, in den Grenzbereich zu kommen, in dem sich die Weltspitze befand. Es fühlte sich einfach alles gehemmt und extrem schwer an.“

Bei der Thematik „Sturz“ imponierten körperlich die hochgezogenen Schultern, die verstärkte Flexion des Kopfes, eine verstärkte Anspannung der Muskulatur, insbesondere der Halsmuskulatur, eine forcierte Atmung und eine Reduktion der Mimik. Ein erhöhter innerer Stress mit Angst und innerer Starre wurde beschrieben. 

Polyvagaltheorie

„Mir ist der Schreck in die Glieder gefahren“, „mir sitzt die Angst im Nacken“, „mir schnürt es die Kehle zu“, dies sind alltagssprachliche Redewendungen, die die bidirektionale Kommunikation zwischen Körper und Psyche beschreiben. Versucht man diese körperlichen Veränderungen als Reaktion auf Stress intellektuell zu unterbinden, ist man oft relativ erfolglos. Grund dafür ist, dass diese Stressreaktionen von einem Nervensystem ausgelöst werden, das relativ autonom arbeitet. „Jede“ dysfunktionale Veränderung (Soll-Ist-Differenz), sei es physisch als auch psychisch führt zu einer Aktivierung des autonomen Nervensystems, die einhergeht mit vielfältigen nervalen, hormonellen, immunologischen Prozessen, um eine Homöostase wieder herzustellen. Das autonome Nervensystem wird anatomisch und physiologisch gegliedert in Sympathikus und Parasympathikus, deren Aktivität und Interaktionen über ein reliables und valides Messverfahren, die Herzfrequenzvaribilitätsmessung (HRV) ermittelt werden kann [1,2]. Die „Polyvagal-Theorie“ von Stephen Porges 1994 beschreibt eine Erweiterung des klassischen sympathovagalen Balance Systems [3]. Es stellt die neurobiologische Verbindung zwischen Körper und Gehirn dar und bietet ein integratives hierarchisches Erklärungsmodell für eine Fülle von Phänomenen im Bereich der Regulation von Affekten und psycho-physiologischen /physiologisch-­psychischen Reaktionen [4,5,6].

„Der Körper ist die Bühne der Gefühle“ (Damasio 1994)

Gerade die Trauma-Stressforschung interessiert sich für die Polyvagaltheorie, da dies ein Erklärungsmodell liefert für viele physischen /psychischen Reaktionen und klinischen Symptomatiken. Porges unterscheidet zwei getrennte vagale Regulationssysteme, die klar unterscheidbaren anatomischen Strukturen zugeordnet werden können [4,5,6]. Der N.vagus ist der X. Hirnnerv mit somatosensiblen, sensorischen, viszerosensiblen und viszeromotorischen Fasern von denen 80 % afferent und 20 % efferent sind. Der dorsale Vagus entstammt dem dorsalen Motornucleus und ist in Sicherheit mit der Regulation des intestinalen Tonus und der Verdauungsfunktion assoziiert [7]. Der subdiaphragmal dorsale Vagus stellt dabei das evolutionsmäßig älteste System dar und besteht aus unmyelinisierten Nervenfasern. Im Rahmen der Stressregulation vermittelt es die Dissoziations-Immobilisations-Reaktion(Freeze-Shutdown-Reaktionen) physisch und psychisch. Der ventrale Vagus, dessen Kerne sich im Nucleus ambiguus des Hirnstammes befinden sind mit der Regulation der Herzaktivität und der Bronchien verknüpft [7]. Porges nennt den myelinisierten, supradiaphragmalen ventralen Vagus aufgrund seiner Verbindung mit den Hirnnerven V, VII, IX, X und XI das „Social Engagement System (SES)“ [8].

Die Funktionen dieser Hirnnerven haben eine wichtige Bedeutung im sozialen Verhalten, in der Kommunikation, Regulation von Aufmerksamkeit, Emotionen, Regeneration, Gelassenheit und Adaptation:

• N. accessorius (XI): Kopf nicken, Kopf wenden 
• N. vagus (X): Feinregulation des Herzens und der Bronchien, Kontrolle der inneren Erregung
• N. glossopharyngeus (IX): schlucken, saugen, Stimmmodulation
• N. facialis (VII): Mimik, Gehör
• N. trigeminus (V): Sensibilität Gesicht, Berührung, Gehör

Der Sympathikus vermittelt die Mobilisation, Energiebereitstellung, Leistungssteigerung, also die Orientierungs-Alarm- und die Kampf-Flucht-­Reaktion mit all ihren Erscheinungsformen. Über ein System neuronaler Schaltkreise erfolgt eine unbewusste Wahrnehmung, die die „Gefahrenlage“ abschätzt und daraufhin eine sympathische / vagale Reaktion erfolgt. Dies wird nach Porges 2010 „Neurozeption“ genannt [19]. Mit dem Modell des „dreieinigen Gehirns“ von MacLean kann vereinfacht und anschaulich die hierarchische Organisation der Polyvagaltheorie beschrieben werden (Abb. 1) [9]. 

Unter „Stress“, sei es physisch als auch psychisch, ist unser Arousal erhöht und führt zu körperlichen als auch zu emotionalen und kognitiven Veränderungen. Je nach individuellem „Arousallevel“ werden die evolutionären hierarchischen Systeme aktiviert um mit der Bedrohung / Herausforderung umzugehen. Die sensomotorischen Informationen (visuell, kinästhetisch, auditiv) werden im Thalamus auf zwei Wegen weitergeleitet. Einerseits zur Amygdala (Wachsoldat), welche sehr schnell über den Hirnstamm und den Hypothalamus die Stresshormonproduktion und das autonome Nervensystem aktiviert, als auch langsamer zum medialen Präfrontralcortex (Supervisor) [10]. Joseph LeDoux nennt den Pfad zur Amygdala den „low road, quick and dirty“. Der Weg zum medialen Präfrontralcortex über den Hippocampus (biographische Erfahrungen) bis zum anterioren Gyrus cinguli wird von ihm als den „high road, slow but accurate“ beschrieben [11].

Starke emotionale Zustände wie Wut, Angst, Schmerz u. w. hemmen die regulierende Aktivität des orbitofrontalen Kortex auf das limbische System (Amygdala), was zu einer Dysregulation des autonomen Nervensystems führt [12,20]. Ziel einer Behandlung ist es, den Wachsoldat (Amygdala) zu beruhigen, um den Supervisor (Präfrontalcortex) zu aktivieren. Eine optimale Balance zwischen dem mediale Präfrontalcortex (hoher Parasympathikustonus) und der Amygdala (niedriger Sympathikotonus) stellen eine effektive Stressverarbeitung dar [10]. Die Stressreaktionen sind evolutionär und ein hochkomplexes ausgereiftes System, welches grundlegend auf „Überleben“ angelegt ist. Während einer Stressreaktion kommt es zu einem verstärkten Arousal mit einer Aktivierung des Sympathikus und einer gleichzeitigen Downregulation des Parasympathikus. Unter maximaler Stressbelastung wird sowohl der Sympathikus als auch der Parasympathikus aktiviert, aber mit teilweiser parasympathischer Dominanz (bei Lebensbedrohung) mit all den somatischen und psychischen Folgen. Ein verstärktes Arousal im Gehirn lässt Veränderungen, sei es emotional und kognitiv kaum zu, so dass sprachbasierte Therapien nur mäßig hilfreich sind. Primäres Ziel eines multimodalen, bifokalen Interventionskonzeptes ist einerseits eine Downregulation insbesondere des Sympathikotonus /dorsaler Vagus und andererseits eine Erhöhung bzw. Normalisierung des Parasympathikustonus. Dadurch wird das SES aktiviert mit all seinen positiven Ressourcen (Salutogenese). Eine gezielte manuelle /osteopathische Behandlung des SES-Systems erfolgt dann im Verlauf der Strukturen und Funktionen der Hirnnerven V,VII,IX,X,XI., um eine weitere Stabilisierung zu erzielen.

Die Ansprechbarkeit auf therapeutische Top-Down Interventionen ist nach Regulation des autonomen Nervensystems spürbar erhöht. Gerade im Sportbereich (Hochleistungssport) hat der Klient / Patient oft einen sehr guten Zugang zu seinem Körpersystem. Diese sehr große Ressource kann man über die Bottom-Up-Techniken utilisieren.

Kasuistik bei der Skispringerin, sechs Behandlungen bis Weltcupstart:

• Herstellung einer guten therapeutischen Beziehung, Stabilisierung
• Psychoedukation
• Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll
• Herzfrequenzvaribilitätsmessung (HRV) vor und nach Behandlung 

Manuelle / Osteopathische Techniken zur Reduktion somatischer Dysbalancen / Dysfunktionen:

• M.iliopsoas, M.masseter, M.trapezius, M.sternocleidomastoideus, Mimische Muskulatur
• 1 Rippe bds., Diaphragmen, CV-4 Technik, Atlanto-Okzipitalgelenk, Rib-Raising thorakal in Kombination mit geführter Atmung
• Hypnotherapeutisch Installation eines inneren sichern Ortes 
• EMDR-Behandlung unter „suboccipital Release“-Technik
• Hypnotherapeutische Ressourcenaktivierung und Visualisierung (Sprung) mit Verankerung 
• In vivo Exposition: Trainingssprünge am Unfallort
• Einstieg in die Weltcupsaison

Erfolg

Bei der Weltmeisterschaft in Lahti gewann Svenja Würth mit Ihren Teamkollegen die Goldmedaille im Mixed-Team-Springen und im Einzelspringen wurde Sie sechste. In der Weltcup-Saison 2016 /17 war Sie permanent in den Top-Ten, erste Podestplatzierung am 12.02.17 in Ljubno.

Fazit

In der Traumatherapie wird die Polyvagaltheorie immer mehr mit großem Erfolg integriert und es entwickeln sich daraus adäquate bidirektionale Therapieformen. Je nach Arousal des Klienten / Patienten kann der Therapeut aus seinem Portfolio die Interventions-Regenerationsmaßnahme anwenden, um dem jeweiligen Modus sowohl auf der somatischen und psychischen Ebene, also der Salutogenese gerecht zu werden. Die prozessorientierte und teils synchrone multimodale Anwendung von Bottom-Up und Top-Down Techniken je nach „Arousallevel“ stellten in dem Fall einen effizienten Weg dar und trugen zu einer Verbesserung der Gesamtsymptomatik und des Regenerationszustandes (Überprüfbarkeit über HRV-Messung) bei. Eine gezielte individuelle Integration somatischer und psychischer Behandlungselemente in das Gesamtkonzept der Therapie stellt die Behandlung der Körper-Geist Einheit dar. Die empirische Überprüfung der Polyvagaltheorie ist bisher nur ansatzweise erfolgt und es wird noch studien- und forschungsrelevant sein, um vielfältige Therapiekonzepte für unterschiedliche Fragestellungen zu entwickeln.

Literatur

[1] Sammito S1,2, Thielmann B1, Seibt R3, Klussmann A4, Weippert M5, Böckelmann I1 ;002/042–S2k Leitlinie: Nutzung der Herzschlagfrequenz und der Herzfrequenzvariabilität in der Arbeitsmedizin und Arbeitswissenschaft aktuellerStand:06/2014

[2] Porges SW. Vagal tone: a physiologic marker of stress vulnerability. Pediatrics. 1992;90:498–504.

[3] Pagani M1, Mazzuero G, Ferrari A, Liberati D, Cerutti S, Vaitl D, Tavazzi L, Malliani A., Sympathovagal interaction during mental stress. A study using spectral analysis of heart rate variability in healthy control subjects and patients with a prior myocardial infarction. 1991 Apr;83(4 Suppl):II43–51.

[4] Porges SW. The polyvagal perspective. Biological Psychology 2007; 74 ; 116–143

[5] Porges SW. The polyvagal theory: New insights into adaptive reactions of the autonomic nervous system; Cleve Clin J Med. 2009 Apr; 76(Suppl 2): S86–S90

[6] Stephen W.Porges , Die Polyvagaltheroie und die Suche nach Sicherheit 

 [7] Martin Sack , Der Einfluss akuter dissoziativer Symptome auf die autonomvegetative Regulation 2005
[8] Porges SW1, Doussard-Roosevelt JA, Maiti AK., Vagal tone and the physiological
regulation of emotion. Monogr Soc Res Child Dev. 1994;59(2-3):167-86.
[9]Paul D. MacLean The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions,
Springer Science & Business Media 1990, 672 S
[10] Bessel van der Kolk “The Body keeps the score”. Brain,Mind and the body in
Healing Trauma
[11] Joseph LeDoux ; Das Netz der Gefühle, Wie Emotionen entstehen dtv
[12] Thayer JF1, Lane RD, A model of neurovisceral integration in emotion regulation
and dysregulation. J Affect Disord. 2000 Dec;61(3):201-16.
[13] Francine Shapiro, EMDR- Grundlagen und Praxis, Jungferman (1999, Neue
deutsche Auflage 2012)
[14] Hans P.Ogal, Bernard C. Koster, Ohrakupunktur für Praktiker Grundlagen-PraxisIndikationen, Hippokrates Verlag 2003
[15] R.Raben, Phasen der Stressbewältigung Traumaverarbeitung und Akupunktur,
Dt. Ztschr. f. Akupunktur 54, 4/2011
[16] Jean-Pierre Barral, Alain Croibier, Manipulation kranialer Nerven
Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, 01.01.2008, Gebundene Ausgabe
[17] Liem Torsten, Dobler TobiasKk, Checkliste Kraniosakrale Osteopathie, HaugVerlag, 3.Auflage
[18] Liem Torsten, Kraniosakrale Osteopathie, Ein praktisches Lehrbuch, Thieme
Verlag, 2.Auflage
[19] Porges SW. Neuroception: a subconscious system for detecting threat and safety.
Zero to Three: Bulletin of the National Center for Clinical Infant Programs.
2004;24(5):19–24.
[20] Loewy, A D and Spyer, K M (1990). Central Regulation of Autonomic Function.
New York: Oxford University Press.
[21] Porges, SW, Torsten Liem, Die Polyvagaltheorie in der Osteopathie