Herzinsuffizienz

Vor Aufnahme in den Rehabilitationssport stellt sich in unserer Ambulanz eine 67-jährige Patientin mit Herzinsuffizienz NYHA Stadium II mit leicht reduzierter Auswurffraktion (HFmEF) auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung vor. Sie möchte ihre Leistung verbessern und im Alltag wieder „fitter“ werden.

Echokardiographisch zeigen sich eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 45 % (bei Hypokinesie septal und antero­septal medioapikal), eine diastolische Dysfunktion I° sowie eine jeweils milde Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz. Als kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen ein arterieller Hypertonus, eine Hypercholesterinämie sowie ein Z.n. Nikotinabusus. Die medikamentöse Therapie der bestehenden Erkrankungen erfolgt leitliniengerecht.

Was tun?

Um Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern und um die Anzahl der Rehospitalisierungen zu minimieren, empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien, mit stärkstem Empfehlungsgrad und höchster Evidenz, allen Patienten mit Herzinsuffizienz regelmäßige Bewegung/Training [1]. Grundvoraussetzungen hierfür sind klinische Stabilität sowie eine optimierte medikamentöse Therapie. Unabhängig von der Grunderkrankung sollten daher zunächst die WHO-Empfehlungen [2] umgesetzt werden, d. h. mindestens 150 Minuten moderate bzw. 75 Minuten intensive körperliche Belastung pro Woche. Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen körperlicher Aktivität und kardiovaskulärem Risiko, wobei der wichtigste Schritt ist, einen bewegungsarmen Lebensstil zu beenden und durch Aufnahme moderater bis anstrengender Tätigkeiten von mehr als 1,5 Stunden in der Woche zu ersetzen. Hierbei ist eine bis zu 20 %-ige Reduktion des kardiovaskulären Risikos möglich. Um dieses Risiko weiter zu minimieren, ist dann bereits ein erheblich höherer Zeitaufwand nötig. Für bereits Aktive, die ihren Trainingsumfang steigern, ergibt sich demnach nur noch eine geringe zusätzliche Risikoreduktion [3]. 

Bewegung und Leistungsfähigkeit

Ist Bewegung alles oder gibt es noch weitere Faktoren, welche die kardiovaskuläre Mortalität beeinflussen? In einer Metaanalyse, in der verschiedene Kohorten in Bezug auf Leistungsfähigkeit und körperliche Aktivität untersucht wurden, ergab sich für die kardiovaskuläre Mortalität ein signifikanter Unterschied für die entsprechenden Perzentilen, mit geringerem Risiko für die leistungsstärkeren Gruppen. In diesem Zusammenhang wird der Einfluss körperlicher Aktivität wohl eher überschätzt und die Leistungsfähigkeit eher unterschätzt [4]. Hierfür spricht auch, dass die Gesamtmortalität bei verschiedenen Risikofaktoren (wie z. B. Hypertonus, Diabetes mellitus, Rauchen) in den leistungsstärkeren Gruppen (Maximalleistung von > 8 metabolischen Äquivalenten (MET) im Stufentest) signifikant niedriger ausfiel als in den leistungsschwachen Gruppen (< 5 MET) [5]. 

Belastungstest und Training

Um unserer Patientin ein strukturiertes Training zu ermöglichen, führten wir eine Fahrradspiroergometrie durch. Neben der Quantifizierung der körperlichen Belastbarkeit können hierbei auch das Vorliegen belastungsinduzierter Arrhythmien und hämodynamische Auffälligkeiten detektiert werden. Die Trainingsintensitäten können anhand der maximalen Sauerstoffaufnahme, der maximalen Herzfrequenz, dem subjektivem Belastungsempfinden (BORG-Skala) oder der Laktatleistungskurve festgelegt werden. Ausdauertraining und körperliche Bewegung bei Herzinsuffizienz werden an 3 – 5 Tagen in der Woche (optimalerweise täglich) bei einer Intensität von 40 – 80 % der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max) mit einer Dauer von 20 – 60 Minuten empfohlen. Ergänzend sollte außerdem 2 – 3x wöchentlich ein Krafttraining für die großen Muskelgruppen erfolgen [6]. Als häufigste Trainingsmethode wird das moderate Dauertraining verwendet. Bei schwerer Herzinsuffizienz und Patienten ohne Erfahrung mit Sport, sollte mit einer niedrigen Anfangs­belastung begonnen werden (<40 % VO2max bzw. peak), wobei zuerst die Dauer und erst anschließend die Intensität erhöht werden. Auf ausreichende Regenerationsphasen muss geachtet werden. Die Sportarten sollten sich nach dem Leistungsstand und den Vorlieben der Patienten richten, möglich sind z. B. Radfahren, Walking, Crosstrainer, Rudern, Stepper u. a.; bei körperlich stark eingeschränkten Patienten bieten sich Fahrradergometer oder Laufband an. Neben dem positiven Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren werden auch Lebensqualität und psychische Komorbiditäten verbessert [7]. High-Intensity Intervall Training (HIIT) (4 x4 Minuten Training bei 85 – 90 % der maximalen Herzfrequenz mit jeweils vier Minuten Erholung) bei Herzinsuffizienz ist der moderaten Dauermethode in Bezug auf linksventrikuläres Remodelling und Verbesserung der Leistungsfähigkeit nicht überlegen [8]. Es eignet sich initial nur für Patienten mit niedrigem Risiko und sportlicher Erfahrung und sollte unter EKG-Monitoring durchgeführt werden, um das Auftreten ventrikulärer Ereignisse frühzeitig zu erkennen. Eine Re-Evaluation sollte zumindest halbjährlich erfolgen, um das Training an die Leistungsfähigkeit anzupassen. Wir empfahlen unserer Patientin daher ein kombiniertes Kraft- (30 Minuten) und Ausdauertraining (45 Minuten an zwei verschiedenen Geräten) unter Blutdruck- und EKG-Monitoring in unserer Abteilung sowie eine dritte Trainingseinheit unter Herzfrequenzkontrolle zuhause. 

Die Abbildung zeigt eine Rechtsverschiebung der Laktatleistungskurve entsprechend einer Verbesserung nach 3-monatigem Training (durchgezogene Linien). Insgesamt wird eine höhere Leistungsfähigkeit erzielt (Steigerung von 80 auf 90 Watt) und die entsprechenden Leistungsniveaus werden mit geringerem Laktat und geringeren Herzfrequenzen erzielt (bei annähernd gleichem Maximallaktat und identischer maximaler Herzfrequenz). Auch die Atemkurve verläuft ökonomischer. Die maximale Sauerstoffaufnahme konnte von 1.257 auf 1.407 ml/min gesteigert werden (graphisch nicht dargestellt).

Leistungssport

Die Frage nach Wettkampfsport stellt sich für die meisten unserer Patienten mit Herzinsuffizienz sicher nicht und ist auch nur für ausgewählte Sportler mit niedrigem Risiko und überdurchschnittlicher Leistungsfähigkeit möglich. Voraussetzungen hierfür sind eine unauffällige, bis an die Ausbelastung gehende Ergometrie, ohne Nachweis von Rhythmusstörungen und ohne Blutdruckabfall unter Belastung. Diese Patienten können, je nach Ursache der Herzinsuffizienz, langsam wieder an das alte Leistungsniveau herangeführt werden. Einschränkungen bestehen sicherlich bei hochintensiven Ausdauer- und Kraftsportarten, v. a. bei älteren Patienten, am ehesten sind noch „Geschicklichkeitssportarten“ ohne hohe Herzkreislaufbelastung möglich, wobei berücksichtigt werden muss, dass während einzelner Trainingseinheiten die kardiovaskuläre Belastung höher sein kann als während der Ausübung der eigentlichen Sportart [1]. Kein Leistungssport sollte ab einer Herzinsuffizienz NYHA II, bei belastungsinduzierten Arrhythmien und bei Blutdruckabfall unter Belastung durchgeführt werden.

Fazit

• Bewegung und Training wird Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen
• Zusätzlich sollte auch eine Verbes­serung der körperlichen Leistungs­fähigkeit angestrebt werden
• Voraussetzung für die Durchführung eines strukturierten Trainingsprogramms ist ein unauffälliges Belastungs-EKG
• Leistungssport bleibt einer kleinen Subgruppe vorbehalten

Literatur

1. McDonagh TA et al.;ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
2. Bull FC et al.; World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(24):1451-1462.
3. Powell KE et al. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349–65
4. Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2011;33(5):754–61
5. Warburton, D. E. et al. 2006. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 174:801–809.
6. Pelliccia A et al., ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1;42(1):17-96.
7. Pollock ML et al.; AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine. Circulation. 2000 Feb 22;101(7):828-33.
8. Ellingsen et al. SMARTEX Heart Failure Study (Study of Myocardial Recovery After Exercise Training in Heart Failure) Group. High-Intensity Interval Training in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2017 Feb 28;135(9):839-849.

Autoren

PD Dr. med. Arno Kerling

ist Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin, DGK-Zusatzqualifikation Sportkardiologie Stufe 3. Er ist Leitender Oberarzt in der Klinik für Rehabilitations- und Sportmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover sowie medizinische Leitung Sportmedizin im Sportleistungszentrum Hannover. Dort finden u.a. die Untersuchungen von Sportlern aus den Olympia-/ Perspektiv- und Nachwuchskadern und dem Deutschen Behindertensportverband statt.