Ein Jahr COVID-19-Impfungen

Knapp anderthalb Jahre ist es nun her, seit der ersten Zulassung der Corona-Impfstoffe in der EU und in Deutschland. Seit etwa einem Jahr wird in den meisten Arztpraxen hierzulande geimpft. Zunächst standen uns die beiden mRNA-Impfstoffe von Moderna (Spikevax^®) und mit BioNTech/Pfizer (Comirnaty^®) auch ein deutscher Impfstoff mit einer neuen und revolutionären Technologie zur Verfügung. 

Kurz darauf folgten die Vektorimpfstoffe von AstraZeneca (Vaxzevria®) und später noch der einzige zugelassene Impfstoff mit einer Einmalgabe zur Grundimmunisierung von Johnson&Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen). Zeit also, ein Resümee zu ziehen. Welche Impfstoffe haben sich bewährt und durchgesetzt, wie ist ihre Wirksamkeit, Verträglichkeit und Ihre Akzeptanz, mit einem besonderen Blick auf den Leistungs- und Profisport.

Impfstoffe

Comirnaty® von BioNTech/Pfizer war der erste in der EU zugelassene Corona-Impfstoff und zugleich der erste seiner Art als mRNA-Impfstoff zur Anwendung in der Humanmedizin. Kurz darauf folgte die Zulassung des zweiten Impfstoffs dieser Art, Spikevax® von Moderna. Der dritte Impfstoff im Bunde war ein Vektorimpfstoff (in Oxford entwickelt), Vaxzevria®, gefolgt von der COVID-19 Vaccine von Janssen als weiterer Vektorimpfstoff. In der Tabelle werden die Eigenschaften dieser Impfstoffe nebeneinander gestellt.

Beurteilung

Alle genannten Impfstoffe haben sich zunächst als sehr effektiv und sicher in der ersten Phase der Impfkampagne erwiesen. Im weiteren Verlauf der Pandemie haben sich dann aber doch relevante Unterschiede vor allem im Punkto Wirksamkeit, aber auch im Bereich ­Sicherheit herauskristallisiert (siehe Tab.). Deshalb sind richtigerweise die Impfempfehlungen den neuen Erkenntnissen durch die regulatorischen Behörden (EMA, PEI und STIKO) regelmäßig angepasst worden. Da wir es hier mit einer Neuentwicklung von Impfstoffen historischen Ausmaßes sowie mit einer neuen Impfstofftechnologie zu tun haben, waren diese Anpassungen aus wissenschaftlicher Sicht absehbar. Was ist übrig geblieben? Insgesamt sind die Impfstoffe reaktogener als die meisten bisher bekannten Stand­ard­impfungen. D.h. die Impfreaktionen sind stärker und häufiger. Es hat sich aber auch gezeigt, dass das meistens die Population unter 60 Jahre betrifft. Meistens kommen diese auch bei den sogenannten Hybridimpfungen, also bei Grundimmunisierungen als Kombination aus Vektor- und mRNA-Impfstoffen vor. Der Vorteil solcher Hybridim­pfungen ist aber, dass das häufig auch mit einer stärkeren und längeren Immunantwort korreliert, was man sich deshalb bewusst zu Nutze gemacht hat (siehe STIKO Empfehlungen). Die mRNA-Impfstoffe haben sich als die deutlich wirksameren Impfstoffe, sowohl beim Infektionsschutz als auch beim Schutz vor schwerem Verlauf und Tod, erwiesen. Aber ähnlich potent sind auch Hybridimpfungen, z. B. mit Vaxzevria® und einem mRNA-Impfstoff. Aufgrund der neuen Virusvarianten und der damit deutlich herabgesetzten Wirksamkeit sowie der Sicherheits­merkmale, spielen die Vektorimpfstoffe bei uns in Deutschland keine Rolle mehr. Die letzte Lieferung Vaxzevria® an die Arztpraxen war im November 2021 [1]. Die mRNA-Technologie hat den Vorteil, dass der Impfstoff in kurzer Zeit (ca. 3 – 4 Monate) auf die neuen Virusvarianten umgestellt werden kann. Zurzeit (Stand März 2022) entwickelt BioNTech/Pfizer einen an die Omikron-Variante angepassten Impfstoff.

Impfakzeptanz

Die WHO sagte schon 2019, also bereits vor der Corona-Pandemie: Misstrauen gegenüber Impfstoffen ist eine der größten Bedrohungen für die globale Gesundheit [2]. Anfänglich (im Januar 2021) war die Impfstoffnachfrage riesig und die Erwartungen hoch. Sah man doch in der Impfung einen möglichen Ausweg aus der Pandemie sowie eine signifikante Risikoreduktion für schwere Verläufe und Tod durch COVID-19.
Doch diese initiale Euphorie war schnell verpufft. Bereits im Frühjahr 2021 kamen in einem Großteil der Bevölkerung eine zunehmende Impfskepsis und eine sinkende Impfbereitschaft auf. Das lag zum einen an schweren handwerklichen Fehlern und Versäumnissen seitens der verantwortlichen Entscheidungsträger in der damaligen Regierung. Als ein Beispiel seien hier genannt die zu geringe initiale Bestellung von mRNA-Impfstoffen, vor allem von BioNTech, als eigens in Deutschland entwickelter Impfstoff, ebenso wie der zu späte Start der Impfkampagne in den Arztpraxen (erst im April 2021). Zum anderen stellten sich schnell beim Vektorimpfstoff von AstraZeneca (Vaxzevria®) neue und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen ein, wie die Sinusvenenthrombosen, vornehmlich bei jüngeren Frauen. Auch wenn diese Nebenwirkungen sehr selten blieben, mit einer Inzidenz von 5,0 pro 1 Mio. Impfungen, so wurde durch die mediale Präsenz der Ereignisse und die mehrfache kurzfristige Änderung der Impfempfehlungen durch die STIKO die Bevölkerung stark verunsichert. Fortan wollte sich kaum noch jemand mit diesem Impfstoff impfen lassen. Dies und die neue mRNA-Technologie waren ein fruchtbarer Nährboden für Gerüchte (Rumors) und daraus resultierende Verschwörungstheorien, sowie auch angstmachende Fake News. Diese Tatsache ist nicht neu und tritt bei jeder Pandemie und jeder Impfkampagne auf. Das berühmteste Beispiel ist einer der hartnäckigsten Impfgerüchte, welches mittlerweile wissenschaftlich eindeutig widerlegt ist, nämlich die Kausalität zwischen dem Lebendimpfstoff MMR (Mumps, Masern und Röteln) und Autismus [3]. Was bei dieser Pandemie deutlich anders ist, ist die rasante Geschwindigkeit, mit denen sich Gerüchte und Verschwörungstheorien durch die Social Media Kanäle und Influencer, im wahrsten Sinne des Wortes „viral“, verbreiten. Aber was triggert Impfskepsis?

Die „3C-Regel“ (aus dem engl.) [2]

• C wie „Confidence“, also mangelndes Vertrauen in Impfstoffe.
• C wie „Complacency“, der Glaube, Risiken besser einschätzen zu können als andere.
• C wie „Convenience“, die Bequemlichkeit. Je schwieriger der Zugang zu Impfungen, desto geringer ist
  die Impfmotivation in manchen Gruppen. 

Besonderheiten bei Profi- und Leistungssportlern

Aufgrund der Reaktogenität der Impfstoffe, insbesondere bei Jüngeren, muss der Zeitpunkt der Impfung gut gewählt werden, da unter Umständen ein längerer Ausfall des Sportlers durch starke Nebenwirkungen für im Schnitt 3 – 5 Tage droht. Bei Mannschaftssportlern kann es sinnvoll sein, Teile der Mannschaft in Kleingruppen sukzessive zu impfen, um zahlreiche Ausfälle zeitgleich zu verhindern. Wenn planbar, sollten Impfungen evtl. in der Zwischensaison oder während längerer Spiel- oder Wettkampfpausen durchgeführt werden, um den Einsatz der Sportler nicht zu gefährden. In Bezug auf die spezifischen Empfehlungen der STIKO zu den mRNA-Impfstoffen, so sollten unter 30-Jährige nicht mit dem Impfstoff von Moderna (Spikevax®) ­geimpft werden, da hier ein erhöhtes Risiko (Männer >Frauen) für eine Perimyokarditis als Nebenwirkung besteht [4]. Diese kann aber auch bei Älteren und bei Comirnaty® auftreten. In der Regel tritt diese Nebenwirkung 2 – 4 Wochen nach der Impfung auf. Typische Symptome sind Palpitationen, Herzrasen, Brustschmerzen und Luftnot, vornehmlich bei Belastung. Bei klinischem Verdacht sollten unverzüglich ein Ruhe-EKG und eine Echokardiographie gemacht und eine Troponin I-Bestimmung (TNI: Marker für entzündliche oder hypoxische Herzmuskelschäden) aus dem Blut durchgeführt werden sowie bis zur Klärung ein Sportverbot ausgesprochen werden. Ärzten kommt als Vertrauenspersonen eine besondere Bedeutung dabei zu, Falschinformationen über Impfungen und deren Folgen zu widerlegen bzw. zu entkräften. Als Vertrauensperson gilt i.d.R. der Teamarzt. Einzel-Aufklärungsgespräche sollten möglich sein und aus meiner Sicht zwingend angeboten werden. Da aber häufig vor allem der Haus- und/oder der Sportarzt als Vertrauenspersonen gelten, sollten diese die Beratung von Einzelsportlern durchführen. Dieses sollte in meinen Augen aber auch für Teamsportler ermöglicht werden. Die Verträge und Vereinsregularien im Profisport verbieten oder reglementieren es jedoch häufig sehr streng, Ärzte außerhalb des Vereins zu konsultieren. Das sollte in diesen Fällen überdacht und ermöglicht werden, da nicht jeder Sport- und Teamarzt mit dem Thema Impfungen im Detail vertraut ist und diese auch nicht regelmäßig durchführt. Alternativ könnte man Experten wie ausgewiesene Impfspezialisten, Infektiologen oder Virologen im Vorfeld als externen Berater oder für einen Vortrag oder Einzel-Aufklärungsgespräche hinzuziehen. Der prominenteste Fall in der letzten Zeit ist Nationalspieler Joshua Kimmich vom FC Bayern München gewesen, der zeigt, wie wichtig alternative oder zusätzliche ärztliche Beratungsstrukturen möglicherweise sein können.

Impfrisiken vs. Risiken von COVID-19 bei Sportlern

Prinzipiell ist das Impfrisiko bei Sportlern nicht höher als in der Normal­bevölkerung, berücksichtigt man die Empfehlung einer 2 – 3 tägigen Sportpause bzw. bis zum kompletten Abklingen der Impfreaktionen nach der Im­pfung. Hingegen ist z. B. gerade bei Sportlern die Entwicklung einer Perimyokarditis, selbst bei milden Krankheitsverläufen, sehr gut möglich und beschrieben, vor allem bei zu früher Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität. Deshalb sollten ein Ruhe-EKG (ggf. auch ein Belastungs-EKG), eine Bestimmung der Herzenzyme (TNI, CK-MB: Creatin-Kinase Isoenzym MB) sowie eine Echokardiographie, ggf. eine Lungenfunktion und ein Röntgen Thorax nach durchgemachter Erkrankung und vor Wiederaufnahme der sportlichen Aktivität durchgeführt werden. Die Post-­COVID Verläufe sehen wir (auch sehr häufig in unserer Praxis) bei den jüngeren Menschen zwischen 20 – 50 Jahren und ohne schwerwiegende Vor­erkrankungen, mit milden bis moderaten Verläufen. Typische Symptome gehen von Abgeschlagenheit/Erschöpfung, Atembeschwerden bis hin zu erheb­lichen kognitiven Einschränkungen. Alle diese Komplikationen können aktuell nicht spezifisch behandelt werden, da die genaue Pathophysiologie bisher unklar ist. Genauso wenig kann eine klare Langzeitprognose im Einzelfall abgegeben werden. Auch hier sei auf Joshua Kimmich hingewiesen, der nach einem moderatem Verlauf lang anhaltende und klassische Atembeschwerden sowie typische Röntgenbefunde bei Long-COVID-Syndromen gezeigt hat. Das führte in seinem persönlich Fall für einen sehr langen Ausfall, mit Auswirkungen für Spieler und Verein (sportlich und wirtschaftlich). Glücklicherweise endete es nicht in einer Sportinvalidität. Aber wie es bei schweren Sportverletzungen auch der Fall ist, so ist es durchaus möglich, dass die betroffenen Sportler nach einem Long-COVID-Syndrom nie wieder ihr ursprüngliches Leistungsniveau erreichen werden.

Fazit und Diskussion

Impfungen gehören zweifelsohne zu den innovativsten und revolutionärsten Erfindungen in der Geschichte der Medizin. Sie sind zugleich die effektivste Präventionsmaßnahme gegen Infek­tionskrankheiten und eine der wirkungsvollsten medizinischen Maßnahmen überhaupt. Die Corona Pandemie hat es uns ermöglicht, neue Wege in der Impfstoffentwicklung zu gehen, in einem nicht gekannten Tempo gut wirksame Impfstoffe zu entwickeln und zu produzieren, ohne dabei auf die üblichen hohen Standards, die an Effek­­ti­vität und Sicherheit seitens der Zulassungsbehörden gestellt werden, zu verzichten. Von diesen Errungenschaften werden wir in Zukunft bei weiteren Pandemien, die (leider) sicher kommen werden, enorm profitieren. Im Fall von COVID-19 haben sich bis dato die mRNA-Impfstoffe als die effektivsten und sichersten herauskristallisiert. Trotz des niedrigeren Infektionsschutzes bei den neuen Varianten, ist das vorrangige Ziel, nämlich der sehr hohe Schutz vor schwerem Verlauf und Tod, weiterhin erreicht, nach der Boosterimpfung (7). Die Impfung verringert nach neuesten Erkenntnissen auch Intensität und Dauer von Long-COVID Verläufen (8). Die mRNA-Impfstoffe sind zwar erstmals in der Humanmedizin eingesetzt worden, werden aber schon seit Jahrzehnten in der Veterinärmedizin erfolgreich eingesetzt. In der Tumortherapie beim Menschen wird diese Technologie auch schon länger im Rahmen von klinischen Studien angewandt. Als weiterer Vorteil dieser Technologie seien die schnelle Produktion großer Impfstoffmengen sowie die schnelle Anpassung an neue Virus­varianten genannt. Neue Impfstoffe wie der proteinbasierte Impfstoff von Novavax (Nuvaxovid®) sind mittlerweile zugelassen oder in der Pipeline. Leider findet in Deutschland der neue Impfstoff (verfügbar seit 21.02.22), ­anders als erhofft, keinen Zuspruch bei Impfskeptikern [5]. Diese Tatsache zeigt, dass es bei den meisten Impfgegnern nicht um den Impfstoff an sich geht. Hier hat sich, ähnlich wie bei anderen Impfungen (Beispiel Masernimpfung), eine Gruppierung unterschiedlichster Couleur gebildet, die aber eines verbindet: Nicht vom Staat bevormunden lassen und das Bekämpfen des Establishments, wozu die politischen Führungskräfte, aber auch soziale und wirtschaftliche Eliten und die Akademiker (Wissenschaftler und Ärzte) zählen [3]. Die radikalen Impfgegner werden auch noch häufig von ehemals hochkarätigen Wissenschaftlern angeführt (wie beispielsweise Andrew Wakefield mit seiner Publikation zur Verbindung zwischen Impfungen und Autismus 1998), die gegen die etablierte schulmedizinische Meinung agitieren und somit die Thesen bei den Impfgegnern bestärken.

Auch nicht neu ist die rasante Verbreitung von Gerüchten rund um die Pandemie und die Impfung in den Social Media Kanälen sowie von Verschwörungstheorien. Neu ist allerdings die Rasanz, die Dynamik und die Reichweite, die bisher während der COVID-19 Pandemie einzigartige Dimensionen erreichte [3]. Dagegen anzukämpfen scheint schier unmöglich, wie der Kampf Don Quijote΄s gegen Windmühlen. Damit es nicht so bleibt, müssen wir Ärzte und Wissenschaftler diesen Mainstream aufnehmen und die „Neuen Medien“ für uns nutzen, um neues Wissen sachlich, transparent und in verständlicher Sprache zu transportieren. Wir dürfen und sollten diese Plattform nicht den fachfremden Influencern und verirrten Wissenschaftlern, die den Weg der „Evidence Based Medicine“ verlassen haben, überlassen. Auch hier sehe ich Profisportler mit ihrer immensen Präsenz und Einfluss auf auf Social Media in der Verantwortung als Vorbilder für junge Menschen. Mit stagnierenden ca. 75 % vollständig Geimpfte (mindestens zwei Impfdosen) in der deutschen Bevölkerung liegen wir statistisch nur auf Platz 60 in der Welt [6]. Viele der Länder vor uns in der Impfstatistik haben wesentlich niedrigere medizinische Versorgungsstandards und ein deutlich schlechteres Bildungssystem als Deutschland. Für diese schlechte Impfquote müssen wir uns gravierende handwerkliche Fehler, vor allem zu Beginn der Impfkampagne vorwerfen lassen. An dieser Stelle seien nochmal die wichtigsten zusammengefasst (siehe oben). Aus meiner persönlichen Sicht als Infektiologe war der zu Beginn der Impfkampagne von den Verantwortlichen kategorisch ausgesprochene Ausschluss einer Impfpflicht, einer der gravierendsten Fehler. Es bleibt zu hoffen, dass wir aus unseren größten Fehlern gelernt haben und auf die nächste Pandemie besser vorbereitet sind.

Literaltur

[1] www.kbv.de, veröffentlicht am 19.10.2021.

[2] Deutsches Ärzteblatt Jg. 118, Heft 29-30, Seite A1391 – A1394

[3] Stuck – How Vaccine Rumors Start – and Why They Don`t Go Away, Heidi J. Larson, Oxford University Press Inc (Verlag) 2020, 978-0-19-007724-2 (ISBN)

[4] Beschluss der STIKO zur 18. Aktualisierung der COVID-19 … https://www.rki.de › Content › STIKO › Empfehlungen

[5] merkur.de veröffentlicht am 18.03.22, Novavax wird in Bayern zum Ladenhüter, 225.000 Impfdosen auf Lager, bisher nur 5.700 Dosen verimpft.

[6] de.statista.com, Stand 14.03.2022

[7] https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges Coronavirus/Situationsberichte/Wochenbericht/Wochenbericht 2022-03-24.pdf?  blob=publicationFile

[8] Antonelli M et al., Lancet Infect Dis 2022; 22: 43 – 55

Autoren

Dr. med. Georg Friese

ist Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Ernährungs­mediziner. Er führt gemeinsam mit seinem Kollegen Dr. Cseke die Hausärztliche Internistische Gemeinschaftspraxis Cseke & Friese in Gießen. Dr. Friese erlangte 2000 die Zusatzqualifikation „Ernährungsmediziner DAEM/DGEM“ und ist auch Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM).