Sport & Arthrose

Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung bei Erwachsenen. Vor allem an den Knie-, Hüft- und Schultergelenken zeigt sich ein vermehrtes Aufkommen. Die Folgen sind u. a. starke Schmerzen, Unbeweglichkeit, Steifheit und Entzündungsschübe. Dr. med. Helmut Huberti, Präsident der Deutschen Arthrose-Hilfe e.v. betont, dass „Arthrose nicht nur die Gelenke trifft, sondern den ganzen Menschen“. Wir sprachen mit Dr. med. Peter Schäferhoff und Prof. Dr. med. Holger Schmitt über die Thematik Arthrose & Sport, um zu erfahren, welche Trends und Tendenzen die beiden Mediziner sehen.

Herr Dr. Schäferhoff, die Thematik Knorpel und Arthrose war eines der Hauptthemen auf dem 5. Sportorthopädischen Symposium 2019, das Sie in Köln veranstaltet haben. Welche Bedeutung geben Sie dieser Thematik im Rahmen der Sportmedizin?

Schäferhoff Das Thema Knorpel und Arthrose nimmt in der modernen Sportmedizin einen immer größeren Stellenwert ein. Deshalb hatten wir es auch als eines der Hauptthemen auf unserem Symposium in Köln im Programm. Wir sehen immer mehr auch junge Sportler, die schwere Verletzungen im Bereich der Gelenke erleiden oder eine frühzeitige Über- und Fehlbelastung mit Knorpelschäden, die sehr oft größere und langwierige Operationen und Behandlungen für den Patienten erfordern. Oft sehen wir, dass die Sportler in ihrer Leistungsfähigkeit dadurch deutlich eingeschränkt sind und auch bleiben und evtl. sogar die Aufgabe der sportlichen Aktivitäten droht.

Herr Professor Schmitt, haben Sportler ein erhöhtes Risiko? Und wenn ja, welche Konsequenzen muss man daraus ziehen – aus Sicht des Arztes, der Vereine & Verbände, aber auch aus Sicht des Patienten?

Schmitt Das Arthroserisiko des Sportlers richtet sich nach der ausgeübten Sportart, dem in der Sportart vorhandenen Verletzungsrisiko und den personenabhängigen Voraussetzungen, die der Sportler mitbringt. Vereinfacht gesagt, ein Fußballspieler mit O-Beinen hat ein erhöhtes Risiko durch die Verletzungswahrscheinlichkeit in einer Sportart mit Gegnerkontakt, durch die fußballspezifische Beanspruchung der vielen Stop-and-Go-Belastungen und Richtungsänderungen sowie das vorbestehende O- Bein, eine Kniegelenksarthrose zu entwickeln. Das individuelle Risiko sollte somit sportärztlich eingeschätzt werden und wenn möglich präventive Maßnahmen eingeleitet werden. Verbände können durch entsprechende Terminierung der Spieltage und damit Entzerrung der Wettkampfbelastung und Vereine insbesondere mit der Durchführung von präventiven Maßnahmen und Berücksichtigen von ausreichenden Regenerationsphasen dazu beitragen, das Verletzungsrisiko zu reduzieren.

In der S2k Leitlinie Gonarthrose, die auf –dem letztjährigen DKOU in Berlin vorgestellt wurde, wird darauf hingewiesen, dass Einzelmaßnahmen eine nur geringe Wirksamkeit haben. Vielmehr sollte eine Kombination aus unterschiedlichen Maßnahmen angewendet werden. Wie ist Ihre Erfahrung gerade im Bereich Gonarthrose?

Schäferhoff Bei bestehenden Knorpelschäden hängt das Vorgehen natürlich vom Ausmaß der Schädigung und von der besonderen Situation des Betroffenen ab. Eine rein ärztliche Therapie ist definitiv nicht sinnvoll, vielmehr müssen verschiedene Maßnahmen aus unterschiedlichen Bereichen Anwendung finden, wie z.B. Physiotherapie, Trainingstherapie, ggf. Gewichtsreduktion und damit einhergehend auch eine Ernährungsberatung mit entsprechender Umstellung von Essgewohnheiten.  

Schmitt Das sehe ich auch so. Akute Reizzustände können durch medikamentöse und physikalische Maßnahmen häufig reduziert werden, zur Verbesserung der Funktionalität der Gelenke ist aber ein gutes Kraft- und Koordinationstraining unerlässlich.

Multimodale Behandlungskonzepte gewinnen immer mehr an Bedeutung. Mit welchen konservativen Therapieformen haben Sie positive Erfahrungen gemacht, was wenden Sie an und worin sehen Sie Trends und Tendenzen auf diesem Gebiet?

Schmitt Neben den oben aufgeführten konservativen Maßnahmen können in vielen Fällen durch eine intraartikuläre Injektionsbehandlung die Beschwerden reduziert werden. Stehen entzündliche Veränderungen im Vordergrund des akut schmerzhaften Arthrosekniegelenkes sind entzündungshemmende Präparate (Corticoide oder z. B. Traummeel) und zur Schmerzreduktion auch Lokalanästhetika hilfreich, wobei die Anwendungen auf wenige Injektionen beschränkt bleiben sollte. Eine Verbesserung des Gelenkmilieus bei mäßiggradigen Arthrosen verspricht man sich durch Hyaluronsäureprodukte. Wesentlich im multimodalen Ansatz ist für mich der Erhalt der Beweglichkeit sowie Verbesserung der Kraft- und Koordinationsparameter, um das Gelenk zu schützen und zu unterstützen.

Schäferhoff Grundlage einer guten Therapie ist immer eine exakte Diagnose, das heißt Anamnese, körperliche Untersuchung und in Ergänzung natürlich eine qualitativ hochwertige Bildgebung, um das Ausmaß der Schädigung einschätzen zu können. Des Weiteren halte ich eine funktionelle Diagnostik für extrem wichtig, da hier z.B. Formen der Fehlbelastung, Kraft- oder auch Koordinationsdefizite erfasst werden können. Aufbauend darauf setzen wir in der MediaPark-Klinik gerne intraartikuläre Injektionen mit ACP oder Hyaluronsäure zur lokalen Therapie ein. Durch die Ergebnisse der funktionellen Diagnostik aus unserem Biomechanik-Instutut, dem IFD, lässt sich dann auch eine Physiotherapie und Trainingstherapie sehr spezifisch gestalten.

Welche Rolle spielt dabei auch die Physiotherapie bzw. der Austausch zwischen Arzt und Physiotherapeut?

Schäferhoff Die Physiotherapeuten und REHA-Trainer spielen eine absolut wesentliche Rolle bei der Gonarthrose-­Therapie. Eine gute Kommunikation ist hier definitiv unabdingbar. Wir haben es deswegen bei uns im Haus so geregelt, dass Orthopädie und Physiotherapie /Rehabilitation auf einer Etage sitzen. Insofern sind die Wege kurz und die Bereitschaft zur Kommunikation deutlich erhöht. Als Beispiel: ich habe Patienten erlebt, die sagten: „Das habe ich ja noch nie erlebt, die Physios und REHA-­Leute und Ärzte reden miteinander, und das zu meinen Gunsten“.

Schmitt Der Austausch ist natürlich wichtig. Je ambitionierter auch ein Patient wieder einen Einstieg in den Sport plant, desto wichtiger wird die Rücksprache zwischen behandelndem Physiotherapeuten und Arzt.

Ein weiterer Aspekt, der in der Leitlinie Gonarthrose aufgegriffen wurde, ist der des Gewichtsmanagements. Erreicht werden können so eine Entschleunigung des Krankheitsverlaufes, eine Reduzierung der Symptome sowie eine Prävention von Gelenkverletzungen. Neben konservativen und operativen Therapieoptionen werden daher auch bewegungsbasierte Programme und die Verwendung von Nahrungsergänzungsmittel berücksichtigt. Kommen wir zuerst zur Bewegung – wie können solche Programme effektiv aussehen, wer muss daran beteiligt sein und wie kann auch der Patient dazu gebracht werden, gewisse Übungen eigenständig durch­zuführen? Sicher müssen einige Patienten, die körperliche Belastung überhaupt nicht mehr gewöhnt sind, an Bewegungsübungen erst einmal herangeführt werden?

Schäferhoff Das Gewichtsmanagement ist ein ganz wichtiger Aspekt im Rahmen der Gonarthrosebehandlung. Es kann hierdurch oft eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs sowie eine Reduktion der Symptome erreicht werden. Neben konservativen und operativen Therapieoptionen sind v. a. auch bewegungsbasierte Programme von erheblicher Bedeutung. Dies beginnt schon normalerweise mit dem Ratschlag, regelmäßig Rad zu fahren. Hierbei ist das Körpergewicht irrelevant, denn die Belastung des Kniegelenkes ist nur von den getretenen Widerständen und der Frequenz abhängig. Darüber hinaus können so Belastungsspitzen für die Gelenke, wie sie insbesondere bei stop-and-go-Sportarten oder banalerweise schon beim Laufen entstehen, vermieden werden. Hier sollte eine gute Steuerung von außen, z.B. durch Internisten / Kardiologen, Rehatrainer und auch den Orthopäden, erfolgen. Das Motto muss lauten: viel bewegen, die Belastung aber gut steuern. Alternativ zum Rad gibt es auch die Möglichkeiten, Crosstrainer, Wassersportarten, Rudern oder auch AlterG, die wenig stauchende Belastung für die Gelenke generieren. Ist die Belastbarkeit der Gelenke nach Gewichtsreduktion wieder verbessert, ist wieder eine biomechanische Diagnostik zur weiteren Belastungssteuerung sinnvoll zur Optimierung des Trainingsprogramms.

Können Entlastungsorthesen in diesem Zusammenhang hilfreich sein?

Schmitt Zwischenzeitlich sind von unterschiedlichen Anbietern Orthesen-Modelle auf dem Markt, die bei exakter Anpassung gewisse Bereiche des Kniegelenkes tatsächlich entlasten können. Dazu gibt es auch vereinzelte wissenschaftliche Studien. Inwieweit im Einzelfall die Verwendung hilfreich ist, kann nicht immer vorhergesagt werden und muss überprüft werden.

Schäferhoff Entlastungsorthesen, die häufig Anwendung finden, können insbesondere dann hilfreich sein, wenn der Patient Achsabweichungen, wie z. B. ein varisches oder valgisches Knie oder eine Instabilität im Kniegelenk hat. Bei entsprechender Indikation kann dies auch als Testung verwendet werden, um z. B. bei einem Genu varum durch eine Achskorrektur die Belastung mehr nach lateral zu bringen, um vielleicht so eine Schmerzreduktion zu erreichen und das Tragen der Orthese überflüssig zu machen. Außerdem dienen sie uns und auch dem Patienten zur Entscheidungsfindung, ob eine operative Achskorrektur Sinn macht oder nicht: wird der Patient durch das Tragen der Orthese schmerzfrei, entscheidet er sich leichter für die endgültige operative Maßnahme.

Im Bereich der Nahrungsergänzungsmittel versprechen neue Inhaltsstoffe, wie z. B. nicht-denaturiertes Typ-II-Kollagen, eine Förderung des Erhalts einer optimalen Gelenkgesundheit. Haben Sie Erfahrungen aus diesem Gebiet und was erhoffen Sie
sich von diesen neuen Entwicklungen?

Schmitt Die Datenlage hierzu ist noch nicht ausreichend, um ein abschließendes Urteil zu erlauben. Der theoretische Ansatz ist aber interessant und sicher weiter zu verfolgen.

Schäferhoff Meine konservativ tätigen Kollegen in der Praxis, insbesondere in unserer komplementären Orthopädie, arbeiten häufiger auch mit Nahrungsergänzungsmitteln. Neuere Studien mit den nicht-denaturiertem Typ-II Kollagen erscheinen viel versprechend. Wir haben diese aber bisher in der Praxis noch nicht eingesetzt.

Bitte geben Sie uns einen kleinen Einblick in den Bereich der medikamentösen Therapie? Was wird aktuell eingesetzt, wie stehen Sie zu Gabe von NSAR, Ibuprofen, aber auch Metamizol? 

Schmitt Die NSAR stehen hier sicherlich im Vordergrund, sie sind auch sehr hilfreich. Ich empfehle bei akuten Schmerzen und Reizzuständen die Anwendung oral über mindestens fünf Tage konsequent, um neben dem schmerzlindernden Effekt auch die entzündungshemmende Komponente zu nutzen. Begleitend sollte ein Magenschutzpräparat eingesetzt werden. Welches Präparat eingesetzt werden kann, sollte mit dem behandelnden Arzt im Einzelgespräch besprochen werden.

Schäferhoff Im Bereich der medikamentösen  Therapie werden bei uns NSAR wie Ibuprofen, Arcoxia, Diclofenac etc. entgegen der Empfehlungen der Leitlinie Gonarthrose weniger eingesetzt. Wir präferieren eher die intraartikuläre Injektionstherapie mit Hyaluronsäure oder ACP oder auch deren kombinierte Anwendung, da das Nebenwirkungsspektrum hier deutlich reduziert ist gegenüber den NSAR.

Haben Sie Erfahrungen mit Glucosamin? 

Schmitt Bei Glucosamin handelt es sich auch um ein Nahrungsergänzungsmittel, das einen positiven Effekt auf die Regenerationsfähigkeit des Knorpels haben soll. Die Studienlage ist auch hier noch unbefriedigend, allerdings gibt es zahlreiche Patienten, die subjektiv von der Einnahme profitieren.  

Natürlich darf man auch nicht die operative Therapie als wichtige Option außen vor lassen. Welche operativen Behandlungsstrategien traumatischer Knorpelschäden sind hier zu nennen?

Schäferhoff Operative Behandlungsstrategien traumatischer Knorpelschäden sind: Microfracture mit ACP (unsere Erfahrung mit der zusätzlichen Verwendung von ACP sind außerordentlich gut und haben die Ergebnisse der ausschließlichen Microfracture deutlich verbessert), Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC), Chondrocytentransplantation, OATS. All diese Maßnahmen kommen zum Einsatz, abhängig von der Lokalisation und Größe des Defektes. Bei der Nachbehandlung sind wir außerordentlich konservativ. In der Regel müssen die Patienten sechs Wochen völlig entlasten und bekommen eine CPM-Maschine verordnet, die mindestens drei Stunden am Tag Verwendung finden soll. Wenn der Patient es toleriert, lieber länger (Das Motto ist: „viel hilft viel“). Hier soll noch einmal auf die Achskorrektur hingewiesen werden, deren Indikation im Regelfall bei Patienten mit durchschnittlichem Aktivitätsniveau gegeben ist. Wir haben dies aber selbst schon bei Profifußballern mit großem Erfolg anwenden können.

Schmitt Je nach Defektgröße, -tiefe und –lokalisation werden verschieden Therapieverfahren eingesetzt. Bei kleineren Defekten kann die sog. Mikrofrakturierung (Durchbohren der subchondralen Knochenschicht mit Einblutung in den Defekt und Ausheilung als Faserknorpel) angewendet werden, bei größeren Defekten kann diese Methode mit einer Kollagenfließauflage kombiniert werden oder eine autologe Chondrozytentransplantation (ACT) erforderlich werden. Hyalinartiger Knorpel kann am ehesten durch die ACT erreicht werden. Zu allen Verfahren gibt es mittlerweile gute wissenschaftliche Studien, die die guten Ergebnisse belegen. Nichtsdestotrotz wird die Entwicklung weiter gehen und gegebenenfalls auch einmal größere Defekte gedeckt werden können.

Ab welchem Arthrosegrad ist eine OP nicht zu verhindern und welche weiteren Entwicklungen gibt es im Bereich der gelenkerhaltenden Therapie & gelenk­ersetzenden Therapie?

Schmitt Normalerweise wird erst ab einem Arthrosegrad drei und mehr eine operative Therapie wie oben aufgeführt empfohlen. Die weitere Entwicklung der gelenkerhaltenden Therapieformen wird dahin gehen, dass auch größere Defekte gedeckt werden könne, die Anwendbarkeit erleichtert werden wird und auch die Zellqualität weiter zunehmen wird. Im Bereich des Gelenkersatzes werden im Kniegelenk die Endoprothesen immer funktioneller, das erforderlich werdende Ausmaß der Knochenresektion kleiner werden und somit auch die Zufriedenheit der Patienten gesteigert werden.

Schäferhoff Es ist unmöglich zu sagen, ab einem bestimmten Arthrosegrad ist eine OP nicht zu verhindern. In aller Regel ist die Beschwerdesituation des Patienten das wesentliche Kriterium und nicht irgendein radiologischer oder kernspintomographischer Befund (in der geringeren Anzahl der Fälle ist jedoch auch dies ein Faktor in der Indikationsstellung zur Therapie). Trotzdem sei hervorgehoben: „Wir behandeln nicht Fotos, sondern Menschen mit Beschwerden.“

Vielen Dank für das Gespräch.

EXKURS: Physio Aktiv Arthrosestudie Die große deutschlandweite Arthrosestudie ist auf die Gegebenheiten einer typischen Physiopraxis ausgerichtet und ist nach der Rückenstudie 2017 bereits die zweite wissenschaftliche Kooperation mit Prof. Dr. Baum (Köln). In dem Studienentwurf soll multizentrisch bei insgesamt ca. 1.200 Personen mit ärztlich diagnostizierter, schmerzhafter Kniearthrose die Wirkung von drei Trainingsmodalitäten verglichen werden. Dabei werden die Effekte eines Oberkörper-, eines Beintrainings und eines Gesamtkörpertrainings auf Schmerz, Funktionalität und Lebensqualität gegenübergestellt. Start der wissenschaftlichen Studie war der 1.Juli mit spätestem Einstieg am 15. September 2019. Zwischenergebnisse werden von Prof. Dr. Baum auf dem Physio Aktiv Kongress im Januar 2020 präsentiert. Anschließend werden diese Ergebnisse, genau wie die Rückenstudie, für ein indikationsspezifisches Betreuungsprogramm eingesetzt.

Weitere Infos dazu: www.physioaktiv.de  

Mehr zum Thema Arthrosebehandlung – innovative Ansätze und Optionen finden Sie in dieser Ausgabe auf den nächten Seiten mit einem Bericht unseres Expertenmeetings, das am 29.06.2019 in der Sportklinik Bad Nauheim stattgefunden hat.