Tanzmedizin

Die Kunst des Tanzens beruht auf einer mehr als 400-jährigen Tradition. Sie hat ihre Wurzeln in der Renaissance Italiens. 1661 gründete Ludwig der XIV. die weltweit erste Tanzakademie in Paris, welche die Professionalisierung im Tanz vorantrieb. Tanz und Ballett gelten einerseits als gute Haltungsschulung. Die dabei stattfindende neuronale Vernetzung sowie die Aktivierung von Spiegelneuronen im motorischen Cortex verhelfen zu einer höheren mentalen Leistungsfähigkeit und damit auch zur verbesserten Körperkontrolle. 

Andererseits stellt der Tanz als Beruf eine außerordentliche Belastung für das muskuloskelettale System dar, die nicht immer kompensiert werden kann. „Höher, weiter, schneller“ – dieser Code für sportliche Höchstleistungen gilt für Sportler und für Tänzer heutzutage gleichermaßen, auch wenn sich letztere als Künstler und nicht als Athleten verstanden wissen möchten. Beim Tanz geht es nicht um olympische Rekorde, sondern um den Ausdruck künstlerischer Absichten. Beide vereint bereits im Kindes- und Jugendalter ein hohes Maß an Disziplin, Willenskraft und das Streben nach Leistungssteigerung. Ohne eine gewisse Härte geht es in der Tanzausbildung nicht: Tänzer werden kann man nur, wer die körperliche und künstlerische Entwicklung ab dem 9. Lebensjahr bis zum Ausbildungsende im Einklang mit den an die Profession gestellten Anforderungen mitbringt. Spezialnormale Voraussetzungen an die Physis, den Intellekt, die Musikalität, das Ausdrucksvermögen, die Emotionalität und das Charisma müssen mitwachsen.

Die Kehrseite der Umwandlung von Kraft in Schönheit

Bodyshaming, Bodyshopping und Mobbing in den Tanzausbildungsstätten. Seit Beginn der MeToo-Debatte im Herbst 2017 häufen sich in der Presse Berichte über Missstände und Fehlverhalten des Personals in den Ausbildungsstätten für den Tanz. Schüler der Ballettschule der Wiener Staatsoper erhoben ihre Stimmen, seit 02/2020 auch diejenigen der staatlichen Ballettschule in Berlin. Von hämischen Bemerkungen über ihre Körper, sexuellen Übergriffen von Tanzpädagogen auf ihre Schüler und Mobbing mit der Folge von Magersucht die Rede. Eine „Unabhängige Sonderkommission Ballettakademie“ räumt ebenso eine mangelhafte medizinische Versorgung ein: Tanzeleven sollen trotz Verletzungen aus Angst weiter getanzt haben. Prävention klingt hier wie ein Fremdwort. Fakt ist, dass seit dem Mauerfall verstärkt Ballettmeister und Lehrer aus Osteuropa Arbeit im Westen suchen. Kulturell wie trainingsmethodisch prallen in der ohnehin kosmopolitischen Tanzszene vor diesem Hintergrund Welten aufeinander, die hinsichtlich des Lehrverständnisses im deutschen System und in Anbetracht der seit Beginn des 21. Jahrhunderts selbstbewussteren Generation junger Tänzer weder zeitgemäß noch in jedweder Form kompatibel erscheinen. Einen großen Schritt zur Aufhebung solcher Wahrnehmungen und zum Schutz der Tänzer hat der Dachverband Tanz Deutschland (DTD) getan, indem er einen Verhaltenskodex zur Prävention von Diskriminierung, Machtmissbrauch und sexuellen Übergriffen formulierte und am 4. März 2020 auf seiner Homepage veröffentlichte [1].

Verletzungen und Überlastungsschäden bei Profitänzern

21 Millionen Zuschauer in den Theatern – deutschlandweit 3000 Tanzabende in der Spielzeit 2017/2018 – das sind 8 Millionen Besucher mehr als bei Fußballbundesligaspielen. Dieser Rahmen fordert den Tanzschaffenden eine hohe psychophysische Belastbarkeit ab [2]. Tänzer sind körperliche Schwerstarbeiter, sie belegen auf der im Januar 2020 veröffentlichten „Top 20“-Liste der amerikanischen Versicherungsgesellschaften den ersten Rang bezüglich des Gesamtindex der körperlichen Beanspruchung [3]. Aktuell haben wir in Deutschland 1.400 Bühnentänzer (800 weiblich, 600 männlich) [4]. Eine Längsschnittstudie an mehr als 1.800 Tänzern zeigte, dass jeder zweiter Tänzer pro Jahr mindestens einen Arbeitsunfall erleidet, jeder dritte Tänzer mehr als drei Tage arbeitsunfähig ist und jedem zehnten Unfall das Risiko einer Berufsunfähigkeit anhaftet [5]. Die Anzahl von Arbeitsunfällen steigt nicht nur durch den zunehmenden Anspruch an die intrinsische Kraft und Beweglichkeit der Performer, sondern auch durch extrinsische Faktoren, wie z. B. dem Einsatz von Requisiten wie Sand oder Wasser auf der Bühne oder Tanzen auf unterschiedlich hohen oder schrägen Bühnen. Als Kompetenzzentrum für Tanmedizin haben wir im medicos.AufSchalke retrospektiv 625 Tänzerfälle, die zwischen 2009 und 2019 eine Rehabilitation in Gelsenkirchen absolvierten, statistisch erfasst und ausgewertet (Abb. 1 & 2). Im Fokus der Evaluation standen Knie- und Sprunggelenke sowie die Füße der Tänzer. Als bodennahe Glieder der biomechanischen Wirkungskette weist diese Region typische Verletzungsmuster durch hohe Bodenreaktionskräfte, die bei Sprüngen das 6 – 9fache des Körpereigengewichts betragen können, auf. Vergleichend zur internationalen Literatur, in der die Häufigkeit chronischer Verletzungen im Tanz mehr als doppelt so hoch (Faktor 2,4) wie diejenige von akuten Verletzungen postuliert wird, war die Anzahl der akuten Verletzungen unserer Tänzer-Patienten etwa gleich hoch. Im Rahmen der BG-Erstversorgung in unserer D-Arztpraxis konnten wir beobachten, dass bei akuten Verletzungen vor allem Bandläsionen überwiegen, während die chronischen Beschwerden Beschwerden von Überlastungsschäden am Fuß angeführt werden.

Tanzmedizin – spezielle Sportmedizin für Tanzschaffende

Die erste medizinische Dissertation, die sich mit den Auswirkungen von Tanz auf das Bewegungssystem beschäftigte, wurde 1824 von Remy in der medizinischen Fakultät in Paris verfasst [6]. Rund 140 Jahre später, 1966, führte George Chapchal, der als Lehrstuhlinhaber der orthopädischen Universitätsklinik das Basler Ballett betreute, in seinem Artikel über „Schäden beim Ballett“ den Begriff der Ballettorthopädie ein [7]. Der Züricher Orthopäde Josef Huwyler prägte in 1992 den deutschsprachigen Begriff „Tanzmedizin.“ Mit der Gründung der deutschen Organisation für Tanzmedizin, ta.med e.V., in 1997 nahm die Tanzmedizin als junge Wissenschaft ihre Arbeit auf. Sie vereint die Fachdisziplinen Orthopädie und Unfallchirurgie, Physikalische und Rehabilitationsmedizin, Sport-und Arbeitsmedizin, Psychologie und Neurobiologie miteinander und unterscheidet sich von der Tanztherapie, einem psychotherapeutischen Verfahren. Die Tanzmedizin beschäftigt sich mit der Vorbeugung, der Erkennung und Behandlung tanzspezifischer Erkrankungen. Sie hat dabei stets das Ziel der Gesundheitsförderung und der Wiederherstellung eines optimalen psychophysischen Leistungszustandes.

Tanzspezifische Rehabilitation

Seit 2009 wird im Kompetenzzentrum für Tanzmedizin auf Schalke eine berufsorientierte Rehabilitation für Tänzer auf Bundesebene ­angeboten. Die zentralisierte Form des Leistungsangebotes, d. h. die Kombination der ärztlichen mit der psychologischen, sportwissenschaftlichen und therapeutischen Expertise unter einem Dach, ist ein Glücksfall für die Tänzer im Verletzungsfall. Die Therapie erfolgt indikationsspezifisch und individualisiert ohne weite Wege und mit entsprechender apparativer Ausstattung wie Röntgen-, Ultraschall- oder Leistungsdiagnostik. Inhaltlich gliedert sich das Rehakonzept zum einen in die bekannten aktiven, edukativen und balneophysikalischen Therapiemodule einer Rehabilitation, zum anderen werden diese durch intelligente Bewegungskonzepte für den Tanz wie das Pilates-Gerätetraining bzw. die GYROTONIC®-Methode ergänzt. Alternative Behandlungsmethoden, z. B. Akupunktur, Spiraldynamik oder Feldenkrais-Therapie können im Bedarfsfall ebenso wie eine psychologische Betreuung im Bedarfsfall ergänzt werden. Letztere wird insbesondere bei langen Ausfallepisoden benötigt, zumal der Zeitfaktor oft eine existenzielle und psychologische Krisensituation bedeutet. In solchen Fällen werden Fallkonferenzen in Abstimmung mit den Kostenträgern eingerichtet, d. h. der zuständige Reha-­Manager besucht die Reha-Einrichtung, damit zeitnah eine Optimierung der Heilverfahrens-Steuerung in Abstimmung mit dem Patienten und den betreuenden Ärzten gewährleistet ist. Aktuell ist das Thema Tanzrehabilitation in Deutschland im Fokus der Kostenträger, zumal das Angebot einer tänzerzentrierten Behandlung durch hochqualifi­zierte Therapeuten und Ärzte zwar über die Tagessätze der Unfallversicherungen, nicht aber über diejenigen der Renten- und Krankenversicherungen kostendeckend gewährleistet werden kann – hier besteht dringender Handlungsbedarf.

Pilates-Gerätetraining – “Return to Life through Contrology”

So lautet einer der Buchtitel des in Mönchengladbach geborenen Joseph Pilates (1883 – 
1967), der Geschichte in der Rehabilitation der New Yorker Tanzszene schrieb. Er wurde mit Beginn des 1. Weltkriegs in ein britisches Kriegsgefangenenlager interniert und entwickelte dort als ehemaliger Profisportler eine Trainingsmethode für die Mitgefangenen, die er selbst „Contrology“ nannte. Aus dieser Zeit geht ein für die Tänzer besonders effektives Gerät hervor, das Pilates aus einem Bettrahmen entwickelte – der Reformer. Dieser enthält einen mit unterschiedlich starken Stahlfedern verbundenen Wagen, wobei die Federstärke in Abhängigkeit von der jeweiligen Rehaphase gewählt werden kann. Sie reicht vom Einsatz einer nur leichten Körperkraft bis hin zur Aufwendung von Maximalkräften bei tanzspezifischen Bewegungsformen. Der Reformer ermöglicht also trotz einzuhaltender Teilbelastung – z. B. nach Operation eines Schienbeinbruchs – die Simulation von Sprüngen unter Ausschaltung der Schwerkraft und das Trainieren der im Ballett geforderten spezialnormale Auswärtsdrehung der Beine aus den Hüftgelenken, dem En Dehors (Abb. 3).

3D-Muskelfunktionsketten- Choreographie für Tänzer

Die von Juliu Horvath in den 1980er Jahren entwickelte Trainingsmethode (GYROTONIC®-­Methode) macht die Wirbelsäule zum zentralen Element jeglicher Bewegungsausführung. Von ihr aus werden fließende, dreidimensionale Bewegungen mithilfe der Pulley Tower Combination Unit (PTCU) in die Extremitäten weitergeleitet (Abb. 4). Die zahlreichen Übungsprogramme dieser Methode, die durch ihre dreidimensionalen Bewegungschoreographien fast tänzerisch anmuten, verfolgen stets das Ziel, das Bewegungsausmaß unter kontrollierter Anspannung und Entspannung zu vergrößern. Das fällt den Tänzern leicht, zumal ihnen die Umsetzung von Begriffen wie „contract“ und „release“ geläufig sind. Um einen maximalen Fluss der Bewegung zu gewährleisten, wird diese mit einem Atemmuster gekoppelt. Über die Aktivierung des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur wird die Stabilität im Bereich des Ru­mpfes erhöht. Alle Bewegungen unterliegen dabei den folgenden Prinzipien: 

• Stabilität durch Kontrast, Bewegung über Spannungsbögen
• Ausnutzung des vollen Bewegungsausmaßes/-amplitude
• Wechsel zwischen Agonisten und Antagonisten
• Einleitung der Bewegung über Atmung. 

Fallbeispiel: Tänzer mit Muskelfaser­bündelverletzung am Oberschenkel

Ein 26-jähriger Balletttänzer erlitt folgenden Unfall: Während einer Abendvorstellung im Theater verspürte er bei einer choreographisch geforderten Schleuderbewegung seines gestreckten Beins nach hinten einen messerstichartigen Schmerz an seiner körperfernen linken Oberschenkelrückseite. Er war nicht mehr in der Lage, weiter zu tanzen. Ein KTW-Transport in die Notfallambulanz des nächstgelegenen Krankenhauses wurde organisiert. Unter der Verdachtsdiagnose einer ansatznahen Muskelverletzung der Ischiokruralmuskulatur legte der erstbehandelnde Arzt eine komprimierende Gazofixbinde über dem betroffenen Oberschenkel an, verordnete UA-Gehstützen und rezeptierte NSAR in Form von Ibuprofen für drei Tage. Vier Tage nach dem Bühnenunfall wurde der Patient erstmals in unserer bg-lichen Tänzersprechstunde vorstellig. Wir veranlassten eine MRT-Diag­nostik am Folgetag; diese ­bestätigte eine höhergradige Teilruptur der Semimembranosussehne und -muskulatur mit Schrumpfung des muskulären Anteils um mehr als 50 % und kräftiger Flüssigkeitsansammlung entsprechend Grad 3b der Klassifikation von Muskelverletzungen nach Müller Wohlfahrt (Abb. 5). In der zeitnah von der Unfallkasse bewilligten tänzerspezifischen EAP konnte die Behandlung unter Berücksichtigung des POLICE-Schemas (protection, optimal load, ice, compression, elevation) sukzessive gesteigert werden. Die Gazofixbinde über dem Oberschenkel wurde durch eine konfektionierte, individuell adaptierbare Muskelorthese ersetzt. Der Patient erhielt täglich Manuelle Lymphdrainage, Elektrotherapie, Kälteapplikationen, Laserhochfrequenztherapie, Manuelle Therapie und medizinische Trainingstherapie. Ab Beginn der zweiten Staffel konnte die EAP (11. Behandlungstag) durch tanzspezifische Trainingsmethoden in Form von Pilates-Gerätetraining (Abb. 6) und die GYROTONIC®-Methode ergänzt werden. ­Dabei konnte die Belastung ebenso wie beim Koordinationstraining und im Sportler-Bewegungsbad ab dem 21. Behandlungstag stetig gesteigert werden, Schmerzmittel wurden nicht mehr benötigt. Neun Wochen nach dem Tanzunfall konnte die Einleitung einer Arbeits- und Belastungserprobung in Form der werktäglichen Teilnahme am Tanztraining im Theater ärztlich unter der Maßgabe folgender Einschränkungen befürwortet werden: Vermeidung großer Horizontalsprünge sowie choreographischer Bewegungsabläufe mit gleichzeitig erforderlicher Streckung im Hüft- und Kniegelenk (z. B. Grand battement derrière). Der Return to Competition-Prozess (RTC, s. unten) endete zwölf Wochen nach erlittenem Muskelfaserbündelriss der distalen Ischiokruralmuskulatur mit uneingeschränkter Wettbewerbsfähigkeit für den Bühnentanz (Abb. 7).

Return to Stage: Parallelen und Unterschiede im Reha-Prozess von Profitänzern und Leistungssportlern

Die Heilung einer verletzten Struktur, z.B. bei einer Außenbandruptur des Sprunggelenks, lässt sich grundsätzlich nur in geringem Maße beschleunigen. Egal ob Tänzer oder Büromensch, beide müssen nach einer Verletzung für mindestens sechs Wochen eine OSG-Orthese tragen. Dennoch können eine gezielte Weichteilkonditionierung, die Lösung faszialer Verklebungen und eine optimale Belastung in jeder Phase der Heilung dazu beitragen, die Qualität der neuromuskulären Funktion quasi sekundärpräventiv zu verbessern. Auch wenn keine hohe wissenschaftliche Evidenz für Return-to-Sports-Testungen besteht, werden diese zunehmend – der Tanzspezifik angepasst – als Testbatterie in Form des ESPL (=Evaluation der Sportartspezifischen Leistungskapazität im Tanz), bestehend aus isokinetischen Kraftmessungen, Sprungkraft- und Balance-Analysen sowie Testverfahren zur Bestimmung der metabolischen Leistungsfähigkeit eingesetzt. Die alleinige Messung der Gelenkfunktion und optische Beurteilung der Muskulatur haben nahezu keine Aussagekraft über die Leistungsfähigkeit auf der Bühne. Der Rehabilitationsprozess bei Profitänzern im medicos.AufSchalke erstreckt sich analog dem Return-to-competition-Prozess von Ballsportlern (RTA/RTS/RTP/RTC) über vier Phasen [8]: 

• Phase 1: Return to activity (RTA) – diese entspricht dem Übergang von der klinischen Versorgung in das allgemeine Rehabilitationstraining
• Phase 2: Return to dance (RTD) – in dieser Phase erfolgt die Aufnahme eines tanzspezifischen Rehabilitationstrainings bis hin zum individualisierten Training (u. a. ESPL)
• Phase 3: Return to training (RTT) – Schnittstelle zwischen Rehabilitation und Rückführung zum Tanztraining
  im Theater als sogenannte Arbeits- und Belastungserprobung (ABE)
• Phase 4: Return to stage (RTS) – diese umschreibt analog dem Return to competition-Prozess den gesamten Reintegrationsprozess eines Tänzers bis zum Wiedereintritt einer 100 %-igen Wettbewerbsfähigkeit im Tanz.

Der behandelnde Arzt leitet in der Phase 3 und 4 in Absprache mit den Theatern und den Kostenträgern der Rehabilitation eine Arbeits- und Belastungserprobung (ABE) am Theater/im Tanzensemble Arbeitsplatz ein. Während der vierwöchigen ABE stellen sich die Tänzer zur Verlaufskontrolle und Überprüfung der Eingliederung regelmäßig in unserer Tänzersprechstunde vor, bis sie endgültig arbeitsfähig geschrieben werden.

Exkurs: Tanzen in Zeiten der Corona-Krise

Seitdem die WHO am 11. März 2020 den Ausbruch des Corona-Virus, als Pandemie deklarierte, stehen die Kulturbetriebe still; Theater und Tanzausbildungsstätten wurden vorübergehend geschlossen – in Deutschland auf Bundesebene. Jegliche Gastspiele und Tanzveranstaltungen wurden abgesagt. Ein Ausnahmezustand, dessen Auswirkung auf die in Deutschland flächendeckend staatlich subventionierten Theater abzuwarten bleibt. Jeder Tänzer ist nunmehr auf sich allein gestellt, denn das für seinen Körper zur Erhaltung der physischen Fitness 6x wöchentlich gewährleistete Tanztraining im Theater findet nicht statt. Dank der sozialen Medien sucht der Tanz nach neuen Formen künstlerischer Kreativität: jeder Tänzer kann sich online in den eigenen vier Wänden dank Youtube, Instagram und Facebook trainieren, auch wenn Spagatsprünge durch die Diagonale des Wohnzimmers schwierig sein dürften – hoffentlich ohne Verletzungen! 

Wichtige Links rund um die Tanzmedizin:

www.medicos-aufschalke.de, www.tamed.eu, www.dachverband-tanz.danceinfo.de, www.dancersconnect.de

Literatur

[1] Verhaltenskodex des Dachverbandes Tanz Deutschland (DTD) zur Prävention von Diskriminierung, Machtmissbrauch und sexuellen Übergriffen 04.03.2020/ www.dachverband-tanz.danceinfo.de, 22.03.2020, 17.15 MEZ

[2] Theaterstatistik 2017/2018. Hrsg: Deutscher Bühnenverein, 53. Ausgabe

[3] Bollmann R, Niebel A: Das Theater ist uns teuer. In: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 08. Oktober 2017, S. 36

[4] The most physically demanding jobs 01, 2020/ www.insuranceproviders.com, 01.02.2020, 12.05 MEZ

[5] Wanke EM, Mill H (2006): Arbeitsmittel Körper – Zum Auftreten von Arbeitsunfällen im professionellen Bühnentanz. Sicherheitsbeauftragter 3, 14 – 5

[6] Remy PE (1824): Dissertation médicale sur l’exercise de la dance. Faculté de médicine Paris

[7] Chapchal G (1966): Schäden beim Ballett. Praxis 7: 191 – 194

[8] Exner-Grave E (2008) TanzMedizin – die medizinische Versorgung professioneller Tänzer. Schattauer Verlag, Stuttgart

[9] Return-to-Competition (2015). Testmanual zur Beurteilung der Spielfähigkeit nach Ruptur des vorderen Kreuzbands. Hrsg: VBG, Version 1.0 (11)