Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Reinhard Hoffmann, Florian Bick, Dr. med. Frederic Welsch, Abteilung für Sportorthopädie-Knie- und Schulterchirurgie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main
Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur (ICM, im angloamerikanischen Bereich auch „Hamstring“ genannt) stellen 33 % Ursache aller Sportverletzungen [1] und sind mit bis zu 25 % bzw. 56 % die am häufigsten Verletzungen der Skelettmuskulatur bzw. des Oberschenkels [8, 11, 13]. In der UEFA-Verletzungsanalyse werden diese in 1,20/1000 h registriert und sind im Spiel 9 x häufiger als im Training mit bis zu 22 % Hamstringsverletzung/Saison + Team [15].
Hamstringsverletzungen sind überwiegenden im muskulotendinösen Übergang lokalisiert, nur in 12 % besteht eine Avulsionsruptur am Os ischium (nur in 9 % Komplettruptur) [10, 11]. Die drei tendinomuskulären Ursprungssehnen der ICM inserieren am lateralen Tuber ischiadicum: leicht dorsolateral der M. semimembranosus und eher anteromedial als Conjoint-Tendon-Insertion der M. semitendinosus und das Caput longum des M. biceps femoris [9]. Die Innervation erfolgt vorrangig durch den N. tibialis des in anatomischer Nähe verlaufenden N. ischiadicus [2, 4, 8].
Verletzungsmechanismus
Akute Avulsionsrupturen werden vorwiegend beim aktiven Sportler mit einem Altersspektrum von 20 – 70 Jahren bei einheitlichem Unfallhergang (exzentrische Kontraktion bei Hüftgelenkshyperflexion & Knieextension) registriert [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13].
Diagnostik und Klassifikation
Bei typischer Anamnese wird regelhaft ein Schnalzen (Knall) mit sofortigem Funktionsverlust und Schmerzexazerbation wahrgenommen. Inspektorisch imponiert zeitnah eine deutliche Oberschenkelschwellung mit sekundär ausgeprägter Hämatomdarstellung im Bereich der Oberschenkelrückseite [14, 16]. Klinisch bestehen zumeist bei palpabler Sehneninkontinuität ein Druckschmerz in der Sitzbeinregion und das Bowstring-Sign (Tonusverlust der distalen Hamstringsehnen) in der Kniekehle. Zudem ist eine Kraftminderung bei der aktiven Kniebeugung in Bauchlage und im Reversed- Plank Test detektierbar [2, 14]. In der apparativen Diagnostik sind die konventionell radiologische und magnettomographische Bildgebung (Abb. 1) obligat, eine initiale Sonographie kann zur Beurteilung des Hämatoms und bei hoher Expertise zur Darstellung der Sehnenverletzung genutzt werden. Initiale sensomotorische Störungen sind aufgrund der anatomischen Nähe zum N. ischiadicus häufig, die Indikation zur neurologischen Untersuchung sollte bei sensomotorischen Defiziten zum Therapieentscheid mit hinzugezogen werden. Es bestehen multiple Klassifikationen. In der wissenschaftlichen Literatur wird häufig die rein deskriptive Klassifikation nach Wood [17] genutzt, der Therapieansatz kann aufgrund der fehlenden Patientenspezifischen Faktoren hierüber nur bedingt entschieden werden. Additiv sollte daher der TherapieAlgorithmus nach Lempainen et al. [11] appliziert werden, der das Verletzungsmuster und den Patientenanspruch inkludiert (Tabelle 1).
Therapiefindung und Therapiekonzepte
Die aktuelle Literatur zeigt keinen klaren wissenschaftlichen Konsensus zur Therapiefindung. Die Autoren präferieren die Analyse der Patienten-spezifischen Faktoren und der Rupturmorphologie (Sehnenanzahl, Partial-Komplettruptur, Retraktion, Rupturalter) analog zum o.g. Therapie-Algorithmus nach Lempainen. Entsprechend dessen sollten beim funktionell anspruchsvollen Profisportler auch symptomatische 1-Sehnen-Verletzungen früh refixiert werden, während beim Nicht-Sportler asymptomatische (Schmerz-regrediente, gering Kraft-reduzierte) Verletzungen in den ersten sechs Woche zunächst einem nicht-operativen Therapieansatz unterzogen werden können. Hinsichtlich der Analyse operativ versus konservativen Therapieansatz existieren keine prospektiv randomisierten High-Level-Studien, die Literaturanalyse detektiert jedoch signifikante Vorteile hinsichtlich Kraft, Funktion und Sportfähigkeit für den operativen Ansatz [6] bei einer Rate von sekundärer OP-Indikation von 40 % bei initial konservativen Ansatz [12]. Prinzipiell zeigen operative Versorgungen in der Frühphase (< 6 Wochen) bessere Ergebnisse im Outcome im Funktions-spezifischen Scoresystem und in der Schmerzreduktion [6].
Abb. 2 Lagerung in Bauchlage, OP-Feld dorsaler Oberschenkel vor OP-Beginn mit angezeichneten Landmarks [14]. Standardportale PM- Posteromedial und PL-Posterolateral; Zusatzportale AP- Additiv Proximal und DP- distales Portal; TI- Tuber ischiadicum und NI- Nervus ischiadicus. 
Abb. 3 Beginn des Debridements mit dem Viewing-Portal (PL) und dem Arbeitsportal (PM) zum Schutz des NI. 
Abb. 4 OP-Setup A: Patient-Bauchlage mit OP-Feld rechter dorsaler Oberschenkel. Sterile BV-Kontrolle von kontralateral und Arthroskopie-Einheit proximal kontralateral zum Patienten, Monitor zeigt Beginn des Footprint.Debridements. BV-Bild B: Beginn des Debridements am lateralen TI. 
Abb. 5 Arthroskopie-Bild mit Beginn des Debridements mittels Shaver. Footprint-Region (gestrichelt markiert) am lateralen TI vollständig mit Sehnengewebe bedeckt. (m- medial, l- lateral) 
Abb. 6 Vollständig debridierter Footprint mit kortikospongiöser Anfrischung. 
Abb. 7 A zeigt das Setzen des Bohrlochs arthroskopisch und BV-assistiert durch einen Drill-Guide, B zeigt den BV-Befund, Setzen des Bohrers durch den Drill-Guide an den lateralen Insertionspunkt des späteren Ankers A1. 
Abb. 8 A durch den Drill-Guide wird der Anker A2 platziert in das zuvor gesetzte Bohrloch, die Fäden von A1 werden ausserhalb des Drill-Guides geparkt, um diese nicht zu beschädigen. 
Abb. 9 A1 implantierter Anker inkl. Nicht-resorbierbares Fadenmaterial lateral im Footprint für den Semimembranosus, A2 Titananker 5,5 mm wird in das mit 3,5 mm vorgebohrte Loch implantiert. 
Abb. 10 Im Footprint platzierte Fadenanker, A1 für den M. semimembranosus (SM) und A2+3 für die Conjoint tendons (CT).
Operative Therapie und Nachbehandlung
Die operative Therapie zur anatomische Rekonstruktion der proximalen Hamstringavulsion erfolgt nahezu ausnahmslos in Bauchlage durch Fadenankerrefixation der retrahierten proximalen Sehnenstümpfe am anatomischen Footprint des lateralen Os ischiadicum (OP-Technik Bild 1 – 15). Die Nachbehandlung bedarf bei spannungsarmer Adressierung des HS-Komplexes keiner Orthesenversorgung. Für die ersten acht Woche führen die Autoren eine Sohlenkontakt-Teilbelastung unter Thromboembolieprophylaxe durch, die Hüftbeugung erfolgt ausschließlich in Knieflexion ohne aktives Beüben der Knieflexion. Die hintere Kette lassen die Autoren erst ab dem 4. postoperativen Monat in der offenen Kette beüben, für diesen Zeitpunkt sollte die EAP terminiert werden.
Abb. 11 A Faden-Management nach vollständiger Anker-Platzierung A1 – 3. Die Fäden werden nach Ankern separiert getrennt fixiert, anschliessend erfolgt die Stumpf-Darstellung. 
Abb. 12 Das proximale Stumpfende ist durch (1) markiert, die Fasszange durch (2). Nach Fixierung erfolgt der transversale Zugang mit paralleler Fascieneröffnung und die Mobilisierung des Sehnenstumpfes mit ausschließlich stumpfer (digitaler) Präparation. Ein primär longitudinaler Zugang ist bei chronischer Rupturmorphologie zu erwägen, während bei schwieriger Sehnenmobilisierung in der Akutsituation der transversale Zugang longitudinal erweitert werden kann. 
Abb. 13 Mobilisierung des proximalen HS-Sehnenstumpfes, zumeist sind bei einer Komplettruptur die separaten Darstellungen der SM-Ansatzsehne (Semimembranosus) und des CT-Ansatzkomplexes (Conjoint Tendons) möglich. Die CT werden in Krackow-Stichtechnik mit den Ankern A2+3 fixiert, die SM mit dem Anker A1. 
Abb. 14 Knoten nach Krackowstich mittels Knotenschieber (KS) unter BV-Kontrolle, beginnend mit A1 für den SM. 
Abb. 15 A zeigt den Abschluss der Intrakutannaht nach zu vorigem Fascienverschluss, B zeigt die abschliessende digitale Stabilitätsprüfung.
Literatur
1. Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG, Maffulli N, Longo UG, Bradley J (2013) Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med 41:2933-2947
2. Bauer S, Riegger M, Friedrich KJ, Reichert W, Blakeney WG, Haag C (2016) [Proximal rupture of the hamstring tendon : From clinical presentation to diagnosis and therapy]. Unfallchirurg 119:1031-1042
3. Bencardino JT, Mellado JM (2005) Hamstring injuries of the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am 13:677-690, vi
4. Birmingham P, Muller M, Wickiewicz T, Cavanaugh J, Rodeo S, Warren R (2011) Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am 93:1819-1826
5. Blakeney W, Zilko S, Chiri W, Annear P (2014) A Novel Technique for Proximal Hamstring Tendon Repair: High Reoperation Rate in a Series of 56 Patients. Advances in Orthopedic Surgery 2014:1-6
6. Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM, Jejurikar NS, Kumar A, et al. (2018) Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 46:2798-2808
7. Brucker PU, Imhoff AB (2005) Functional assessment after acute and chronic complete ruptures of the proximal hamstring tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 13:411-418
8. Chahal J, Bush-Joseph CA, Chow A, Zelazny A, Mather RC, 3rd, Lin EC, et al. (2012) Clinical and magnetic resonance imaging outcomes after surgical repair of complete proximal hamstring ruptures: does the tendon heal? Am J Sports Med 40:2325-2330
9. Feucht MJ, Plath JE, Seppel G, Hinterwimmer S, Imhoff AB, Brucker PU (2015) Gross anatomical and dimensional characteristics of the proximal hamstring origin. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23:2576-2582
10. Koulouris G, Connell D (2003) Evaluation of the hamstring muscle complex following acute injury. Skeletal Radiol 32:582-589
11. Lempainen L, Banke IJ, Johansson K, Brucker PU, Sarimo J, Orava S, et al. (2015) Clinical principles in the management of hamstring injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23:2449-2456
12. Piposar JR, Vinod AV, Olsen JR, Lacerte E, Miller SL (2017) High-Grade Partial and Retracted (<2 cm) Proximal Hamstring Ruptures: Nonsurgical Treatment Revisited. Orthop J Sports Med 5:2325967117692507
13. Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S (2008) Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment. Am J Sports Med 36:1110-1115
14. Schroder JH, Gesslein M, Schutz M, Perka C, Kruger DR (2018) [Minimally invasive proximal hamstring insertion repair]. Oper Orthop Traumatol 30:419-434
15. van Dyk N, Behan FP, Whiteley R (2019) Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: a systematic review and meta-analysis of 8459 athletes. Br J Sports Med;10.1136/bjsports-2018-100045
16. Willinger L AA, Imhoff AB, Lacheta L (2018) Verdächtiges Schnalzen beim Wegrutschen. Hamstringsehnenrupturen sofort Erkennen! MMW Fortschritte der Medizin 12:
17. Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J (2008) Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint Surg Am 90:2365-2374
Autoren
promovierte jeweils in seinen Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften nach dem Studium in Göttingen und Hamburg. Nach klinisch wissenschaftlichen Auslandsaufenthalten an der University of Pennsylvania und der University of Pittsburgh war er als leitender Oberarzt der Abteilung für Sportorthopädie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main tätig, zudem Hochschuldozent in den Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main. Seit 2020 leitet er das SPORTHOLOGICUM Frankfurt, Zentrum für Sport- & Gelenkverletzungen. Mit dem klinisch wissenschaftlichen Schwerpunkt im Bereich von Bandverletzungen des Kniegelenks ist er Mitglied des Ligament-Komitees der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) und der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA). Mitglied CEC (Clinical Excellence Circle). Außerdem ist Prof. Dr. Dr. Stein wiss. Beirat der sportärztezeitung.
