Myofasziale Triggerpunkte

Die Behandlung myofaszialer Triggerpunkte (mTP) zur Schmerz therapie bei Sportlern und Nichtsportlern ist längst im klinischen Alltag angekommen. Werden mTP jedoch nur als Schmerzquelle betrachtet, wird man ihrer weitreichenden medizinischen Bedeutung nicht näherungsweise gerecht.

MTP entstehen nicht von alleine, sondern benötigen hierfür eine Störquelle. Etabliert hat sich die Vorstellung eines Energiekrisenmodells [1], nach dem z.B. durch akute oder chronische Überbelastung im Muskel eine Situation lokal begrenzter Ischämie entsteht (Zerrung/Überforderung). Durch den begleitenden Energie (ATP)-Mangel können sich die kontraktilen Elemente (Aktin und Myosin) in den betroffenen Muskelzellen nicht wieder voneinander lösen. Es bildet sich eine knötchen artige, lokal begrenzte Muskelstarre, die wiederum die regionale Ischämie fördert und offensichtlich mitunter auch zur entzündlichen Begleitreaktion mit Anstieg von Substanz P führt. Am Anfang des mTP steht somit eine lokal überfordernde Belastung, die den Muskel an bestimmten Prädilektionsorten in eine biochemisch und morphologisch pathologische Situation überführt. Der Muskel kann diese von alleine nicht wieder beheben, auch wenn sich klinisch durch nachlassende Symptome über den Faktor Zeit mitunter ein anderer Eindruck ergeben kann. Der Muskel lernt schnell, den Bereich des mTP abzuschalten und aus der aktiven Muskel arbeit herauszuhalten. Dafür stellt er seine intramuskulären Abläufe, aber auch ganze Bewegungsketten entsprechend um. Zu den Folgen gehören muskuläre Dysbalancen, die jedoch entgegen der landläufigen Praxis durch die üblichen Strategien der Kräftigungstherapie nicht zu behandeln sind [2 – 4]. Über diese und weitere Hindernisse für eine erfolgreiche medizinische Trainingstherapie haben wir bereits berichtet [5]. Die meisten Patienten werden erst dann symptomatisch, wenn durch die zunehmende Zahl und Verdichtung von mTP die verbleibende Muskulatur ihre Anforderungen nicht mehr erfüllen kann, ohne die mit mTP besetzten Anteile „zuzuschalten“. Damit erklärt sich im Umkehrschluss, warum sich unter Therapie die Symptomatik auch wieder frühzeitig verbessern kann, obwohl im Muskel noch zahlreiche mTP nachweisbar bleiben und auch die neuromuskulären Bewegungsmuster noch keine Normalisierung erfahren haben. Kehrt der Athlet in diesem Zustand in seine gewohnte Belastung zurück, ist das Rezidiv vorprogrammiert.

Fallbeispiel 1

Behandlung des rechten M. infraspinatus bei einer ambitionierten Reiterin. Vorangegangen war vor ca. sieben Monaten eine überraschende exzentrische Krafteinwirkung (Zug des Pferdes am Halfter) mit initialer Zerrungssymptomatik. Im Verlauf entstanden insbesondere nächtlicher Ruheschmerz beim Liegen auf der Schulter sowie Bewegungsschmerzen bei Stabilisations- und Halteaufgaben, insbesondere beim Reiten. Begleitend fand sich eine typische Übertragungsschmerzsymptomatik in den langen Bizepssehnenbereich und radialen Unterarm. Nach einmaliger Behandlung war die Patientin beschwerdefrei. Die nachfolgende Mobilisation der dorsalen Schultergelenkskapsel diente dem Vorbeugen eines Rezidivs, ebenso die sich anschließende Trainingstherapie zur Anbahnung der humerus kopfzentrierenden und kaudalisierenden Muskelgruppen. Vor Behandlungsbeginn müssen folgende Fragen beantwortet werden: 

• 1. Liegt die verursachende Störung (Trauma, Dysfunktion) noch vor oder nicht? 
• 2. Liegt die Störung innerhalb des Bewegungs systems des Patienten oder außerhalb (fehlerhafte Sitzposition auf dem Rad/falsch montierte Skiroller usw.)?

Nur in dem seltenen Fall, dass die verursachende Störung nicht mehr vorliegt, ist das mittlerweile weitverbreitete „Wegtriggern“ auch die Lösung des (Schmerz)Problems, da es sich dann nur noch um ein schmerzhaftes Problemresiduum handelt. Eine Normalisierung der ursprünglichen Bewegungsmuster ist aber auch hier noch erforderlich.

Triggerpunkte eröffnen neue Diagnosestrategien

Die Schmerzquelle Triggerpunkte lenkt in zunehmendem Maße den diagnostischen Blick Richtung Muskulatur als Schmerzquelle – weg von strukturellen Läsionen. Das Wissen um die typischen Übertragungsschmerzzonen [2] ist ein wertvoller Schutz vor Fehlinterpretationen bildmorphologischer Befunde und lokaler Schmerzangaben der Patienten. Dabei durchzieht die Liste der möglichen diagnostischen Irrtümer den gesamten Bewegungsapparat. Ohne das .berprüfen entsprechender mTP kann leicht die Fehldiagnose z. B. eines femuroacetabulären Impingements (mTPs im M. iliacus bzw. M. pectineus), eines Tennis ellen bogen (M. supinator/ Extensorengruppe), einer Meniskopathie (M. sartorius/M. vastus medialis), einer Tendinose der LBS (M. infraspinatus) oder einer Radikulopathie (M. gluteus minimus/medius; M. tensor fasciae latae) gestellt werden. Die Gefahr, aus einem irrtümlich zugeordneten Zusammenhang zwischen bild morphologisch gesehenem strukturellen Schadens befund und dem vom Patienten wahrgenommenen Schmerz eine operative Konsequenz abzuleiten, ist ohne das Wissen um die Möglichkeit der Ausbildung von Übertragungsschmerzbildern seitens mTP erheblich (siehe Fallbeispiel 2).

Fallbeispiel 2

Bei Max Müller (damaliger Kapitän der deutschen Feldhockey-Nationalmannschaft) wurde fünf Monate vor den Olympischen Sommerspielen 2012 die auswärtige Diagnose „Femuroacetabuläres Impingement der rechten Hüfte mit Indikation für eine arthroskopische Dekompression“ gestellt. Jedoch konnte mittels Applikation radialer Stoßwellen im Bereich der Mm. iliacus, psoas und pectineus das gesamte klinische Beschwerdebild des Athleten reproduziert werden. Satellitenpunkte fanden sich in den Mm. Quadratus lumborum li., tibialis posterior re., gluteus minimus und gastrocnemicus medialer Kopf re. Ursache der gesamten Symptomatik war ein Kapselmuster II° nach Cyriax mit aufgehobener Innenrotation und reduzierter Extension der rechten Hüfte. Dies führte zu einer Abweichung der Neutral einstellung der rechten Hüfte Richtung Außen rotation und damit zum Valgisationsstress am Kniegelenk mit Verstärkung der Pronationsstellung des rechten Fußes. Im Verlauf von insgesamt acht Therapieeinheiten wurde neben flankierenden Maßnahmen insbesondere mithilfe der rESWT Schmerzfreiheit und durch manuelle Kapseltechniken nach K. Sell [6] eine Verbesserung der Innenrotation von 0°auf 40° sowie eine freie Hüftstreckung bei freier und schmerzfreier Flexion erreicht. Das zuvor postulierte femu roacetabuläre Impingement bestand klinisch ursächlich nicht. Der Athlet konnte in London mit voller Leistungsfähigkeit seiner Verantwortung als Kapitän der deutschen Feldhockey-Nationalmannschaft gerecht werden und erkämpfte seine zweite olympische Goldmedaille.

Ursache oder Folge?

Insbesondere bei degenerativen Veränderungen und chronischen Verläufen geben Strukturdiagnosen kaum Informationen bezüglich der Fragen:

• 1. Woher kommt dieser Schaden bzw. welche dysfuktionalen Einflüsse liegen vor? 
• 2. Wie bedeutsam sind die schädigenden Einflüsse, die das Bewegungssystem weiter schädigen werden?

Was passiert mit dem Wirbelsäulensegment nach Entfernen des Bandscheibenvorfalls, wenn die Ursache der Zerstörung nicht beseitigt wird? Gleichlautende Fragen bestehen vor zahlreichen weiteren operativen Maßnahmen, die jährlich in sehr hohen Fallzahlen durchgeführt werden; vom subacromealen/femoralen „Dekomprimieren“ über „Meniskusglättungen“ bis hin zum Verstärken „weicher Leisten“ oder Eingriffen in der Zahnmedizin bei Übertragungsschmerzen aus dem Bereich der Kaumuskulatur. Ein bildmorphologisch nachweisbarer Strukturschaden ist letztlich nur eine Momentaufnahme auf einem Weg der Fehlbelastung mit fortschreitender Schädigung des Bewegungssegmentes. Damit bleibt der alleinige konservative oder operative Therapieansatz am Gelenk häufig ohne Einfluss auf die verursachende Störung und damit auf den langfristigen Verlauf des Schadens. Stellt man sich die Frage: „Was hätte an diesem Bewegungssegment oder seiner Bewegungskette anders sein müssen, damit dieser Schaden nicht entstanden wäre?“, eröffnet dies einen ganz neuen Betrachtungswinkel, nicht nur für die Therapie bestehender Beschwerden, sondern insbesondere für neue Strategien der Früh erkennung und Prophylaxe. Über unsere Konse quenz für den Hochleistungssport [7] haben wir berichtet.

Triggerpunkttherapie ist viel mehr als Schmerztherapie

MTP stellen einen Spiegel für das spezifische Muster der muskuloskeletalen Fehlbelastung dar. Wurde früher aufgrund bestehender klinischer und bildmorphologischer Befunde eine Arbeitshypothese gestellt, die sich, wenn überhaupt, oft erst nach längerer Behandlungsdauer als richtig oder falsch erwies, kann mithilfe des Triggerpunktmusters die Arbeitshypothese zu großen Teilen vor Beginn der eigentlichen Therapie überprüft werden. So werden folgende Fragen direkt beantwortet:

• 1. Bilden die Übertragungsschmerzzonen der mTP die Beschwerden des Patienten vollständig oder nur partiell ab?
• 2. Welche Muskeln sind mit primären mTP, welche mit Satellitenpunkten besetzt und passt dies zu den Befunden aus der klinischen Bewegungsanalyse der Bewegungskette?

Nach Aufnahme einer Therapie entsprechend der Arbeitshypothese und ihrem Einfluss auf die Beschwerden des Patienten ergeben sich Antworten auf die Fragen:

• 1. Wie groß ist der mögliche Einfluss eines ggf. bestehenden Strukturschadens auf das Beschwerdebild des Patienten?
• 2. Zeigten die therapeutischen Maßnahmen einen ausreichenden Einfluss auf die Ursache der Fehlbelastung?

Betrachtet wird hierbei im Wesentlichen nicht die Dimension der klinischen Beschwerden, sondern die therapeutische Wirkung auf wesentliche Parameter für muskuloskeletale Fehlbelastungen wie

• 1. funktionelle Bewegungsachse, 
• 2. lokale Druckverhältnisse (Kapselmuster nach Cyriax), 
• 3. muskuläre und ligamentäre Balance, 
• 4. lokale Trophik, und
• 5. Verbleib/Neuentstehung von mTP im Beschwerdebereich.

Die Behandlung von Triggerpunkten mit dem alleinigen Ziel der Schmerzfreiheit ist insbesondere im Spitzensport unzureichend. Schmerz stellt weder ein Frühwarnsystem noch einen suffizienten Verlaufsparameter auf dem Weg zur Systemnormalisierung dar. Auch latente (im Alltag nicht spürbare) mTP stören die für die sportliche Leistungsfähigkeit wesentlichen Parameter wie Propriozeption und Muskel akti vitäts muster. Zudem führen sie zur Muskelschwäche ohne Atrophie nicht nur des betroffenen Muskels, sondern ganzer funktioneller Ketten. Probanden mit mTP in den Hand flexoren oder Extensoren benötigten für 50 schnelle Flexions-Extensionsbewegungen im Handgelenk 50 % mehr Zeit als Probanden ohne mTP [8]. Zu den sekundären Funktionsstörungen durch mTP gehören: 

• „sensomotorische Dysfunktion (Störung der inter- und intramuskulären Koordination),
• „Muskelschwäche (Kraftausdauer und Maximalkraft),
• „Einschränkung der Gelenksbeweglichkeit (schmerzreflektorisch und strukturell durch Veränderung des kollagenen Stützgewebes sowie der intra- und extramuskulären Faszien),
• „vegetativ trophische Dysfunktion (Aktivierung des Sympathikus),
• „artikuläre Dysfunktion (höherer Verschleiß),
• „periphere Nervenkompressionssyndrome

(Scalenusgruppe/M. pect. minor/M. piriformis) Merke: Alle direkt und indirekt durch mTP ausgelösten Störungen am Bewegungsorgan werden heute als myofaszialer Schmerz und Dysfunktionssyndrom (MSDS) bezeichnet [9]. Schmerzreize verschiedenster Herkunft, also auch diejenigen aus Bändern, Faszien und Eingeweiden, können eine motorische Systemaktivierung hervorrufen, verbunden mit sekundärer Ausbildung muskulär erzeugter Schmerzreize, z.B. durch mTP. Über das Entstehen, das Ausmaß und die Ausbreitung der Störung in der Muskulatur entscheiden im Wesentlichen das Konvergenz- und Reizsummenprinzip [9]. Weder aufseiten der Schmerzentstehung, Schmerz weiterleitung, oder Schmerzverarbeitung noch aufseiten der Wahrnehmung besteht ein linearer Zusammenhang zwischen Qualität, Ausmaß, Stärke oder Ausprägung des Symptoms. Bedenkt man zudem, dass die Verteilung der Schmerzrezeptoren in den verschiedenen Gewebstypen erheblich variiert, ist unsere Schmerzwahrnehmung mitunter größtenteils entkoppelt vom Ursache-Folge-Prinzip. Somit ist Schmerzfreiheit letztlich auf keiner Betrachtungsebene mit Problemfreiheit gleichzusetzen. Bleiben mTP unentdeckt und bestehen die für die Entstehung der mTP ursächlichen Faktoren weiter, verbleibt einerseits ein erhebliches Rezidivpotenzial für die initialen Beschwerden und andererseits ein Hindernis zur Normalisierung bzw. Optimierung früher gezeigter Bewegungsmuster sprich technischer Fertigkeiten der Athleten. Positiv ausgedrückt schlummern hier oftmals erhebliche Leistungsreserven der Athleten. Negativ ausgedrückt besteht im Verbleib ein erhöhtes Risiko für erneute Beschwerden und weitere Fehlbelastung von Muskel- und Gelenksstrukturen – vom wiederholten Muskelfaserriss bis hin zum frühzeitigen Verschleiß der Gelenke.

Voll leistungsfähig oder nur schmerzfrei?

Gerade im Profisport ist regelmäßig die Schmerzfreiheit das alleinige Kriterium für die Rückkehr zum Wettkampf und nicht selten der direkte Weg in die Dauerverletzung. Werden nur die Schmerzpunkte regelmäßig „weggetriggert“, nimmt man dem Bewegungssystem möglicherweise den einzigen, wenn auch recht unspezifischen Sensor, den es zur Verfügung hat, Störungen im Bewegungssystem zu melden, bevor ein Strukturschaden eingetreten ist. Bekanntermaßen verfügen Menisken, Gelenkknorpel und auch wesentliche Anteile unserer Bandscheiben über keine nennenswerten Schmerzrezeptoren, ähnlich dem Zahnschmelz mit der trivialen Folge: Erst wenn das Loch durch ist, kommt der Schmerz. Das Wissen um die Bedeutung von mTP stellt mit den entsprechenden Rückschlüssen aus der Funktion beteiligter Muskelgruppen eine unverzichtbare Kontrolle der Arbeitshypothese dar. Die therapeutische und diagnostische Behandlung von mTP ist zwar nur ein Aspekt von vielen auf  dem Weg zum Wiedererlangen der vollen Leistungsfähigkeit des Bewegungssystems, aber ein überaus wertvoller.

Fazit

Myofasziale Triggerpunkte (mTP) sind primär nicht Ursache, sondern Folge einer Störung am Bewegungssystem. Die Behandlung von mTP ist ein wichtiger Aspekt in der Ursachen diagnostik und effektive Schmerztherapie zugleich. Diagnostische Informationen aus der Behandlung von mTP sind:

• „ Reproduktion des Übertragungsschmerzes, „ darstellen der Problemkette,
• „ Kontrolle der Arbeitshypothese durch den Therapieerfolg und
• „ Abgrenzung funktioneller von strukturellen Symptomquellen

Die Behandlung sollte auch latente und Satelliten-Triggerpunkte berücksichtigen. Für die Behandlung der ursächlichen Störungen stellt die Triggerpunkttherapie nur eine begleitende Komponente dar. Krafttraining zur Behandlung von mTP- verursachten muskulären Dysbalancen ist nicht nur wirkungslos, sondern birgt die Gefahr einer weiteren Chronifizierung der Beschwerden. Schmerzfreiheit ist nicht gleichzusetzen mit Pro blemfreiheit. Die entscheidende und gleichsam herausfordernde Frage für eine ursächliche Behandlung von Störungen am Bewegungsorgan ist:

Was hätte (anders) sein müssen, damit dieser Schaden nicht entstanden wäre?

Die vollständige Leistungsfähigkeit und das volle Ausschöpfen vorhandener Potenziale der Athleten sind nur bei erfolgreicher Behandlung der Störquellen und seinen nachfolgenden Komponenten auf allen Ebenen des Bewegungssystems zu erwarten.

Literatur:

[1] Gautschi, R. (2. Aufl.2013). Manuelle Triggerpunkt-Therapie. Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln

[2] Travell, J. G., & Simons, D. G. (1998, April). Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, (Vol. 1)

[3] Travell, G., & Simons, D. G. (2002). Handbuch der Muskel-Triggerpunkte: Obere Extremität, Kopf und Rumpf. (2 Ausg., Bd. 1)

[4] Simons, D. G. (April 2002). Understanding effective treatments of myofascial trigger points. (Elsevier, Hrsg.) Journal of Bodywork and Movement Therapies, 81 – 88.

[5] Kreutz, A. K. (04.2012). Medical Training. medicalsportsnetwork, S. 4 – 9.

[6] Bischoff, H. P., & Moll, H. (2011). Lehrbuch der Manuellen Medizin (6 Ausg.)

[7] Kreutz, A. K. (05.2009). medical fitting. medicalsportsnetwork, 47.

[8] Lucas, K. R., Polus, B., & Rich, P. (8 2004). Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. J Bodyw Mov Ther, S. 160 – 166.

[9] Böhni, U. W., Lauper, M., & Locher, H. A. (2014). Manuelle Medizin (Bd. 1). Thieme Verlg.