Psychosoziale & Faktoren

Die Definition von Schmerzen (nach IASP) stellt den Ausdruck und das Erleben auf  die gleiche Ebene wie die sensorische Wahrnehmungskomponente [1].  Dieses Konzept integriert psychosoziale Aspekte, anstatt sie ihnen gegenüberzustellen. Daraus entsteht die Notwendigkeit, Schmerzen als multimodales Phänomen zu behandeln, mit entsprechenden Implikationen für die Diagnostik und Therapie.

Bezogen auf Rückenschmerzen ist es zumindest im Akutstadium dennoch meist möglich, anhand somatischer Untersuchungen (z. B. körperliche und neurologische Befunderhebung und Erfassung der Schmerzphänomenologie) den spezifischen vom nicht-spezifischen Rückenschmerz zu unterscheiden. Im chronifizierten Stadium ist diese Differenzierung aufgrund von iatrogenen Faktoren und sekundären psychosozialen Folgen oft deutlich schwieriger aber auch nicht im allei­nigen Fokus. Die Prävalenz des nicht-spezifischen Rückenschmerzes beträgt knapp 5 % aller GKV-Versicherten [2]. Kreuzschmerzen sind die häufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit und muskuloskelettale Erkrankungen die zweithäufigste Ursache für Erwerbsun­fähigkeit [3]. Von einer Schmerzchronifizierung spricht man im Allgemeinen bereits bei einer Schmerzdauer von sechs Wochen. Psychosoziale Aspekte werden bereits früh im Krankheitsverlauf zu wesentlichen Prognosefaktoren. Zu den arbeitsbezogenen Chronifizierungsmechanismen werden neben konkreten lokalen Bedingungen und Ausgestaltung des Arbeitsplatzes unspezifische psychosoziale Faktoren wie geringe Qualifikation, geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung, Konflikte und Kränkungserlebnisse (erlebtes Mobbing) und drohender Arbeitsplatzverlust gezählt. Auch iatrogene Faktoren wie die Dauer der Krankschreibung, Immobi­lisierung sowie die Überbetonung somatischer Befunde und Krankheitskonzepte verschlechtern die Prognose, an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Mangelnde Fitness, Rauchen, Alkoholkonsum und Übergewicht sind Faktoren der Lebensführung, die mit einem negativen Outcome assoziiert sind [4]. Zufriedenheit im Beruf ist jedoch der wichtigste prognostische Faktor hinsichtlich der Dauer bis zur Rückkehr an den Arbeits-platz (Boeing-Studie) [5]. Das Gefühl von sozialer Zurückweisung, Ausgrenzung oder fehlender Wertschätzung kann sowohl im beruflichen als auch im privaten Bereich zur Wahrnehmung von Schmerzen beitragen. Neurobiologische Grundlage ist eine Überlappung von emotionalen und physiologischen funktionellen Schmerzkreisläufen. Funktionelle Bildgebungsstudien haben vor allem den vorderen Gyrus cinguli als eine der relevantesten cerebralen Schaltstellen identifiziert [6].

Stressinduzierte Hyperalgesie

Eine rein biomechanische Orientierung bei der Diagnostik und Behandlung von Rückenschmerzen, insbesondere, wenn die akute Krankheitsphase länger als vier Wochen dauert, wird dem klinischen Problem also oft nicht ausreichend gerecht [4]. Psychische Komorbiditäten, insbesondere depressive Syndrome aber auch Angststörungen, sind mit der Diagnose von Rückenschmerzen assoziiert und sollten erfasst und bei Vorliegen konsequent behandelt werden [7]. Wenn auch die genauen Mechanismen dieser Komorbiditäten noch unklar sind, so spielt die zentrale Neurotransmission unter Beteiligung der Monoamine Serotonin und Noradrenalin sowohl bei der Depression als auch bei der deszendierenden Schmerzinhibition eine bedeutende ätiologische und auch therapeutische Rolle [8]. Zudem finden sich Rückenschmerzen vermehrt bei Personen mit psychischen Traumata. Besonders frühe Stresserfahrungen ­bereits in der Kindheit, in der das Gehirn besonders vulnerabel ist, können zu einer Sensitivierung nozizeptiver Systeme führen. Das hierauf aufbauende Konzept wird Stressinduzierte Hyperalgesie genannt. Über eine vermehrte Ausschüttung des Corticotrotropin-Relesing-Hormons, eine Aktivierung der Hypothalamus-Hypophsen-Nebennierenrinden-Achse sowie eine Sympa­thikusaktivierung bei gleichzeitiger Dysfunktion des deszendierenden monoaminergen schmerzinhibitorischen Systems kommt es zu einer nachweisbaren Senkung der Schmerzempfindungsschwelle [9].

Während im akuten Stadium der Behandlung von Rückenschmerzen vor allem die medikamentöse Symptomkontrolle im Vordergrund steht, sollte bereits früh darauf geachtet werden, soweit klinisch vertretbar Bewegung beizubehalten und eine Inaktivierung zu verhindern. Anderenfalls droht, dass durch Vermeidungsverhalten aus Angst, die Krankheit zu verschlechtern (Konzept der „fear avoidance“), im Sinne eines Circulus vitiosus sekundäre Schmerzfolgen durch Immobilisierung eintreten, die einer Chronifizierung Vorschub leisten können. Ferner stärken Maßnahmen, die die Patienten aktiv gegen ihren Schmerz einsetzen, das Bewusstsein, Kontrolle über ihre Krankheit erlangen zu können und verhindern die Ausbildung eines Zustands der erlernten Hilflosigkeit. Körperliches Training und Sport als Formen der regelmäßigen, strukturierten und idealerweise angeleiteten Bewegung wurden als wirksam zur Behandlung von nicht-spezifischen Rückenschmerzen nachgewiesen [4]. Weiterhin ungeklärt ist, welche Arten von Training und sportlicher Betätigung am besten wirksam sind, so z. B. ob Krafttraining gleich wirksam wie Ausdauertraining ist [10]. Muskuläres Training kann im Einzelfall vielmehr zu einer Beschwerdezunahme führen, wenn
Anspannungszustände ätiologisch sind. Hier wirken Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder EMG-Biofeedback lindernd.

Chronischer Rückenschmerz im Leistungssport

Chronischer Rückenschmerz ist ein häufiges Phänomen auch im Leistungssport. In einer Untersuchung an über 900 Spitzenathleten in Deutschland berichteten 55 % über Rückenschmerzen innerhalb des letzten Jahres. Bei über der Hälfte davon traten die Beschwerden im Bereich des unteren Rückens auf [11]. Stress war in einer weiteren Studie mit dem Auftreten von lumbalen Rückenschmerzen bei Wettkampfsportlern assoziiert [12]. Besonders häufig sind auch Athleten in der Adoleszenz betroffen [13], bei denen sich körperliche und psychische Adaptationsprozesse an die sportlichen Herausforderungen überlagern können. In einer brasilianischen Studie waren bei Nachwuchsathleten das Gefühl von Einsamkeit, Übergewicht und ethnische Faktoren, nicht aber körperliche Belastungsfaktoren mit der Rückenschmerzprävalenz assoziiert [14]. 

Fazit

Gerade Sportler und ihre Therapeuten richten den  Fokus naturgemäß tendenziell eher auf die somatischen und biomechanischen Aspekte [15]. Das birgt die Gefahr, die psychosoziale Komponente in der Schmerzdynamik zu vernachlässigen. Insofern erscheint eine gezielte Aufklärung und Weiterbildung von Betroffenen, Betreuern und Therapeuten über psychosoziale und psychosomatische Schmerzmechanismen wichtig und wünschenswert. Inzwischen wurden erste Screeninginstrumente zur Diagnostik dieser Faktoren erfolgreich für den Einsatz bei Leistungssportlern evaluiert (Übersicht: [16]).

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Literatur

1. International Association for the Study of Pain (2010). IASP Pain Terminology. https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576#Pain (Zugriff: 30.06.2018).
2. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI), Schulz M, Kaufmann J. Auswertung zum unspezifischen Kreuzschmerz (Präsentation). 2016.
3. Robert Koch Institut (RKI), Raspe H. Rückenschmerzen. Berlin: RKI; 2012 (Gesundheitsberichterstattung des Bundes; 53).
4. Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-007l_S3_Kreuzschmerz_2017-03.pdf (Zugriff: 30.06.2018)
5. Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, Fisher LD, Fordyce WE, Hansson T, Nachemson AL, Zeh J. A longitudinal, prospective study of industrial back injury reporting. Clin Orthop Relat Res. 1992; 279:21-34.
6. Eisenberger NI, Lieberman MD. Why rejection hurts: a common neural alarm system for physical and social pain. Trends Cogn Sci. 2004; 8:294-300.
7. J. Bletzer, S. Gantz, T. Voigt, E. Neubauer, M. Schiltenwolf. Chronische untere Rückenschmerzen und psychische Komorbidität. Eine Übersicht. Der Schmerz 2017; 31:93-101.
8. Linton SJ, Bergbom S. Understanding the link between depression and pain. Scand J Pain. 2017; 2:47-54.
9. Egle, UT, Egloff N, von Känel R. Stressinduzierte Hyperalgesie (SIH) als Folge von emotionaler Deprivation und psychischer Traumatisierung in der Kindheit. Schmerz 2016; 30: 526-536.
10. Wewege M, Booth J, Parmenter B. J Back Aerobic vs. resistance exercise for chronic non-specific low back pain: A systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Rehabil. 2018 May 26. doi: 10.3233/BMR-170920.
11. Schulz SS, Lenz K, Büttner-Janz K. Severe back pain in elite athletes: a cross-sectional study on 929 top athletes of Germany. Eur Spine J. 2016; 25:1204-10.
12. Heidari J, Belz J, Hasenbring M, Kleinert J, Levenig C, Kellmann M. Full Title: Examining the Presence of Back Pain in Competitive Athletes: A Focus on Stress and Recovery. J Sport Rehabil. 2017; 15:1-26.
13. Patel DR, Kinsella E. Evaluation and management of lower back pain in young athletes. Transl Pediatr. 2017; 6:225-235.
14. Noll M, de Avelar IS, Lehnen GC, Vieira MF. Back Pain Prevalence and Its Associated Factors in Brazilian Athletes from Public High Schools: A Cross-Sectional Study. PLoS One. 2016 Mar 3;11(3): e0150542.
15. Henkel K, Schneider F. Psychische Erkrankungen bei Leistungssportlern. Sport-Orthopädie – Sport-Traumatologie 2014; 30:339–345.
16. Hasenbring MI, Levenig C, Hallner D, Puschmann AK, Weiffen J, Kleinert J, Belz J, Schiltenwolf M, Pfeifer AC, Heidari J, Kellmann M, Wippert PM. Psychosoziale Risikofaktoren für chronischen Rückenschmerz in der Allgemeingesellschaft und im Leistungssport. Schmerz. 2018. https://doi.org/10.1007/s00482-018-0307-5.

Autoren

Dr. med. Karsten Henkel

ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie mit Zusatzbezeichnungen Spezielle Schmerztherapie und Geriatrie. Er war Oberarzt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Uniklinik RWTH Aachen und ist aktuell Chefarzt der Klinik für Gerontopsychiatrie, Klinikum Christophsbad Göppingen. Außerdem ist Dr. Henkel Leiter des Referats Sportpsychiatrie und -psychotherapie der DGPPN.