Myofasziale Triggerpunkt-Therapie

Der Begriff „Trigger Point“ wurde Anfang der 1950er Jahre von der Ärztin Janet Travell in die Medizin eingeführt und bezeichnet einen Punkt im Muskel- und Fasziengewebe, der mannigfaltige Beschwerden auslösen (engl. to trigger) kann [1]. Das medizinisch-wissenschaftliche Interesse an myofaszialen-Strukturen ist in den letzten Jahren u.a. aufgrund der Erfor­­schung der Nozizeption von S. Mense und der anatomischen Beschreibungen der Faszien von R. Schleip und C. Stecco deutlich gewachsen [2 – 4].

Der Begriff des myofaszialen Syndroms (MFS) geht über die reine Schmerz­haftigkeit myofaszialer Triggerpunkte (MTrP) hinaus und bezieht weitere funktionelle und vegetative Störungen mit ein. Sehr häufig findet man das MFS bei Störungen des Bewegungsapparates im Sport, sodass Diagnostik und Therapie immanente Routine des Medi­ziners und Sportarztes sein sollten [5, 6]. Die Kenntnis des MFS liefert ein einfaches und klinisch- nachvollziehbares Herangehen an die Beschwerden der Sportler auf der Basis von Funktion und Anatomie des muskuloskelettalen Systems, ohne einer medizinisch-dogmatisch geprägten Theorie zu folgen. Dieser Artikel führt insbesondere die klinischen Aspekte des MFS aus, mit dem Ziel, dem Sportarzt einen einfachen Zugang zu einer ärztlichen und evidenz-basierten MTrP-Therapie zu geben.

Definition einiger Begriffe des MFS

Auf die Schwierigkeit der wiss. Erklärung der Pathophysiologie von MTrP wurde von Christoph Schmitz in der sportärztezeitung bereits umfassend hingewiesen [2]. In der Pathogenese des MFS scheint eine Rolle zu spielen, dass jegliche akute oder chronische Läsion myofaszialen Gewebes, bei der es zu einer gestörten Ausheilung kommt, die Entstehung von MTrPs begünstigt [7]. Folgende Begrifflichkeiten werden häufig verwendet:

• Ein „myofaszialer Triggerpunkt“ (MTrPs) wird als palpable punktförmige Verhärtung im Hartspannstrang des Muskel- und Faszien­gewebes beschrieben, die bei Bewegung und Palpation Beschwerden auslöst. Es handelt sich dabei am ehesten um eine lokale Verdickung von 1. einzelnen Muskelfasern (Kontraktion einer geringen Zahl von Sarkomeren) und 2. kollagenösem Gewebe („Microvernarbung“) [8].
• Viele Beschwerden, die klinisch und anamnestisch als ausstrahlender Schmerz, z. B. pseudoradikulär, angegeben werden, entsprechen sehr häufig dem übertragenen Schmerz von MTrPs (referred pain), der sich auch jenseits der segmen­talen Innervation ausbreiten kann. Dieser wird durch die Aktivierung von sogenannten stummen Synapsen auf Rückenmarksebene hervorgerufen, die wiederum durch Nozizeptoren der Muskeln und Faszien aktiviert werden [9].
• Die mit einem MTrP verbundenen übertragenen Beschwerden führen oft zu einer Fehllokalisation der Schmerzen durch den Patienten. In diesen Fällen muss die eigentliche Schmerzquelle durch Palpation der Muskeln/Faszien gezielt gesucht und behandelt werden.

Jede Art von kollagenösem „verbindendem Gewebe“ (Bindegewebe) wird als fasziales Gewebe betrachtet, auch alle Sehnen, die ja schon seit vielen Jahren im Fokus der Sportmedizin stehen. Dieses sehr gut strukturierte kollagene Gewebe ist eben nicht nur eine Hülle, z. B. der Muskeln und Organe, sondern auch Teil eines über den gesamten Körper miteinander verbundenen Netzwerkes [7]. Kollagenöse Fasern durchziehen als Endo-, Peri-, und Epimysium sämtliche Muskelstrukturen, sodass Muskeln und Faszien eindeutig eine anatomische und funktionelle Einheit darstellen.

Diagnostik

Das Wichtigste in der Diagnostik des MFS ist die Erkennung der Bedeutung von Muskel-Faszien-Gewebe, das immerhin 40 – 50 % der gesamten Körpermasse ausmacht und diese Strukturen in die Untersuchungsroutine miteinzubeziehen. In einem lesenswerten Übersichtsartikel hat bereits 2008 der Neuroanatom Siegfried Mense die klinische Bedeutung von MTrPs hervorgehoben. Er weist darauf hin, dass der Schmerz der Patienten oft dreifach lokalisiert ist: 1.) am Ort des MTrP 2.) am Ursprung oder Ansatz des betroffenen Muskels 3.) durch übertragene Schmerzen [10]. Die myofasziale Untersuchung umfasst nicht nur das Auffinden von einzelnen Schmerzpunkten (MTrPs), sondern auch ein „Clinical Reasoning“ mit Einordnung der Beschwerdesymptomatik in einen strukturellen und anatomisch-funktionellen Zusammenhang unter Einbeziehung von myofaszialen Ketten. Trotz einiger positiver Entwicklungen im Bereich der Bildgebung von MTrP [11] bleibt die Palpation mit Einbeziehung der Diagnosekriterien die wichtigste Untersuchung von myofaszialen Schmerzen und bei entsprechender Ausführung ist diese sehr aussagekräftig [12]. Diese Diagnosekriterien beinhalten neben dem Auffinden des ­irritablen Triggerpunktes ein sogenanntes Wiedererkennen des Schmerzes (siehe Infobox „Typische Beschwerden“), das heißt, der Patient erkennt durch die präzise Stimulation (mittels Palpation, fESWT oder DryNeedling) seine Beschwerden wieder. Dies stellt einen elementaren Punkt in der Diagnostik des myofaszialen Syndroms dar [13].

Epidemiologie

Die Inzidenz von Schmerz bei Athleten wird als hoch angenommen, auch wenn epidemiologische Untersuchungen bisher immer nur Einzelkollektive betrachteten. Myofasziale Syndrome zählen dabei zu den primären Ursachen von Schmerz und Leistungsminderung [14]. Die überwiegende Anzahl an Studien beschäftigt sich mit Lenden-Becken- Hüft- Schmerzen (LBP). Stell­vertretend sei an dieser Stelle die eine großen Umfrage unter 1.114 deutschen Leistungssportlern genannt werden, die eine Lebenszeitprävalenz von 88,5 % und eine 12-Monats-Prävalenz von 81,1 % für LBP ermittelte [15]. Die Punktprävalenz lag mit 49 % ca. 6 % über der Normalbevölkerung. Diese Daten wurden unlängst dahingehend bestätigt, als dass bei nahezu jedem zweiten Athleten von einer akuten oder chronischen Schmerzproblematik, einhergehend mit deutlichen Beeinträchtigungen im psychosozialen Bereich, ausgegangen wird [16].

Sportspezifische Ätiologie

Leistungssport in Kombination mit exzessiver Belastung im physiologischen Grenzbereich führt zu einer schmerzhaften Symbiose [17]. Vereinfacht erklärt stellen starke Muskelkontraktion und konsekutive Schädigung die biophysiologische Basis für die Entstehung sportassoziierter Dysfunktionen dar, d. h. es entsteht ein Ungleichgewicht aus Kraft, Länge, Geschwindigkeit und Spannung. Je nach Grad der Dysbalance reden wir folgend von einem Spektrum, das von einem einfachen Muskelkater bis hin zu Sport-/Trainings- induzierten Muskelschädigungen (Exercise induced muscle damage, EIMD) reicht, die je nach Grad von Entzündungs­reaktion und Verletzungsausmaß weiter exazerbieren können [18]. Auf dem Boden bio-psycho-sozialer Kontextfaktoren und insuffizienter Behandlung können sich chronischen Syndrome entwickeln [14, 19]

Therapie

Obschon von Ärzten myofasziale Schmerzen mit 85 % als Hauptursache von Beschwerden des Bewegungsapparates angegeben werden, sind Methoden der effektiven Therapie in der Ärzte­schaft nicht ausreichend bekannt [6]. In der Sportmedizin kommen manuelle und physiotherapeutische Techniken zur myofaszialen Behandlung regelmäßig zur Anwendung, aber die Möglichkeiten der spezifischen ärztlichen Therapie sind nicht weit verbreitet. Die gering-invasiven Methoden der fokussierten Stoßwellen-Therapie und des sogenannten „DryNeedling“ sind ärztliche Therapien, die sich aufgrund der Präzision der punktgenauen Applikation und der guten klinischen Ergebnisse für die Behandlung von MTrP gerade bei Sportlern eignen [5].

Dry Needling

Dry Needling ist eine besondere Technik, die zur Behandlung von myofaszialen Beschwerden angewendet wird. Synonym wird diese Therapie auch gerne als Triggerpunkt-Akupunktur bezeichnet. Es handelt sich um ein invasives Verfahren, bei dem eine Akupunkturnadel durch die Haut in die Muskulatur eingestochen wird, und zwar in die MTrPs. Dafür sind zwar technische Fähigkeiten erforderlich, nicht aber detaillierte Kenntnisse der Akupunktur/TCM. Eine Kombination des Dry Needling mit Akupunkturtechniken der TCM findet in der klinischen Praxis häufig statt [20]. Für ein umfassendes Verständnis des gesamten TCM-Systems einschließlich Akupunktur, Meridianen, Punktauswahl etc. sei auf die entsprechenden Lehrbücher verwiesen. Für die Nadelung gibt es verschiedene Nadelungs-Techniken, die im Wesentlichen auf das Muskelknötchen, mindestens aber auf die Muskelfaszie, abzielen. Ziel ist es, eine lokale Zuckungsreaktion (local twitch phenomenon) auszulösen und in der Folge ein Erlöschen des MTrP zu bewirken. Eine entsprechende ärztliche Weiterbildung wird durch die Fachgesellschaften angeboten, beispielsweise der Deutschen Ärztegesellschaft für Akupunktur DÄGfA e.V. [21] oder der Medizinischen Gesellschaft für Myofasziale Schmerzen MGMS e.V. [22]. Physiologisch lässt sich die Wirkung des Dry Needling in systemische und lokale Effekte unterteilen (zur Übersicht [23]). Die systemischen Effekte werden insbesondere durch Analogien zur Akupunkturforschung erklärt und beinhalten beispielsweise eine Ausschüttung analgetischer Botenstoffe (z. B. Serotonin, endogene Opioide) oder die Inhibierung der algetischen Reiztransmission auf Rückenmarksebene. Zu den lokalen Effekten zählt vorrangig die Vorstellung, dass die Kontraktilität und die elektrophysiologischen Eigenschaften der Muskelfaser durch das Auslösen der lokalen Zuckung zurückgesetzt werden können [24]. Darüber hinaus bewirkt das Dry Needling eine Verbesserung der Durchblutung und reduziert die Empfindlichkeit peripherer Nozizeptoren und Erregbarkeit (zur Übersicht [23]). Durch die heterosegmentale spinale Verknüpfungen wirkt Dry Needling nicht nur auf das Zielgewebe, sondern beispielsweise auch antagonistische Muskelgruppen oder weitere beteiligte, funktionell-zugeordnete Agonisten [25]. 

Myofasziale Stoßwellentherapie

Stoßwellen sind mechanisch-akustische Druckimpulse, die sich durch einen schnellen Druckanstieg und eine kurze Impulsdauer auszeichnen. Diese akustische Energie durchdringt Haut und elastisches Gewebe wie Muskeln und Fett, ohne diese zu verletzen. Auf die radiale ESWT, die v.a. oberflächlich und flächig wirkt und von Physiotherapeuten oder geschultem medizinischem Personal durchgeführt werden kann, wird in diesem Artikel nicht eingegangen. Die fokussierte Stoßwellen-Therapie (fESWT), die eine ärztliche Anwendung ist, bezeichnet die Verwendung von akustischen Schallwellen mit einem sehr steilen Druckanstieg, die auch tiefe Gewebeschichten zielgenau erreichen. Über diese Energie der fESWT werden Zug-, Druck- und Scherkräfte ins Gewebe eingeleitet, die in biochemische Signale umgesetzt werden. Diesen Wirkmechanismus bezeichnet man als „Mechanotransduktion“ [27].  Seit den 1990er Jahren wurde die fESWT erfolgreich zur Reduktion von Muskeltonus eingesetzt, etablierte sich jedoch erst in den letzten Jahren zur Behandlung von myofas­z­ialen Beschwerden [30 – 34]. Viele Wirkmechanismen der fESWT aus der Grundlagenforschung lassen sich auf myofasziales Gewebe übertragen, sodass zusammenfassend die Wirkung der fESWT auf myofasziales Gewebe durch anti-inflammatorische Effekte und Schmerzreduktion, anti-fibrotische Effekte sowie Förderung von spezifischen Heilungsprozessen erklärt werden kann [27, 35]. Untersuchungen zeigen zudem, dass die Effekte der myofaszialen fESWT über die Behandlung der MTrP hinaus auf die “myofasziale Kette” übertragen werden [28, 29]. Die Behandlungsprinzipien myofaszialen ESWT sind in den Leitlinien der DIGEST (www.digest-ev.de) gut einzusehen.

Diagnostik und Anwendung

Da die fESWT keine nozizeptive Reizung der Haut verursacht, ist sie diagnostisch besonders geeignet, MTrPs exakt zu stimulieren [32]. Beiden Verfahren, ESWT und Dry Needling ist gemein, dass mit ihnen die wichtigen Diagnosekriterien des myofaszialen Syndroms – den Übertragungsschmerz und die Wiedererkennung – gut replizierbar sind. Bei exakter Anwendung ist dies im Vergleich zur Palpation einfacher und häufiger auslösbar [13, 32].

Fallbeispiel Vorderer Knieschmerz (Jumper’s Knee)

22-jährige Mittelstreckenläuferin. In der Saisonvorbereitung nach intensiver Trainingswoche, lokaler Schmerz an der Unter- und Vorderseite der rechten Kniescheibe unter Belastung, sowie beim Drücken und Abtasten. Schmerzen beim Anspannen der Quadrizepsmuskeln und v.a. beim Trepp-ab-Gehen. Die Sportlerin beschreibt den Schmerz als vom Oberschenkel in das Knie ausstrahlend. Aktuell sind nur lockere Laufeinheiten möglich, auch diese nicht beschwerdefrei.

Untersuchung: Vorstellung in der sportmedizinischen Schmerzambulanz ca. 10 Tage nach Auftreten der Symptomatik. Schmerzintensität bei Belastung 7 von 10 Punkten auf einer visuellen Analogskala (VAS). Die Palpation der Kniesehne als auch die Knieextension gegen einen Widerstand lösen starke Schmerzen am unteren Patellarand aus. Bei der Palpation waren taut bands der Mm. vastus medialis und rectus femoris des M quadriceps auffällig. Im M. rectus femoris wird ein aktiver myofaszialer Triggerpunkt getastet, der bei Kompression zu einer Wiedererkennung der Beschwerden führt.

Intervention: Dry needling des führenden aber auch begleitender MTrP des quadriceps, zudem auch tensor fasciae lata mit Zuckungsreaktion. Darunter Primärverbesserung und Reduktion der Schmerzintensität auf 3 von 10 Punkten nach der ersten Behandlung. Anleitung muskelspezifischer Dehnübungen zur Eigen-Nachbehandlung (Empfehlung, mindestens dreimal täglich, 3×10 Sekunden je betroffener Muskel). Wiederholung der Nadelung nach 24 und 96 Stunden (Tag 2 und 4). Begleitend Empfehlung zu manueller Therapie durch Physio-Team und Eigenübungen (Dehnen, self-myofascial release). Nach zweiter Behandlung vollständige Remission und kein Beschwerderezidiv über einen erfolgreichen Saisonverlauf. 

Evidenz-basierte Sportmedizin

Die Effekte von Dry Needling und der ESWT zur Schmerztherapie bei Sportlern wurden unlängst in einer narrativen Übersichtsarbeit dargestellt [5]. Hands-On Methoden, darunter die hier vorgestellten Methoden, eignen sich demzufolge idealtypisch, um myofasziale Syndrome bei Sportlern zu adressieren. Dry Needling hat einen festen Stellenwert in der Behandlung myofaszialer Schmerzen verschiedenster Lokalisationen des Bewegungsapparates [36 – 39]. Konsequenterweise wird die Anwendung aus neurophysiologischer Sicht bei myofaszialen Syndromen empfohlen, jedoch unter Berücksich­tigung einer Kombination aus begleitenden edukativen Ansätzen, individualisierten Übungen und manueller Therapie [40]. Aufgrund der geringeren Studienlage im Sportbereich wird das Dry Needling für sportmedizinische Schmerzbehandlung derzeit mit einer Evidenz Grad B bewertet [5]. Eine prominente Studie aus der Fußball-Bundesliga zeigt darüber hinaus die Wirksamkeit des Dry Needling auf funktionelle Parameter [41]. Ähnliches gilt für Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung beim vorderen Knieschmerz weiblicher Athletinnen [42]. Eine narrative Übersicht über den Stand der Literatur bietet der Artikel von Fleckenstein und Banzer [5].

Zahlreiche Studien belegen zudem die Effekte der ESWT in der Therapie myo­faszialer Schmerzen. Diese sind vergleichbar mit anderen physikalischen Verfahren [43, 44], und im Vergleich zu einer medikamentösen Analgesie nebenwirkungsärmer [45]. Dabei wird der Therapie ein wichtiger Stellenwert als Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts zugeschrieben [46, 47]. Dies findet in einer aktuellen Meta-Analyse Ausdruck, welcher der fESWT signi­fikante Effekte bei myofaszialen Nacken- und Schulterschmerzen bescheinigt [26]. Limitierend ist die hetero­gene Studienqualität bisheriger Arbeiten [48]. Bezogen auf die Untersuchung bei Athleten gibt es vor allem Evidenz auf die Wirksamkeit der fESWT bei Tendinopathien (fasziales kollagenöses Gewebe) [49 – 52]. Auch für die myofasziale EWST sind zahlreiche Fallstudien publiziert [5]. 

Zusammenfassend rechtfertigt die wissenschaftliche Datenlage den Einsatz der beiden Therapien in der Behandlung myofaszialer sport-assoziierter Syndrome.

Fazit

Integraler Bestandteil der Therapie myofaszialer TrP ist das Verständnis von funktionellen-anatomischen Zusammenhängen. Das ermöglicht eine Behandlung von Symptomkomplexen, die weit über eine rein symptomatischen Therapie hinausgeht. Das Wissen um das Myofasziale Syndrom liefert an aktuellen Erkenntnissen orientierten Sportmedizinern somit einen einfachen Zugang zu den Beschwerden der Athleten. Dieser Artikel soll nicht darüber hinwegtäuschen, dass die hier vorgestellten ärztlichen Therapien (Dry Needling, fESWT) hochwirksam, aber Bestandteil eines integrativen multimodalen Behandlungs­konzeptes sein sollten. Dies bezieht die Therapie von zusätzlichen funktionellen Zusammenhängen (myofasziale Ketten, fasziale Manipulation n. Stecco, osteopathische Ansätze, etc) mit ein.

Informationen zu ärztlichen Fortbildungen zum Thema myofaszialer Therapie: 
» Ärztekurse Fascial Manipulation n. Stecco www.akademie-myofasziale-medizin.de
» DIGEST Fachkunde Curriculum Modul 6 www.digest-ev.de
» DÄGfA. Modul III www.daegfa.de 
» MGMS. Fortbildungen nach IMTT^® Standard www.mgms-ev.de

Autoren

Dr. med. Hannes Müller-Ehrenberg

ist Facharzt für Orthopädie und leitet seine eigene orthopädische Praxis und Triggerpunktzentrum in Münster. Seine Schwerpunkte sind Stoßwellen-Therapie (ESWT) und ärztliche myofasziale Therapie. Er ist Instruktor DIGEST und ISMST (myofasziale ESWT), Senior-Instruktor IMTT und arbeitet mit dem Institut für Sportmedizin Münster & Deutsche Sporthochschule Köln zusammen.

PD Dr. med. Johannes Fleckenstein

ist Facharzt für Anästhesiologie und Akademischer Oberrat am Institut für Sportwissenschaften, Abteilung Sportmedizin der Goethe Universität Frankfurt a.M. Seine Forschungsgebiete sind u.a. Myofasziale Schmerzen, Konservative Schmerztherapie und Integrative Medizin.