Anamnese: Bei dem hier vorliegenden Fall handelt es sich um eine 54-jährige Vollzeit-Sekretärin mit starker Beanspruchung der Hände, die unter einer Polyarthritis der Hände und einer beidseitigen Rhizarthrose leidet.
Die Patientin stellte sich im Februar 2019 ca. drei Monate nach voller Ausprägung der typischen Beschwerden mit Schmerzen und Schwellung einzelner Fingergelenke erstmals bei mir vor. Sowohl bei der Mutter als auch bei der Großmutter der Patientin war die Erkrankung bereits bekannt und bei beiden etwa im Alter von 50 – 55 Jahren zu voller Ausprägung gelangt.
Klinische Untersuchung am Vorstellungstag
Befund: Deutliche Schwellung beider Hände mit einzelnen stärker geschwollenen Fingergelenken, die Grundgelenke jeweils führend. Heftiger Schmerz bei Druck, z. B. bei Händedruck (VAS 9 – 10) im Bereich dieser Gelenke und bei Bewegung (VAS 6-8); Volle Streckung der Finger nur unter Schmerzen und nicht an allen Fingern möglich. Beugung eingeschränkt, vollständiger Faustschluss schmerz- und schwellungsbedingt nicht möglich. Beginnende Deformierung DIP-Gelenk D2 li Hand. DMS o.B., keine Taubheit oder Missempfindung an den Händen. Ehering konnte bei Erstvorstellung nicht getragen werden. Aufgrund der bekannten Diagnosen und identischen Beschwerden von Mutter und Großmutter verzichtete die Patientin auf eine Röntgen- oder MRT-Abklärung. Die Klinik und die massiven Beschwerden sprachen und sprechen aber eindeutig für eine in der Familie weitervererbte Polyarthritis. Bislang kamen als Therapie nur verschiedene NSAR, Novaminsulfon-Tropfen, Paracetamol, Vitamin D, Warm-Kalt-Handbäder, Knetbälle und Ruhe zum Einsatz. Hierunter war die Patientin nie schmerzfrei, die Finger immer geschwollen. Morgens brauchte sie gewöhnlich etwa zehn Minuten, um durch Bewegungsübungen die Beweglichkeit der Finger zu bessern und in den Arbeitsalltag starten zu können.
Kombinationstherapie Hochenergie-Laser und rESWT
Normalerweise wäre zu diesem Zeitpunkt als weitere Therapie vor allem eine vollständige Belastungspause, Cortison (lokal und oral), Physiotherapie, die weitere hochdosierte Einnahme von NSARs und gegebenenfalls sogar eine Methotrexat-Therapie in Betracht gekommen. Da die bereits unternommenen Maßnahmen aber bislang keinerlei Erfolg gezeigt hatten, entschieden wir uns in enger Absprache mit der Patientin für eine radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (rESWT), welche dann im Verlauf noch mit einer Hochenergie-Laser-Behandlung kombiniert wurde. Aus einer Vielzahl von behandelten Polyarthritiden ist uns bekannt, dass die ESWT sogar in bislang therapierefraktären Fällen sehr oft zu einer raschen Linderung der Schmerzen geführt hat. Eindeutige wissenschaftliche Studien für die erfolgreiche Wirkung der radialen Stoßwellentherapie bei der Polyarthritis der Hände liegen bislang leider aber noch nicht vor. Zur Kombinationstherapie Hochenergie-Laser λ = 905 nm und ESWT gibt es bislang ebenfalls keine wissenschaftlichen Studien. Die rESWT erfolgte mit einem Swiss DolorClast Gerät (Electro Medical Systems; Nyon, Schweiz) und dem EvoBlue Handstück (36 mm-Applikator). Der Laser ist ein gepulster Hochenergielaser mit einer Wellenlänge von λ = 905 nm und 300 Watt Höchstleistung.
Zu Beginn der Behandlung im Februar 2019 wurden ca. 5000 ESWs (radiale extrakorporale Stoßwellen) pro Hand mit 0,3 bar (36mm Applikator) im Bereich Fingergrundgelenke, dann Finger, dann Handfläche und Daumensattelgelenk appliziert. Die Applikation der rESWs erfolgte immer bei 20 Hz, d.h., 20 rESWs pro Sekunde und am Ende immer zusätzlich als eine Art tiefe Lymphdrainage streng von distal nach proximal über den Carpaltunnel hinweg. Zunächst erfolgte die Behandlung 1x wöchentlich. Ab der dritten Behandlung konnte der Arbeitsdruck auf 0,6 erhöht werden und die Patientin berichtete von einer deutlichen Besserung der Schmerzen und der Schwellung, nach der 5. Behandlung konnte sie bereits ihren Ehering wieder tragen. Allerdings konnte an der schlimmer betroffenen linken Hand nie ein höherer Arbeitsdruck als 1,2 bar und re 1,6 bar angelegt werden. Damit war die Patientin dann immer für ca. drei Wochen recht beschwerdefrei, bevor sich Schmerzen und Schwellung wieder einstellten. Anfang Juli 2020 erhielten wir die Möglichkeit, eine Kombinationstherapie aus Hochenergielaser (λ = 905 nm) und rESWT zu versuchen. Nach jeweils drei Minuten antiinflammatorischen Laserprogramm (mittels Feststellarm appliziert) an den zwei bis drei Hauptschmerzarealen der schlimmer betroffenen linken Hand konnten wir nach fünf Minuten Pause sofort bis zu 2,0 bar und an der rechten Hand weiterhin die bekannten 1,5 – 1,6 bar anlegen. Der Effekt an der linken Hand war laut Patientin dadurch unmittelbar stärker spürbar und die Schmerzlinderung durch die rESWT noch deutlich besser als bisher.
Bei der Kontrolle nach fünf Wochen war die sonst schlimmere linke Hand noch immer sehr gut, die rechte Hand bereits wieder schmerzhaft. Nun wurde bei der nächsten Behandlung eine Pause von einer Stunde zwischen Laser- und rESWT-Behandlung eingehalten, was den Effekt noch einmal verstärkte. Linke Hand diesmal mit 2,5 bar möglich, rechte Hand (diesmal auch mit dem Laser vorbehandelt) 2,4 bar. Die Kontrolle nach diesmal acht Wochen (05.10.2020) ergab ein tolles Ergebnis, denn die Patientin war auch nach dieser langen Zeit noch schmerzfrei und die Hände abgeschwollen und gut beweglich.
Fazit
Die radiale Stoßwellentherapie ist eine sehr erfolgreiche und verlässliche Therapiemöglichkeit bei Polyarthritis und in unseren Praxen unzählige Male bewährt. Durch die Kombination aus Hochenergie-Laser mit λ = 905 nm und darauffolgender rESWT kann der positive Effekt deutlich potenziert werden. Dies beruht auf einer schmerzlindernden Wirkung des Lasers, die der einer lokalen Ibuprofenwirkung vergleichbar wäre. Dadurch kann bei der folgenden rESWT ein deutlich höherer Arbeitsdruck und damit ein stärkerer und deutlich länger anhaltender Effekt erreicht werden. Der perfekte zeitliche Abstand liegt hier bei einer Stunde, der Effekt kann schwächer aber schon nach fünf Minuten Pause beobachtet werden. Damit lassen sich z. B. die chronischen Beschwerden bei einer Polyarthritis noch deutlich effektiver und langanhaltender als bisher behandeln.
Autoren
ist Facharzt für Allgemeinmedizin und Notfallmedizin in der Praxis Allgemeinmedizin Lechhausen & MedWorks – Privatärztliche Praxis, Augsburg. Er ist ehemaliger Mannschaftsarzt des Profiteams des FC Augsburg und wiss. Beirat der sportärztezeitung.
