Prä- und Postoperative Betreuung

Ballsportarten werden als sehr unfallträchtig angesehen [1, 2]. Dabei gelten Verletzungen,
die im Fußball auftreten als besonders langwierig [3]. In der Literatur werden Reha-Zeiten von vier bis sechs Monaten angegeben [4, 5]. Im vorliegenden Artikel sollen zwei Fälle analysiert werden, die veranschaulichen, dass durch eine konsequente frühestmöglich eingeleitete Therapie und konsequente post­operative Nachsorge, Rehazeiten womöglich minimiert und somit Kosten eingespart werden können.

Bei den Verletzten handelt es sich bei Spielerin A um eine 18-jährige und bei Spielerin B um eine 20-jährige Fußballerin. Beide spielten zum Verletzungszeitpunkt als Stammspielerinnen auf gleichem Leistungsniveau in der 2. Bundesliga. Die Verletzungen traten ohne gegnerische Beteiligung auf. Im MRT wurden jeweils isolierte vordere Kreuzbandrupturen diagnostiziert. Beide Spielerinnen wurden in derselben Einrichtung von demselben Operateur versorgt. Spielerin A verletzte sich 14 Tage nach Spielerin B.

Spielerin A

Nach primärer Begutachtung am Unfalltag in der Notaufnahme stellte sich die Patientin am Folgetag in der Ambulanz des Institutes für Physiotherapie des Universitätsklinikums Jena vor. Es zeigte sich folgender Befund: re Kniegelenk bandagiert, leichte Überwärmung, leichte Kapselschwellung und Erguss, Außen- und Innenbänder stabil, Ex/Flex schmerzbedingt auf 0.0.45° eingeschränkt, Lachmann re. positiv, Meniskus- und Schubladentests schmerzbedingt nicht durchführbar.

Ausgehend von diesem Befund mussten wir eine vordere Kreuzbandruptur annehmen. Es erfolgte unmittelbar eine physikalische Therapie mittels mobilisierender Gelenkdrainage im schmerzfreien Bewegungsradius, diadynamischem Strom (CP) und Kaltluftappli­kation mit einem Kaltluftgerät mit 300l/min, was einer mittleren Inten­sität entspricht. Es wurde dreimal wöchentlich therapiert. Selbstständig führte die Patientin eine Kryotherapie mit milder Kühle (16 – 20°C als kühlender Umschlag für 20 Minuten) mehrfach täglich zu Hause durch. Die Überweisungen zum MRT und zum späteren Operateur wurden ebenfalls ausgestellt. In den folgenden Tagen wurde Spielerin A beim Operateur vorstellig. Aufgrund der nur noch geringen Restschwellung und der nahezu 90° Flektion, wurde ein früher OP-Termin anberaumt. Am 11. Tag nach Verletzung erfolgte bei 130° Beugefähigkeit die operative Versorgung durch Kreuzbandplastik mittels BTB-Patellarsehnentechnik. Für fünf Tage wurde die Patientin stationär aufgenommen. Danach folgte die übliche Nachbehandlung mit CPM-Motorschiene, Hochlagerung, Antikoagulation mit Heparinen, wobei unsererseits bereits Lymphdrainagen und Kaltluft rezeptiert und durchgeführt wurden. Ca. drei Wochen postoperativ und genau einen Monat nach Verletzung stellte sich Spielerin A mit vom Operateur freigegebener Belastung und Beweglichkeit vor. Es fanden sich reizlose Narbenverhältnisse, leichte Kapselschwellung, kein Erguss, eine Atrophie des Vastus medialis, Ex/Flex 0.0.120° und insgesamt stabile Bandverhältnisse. Nunmehr begannen wir mit isometrischen Übungen, um die muskulären Defizite zu beheben.

Sechs Wochen nach Operation begann die Patientin eine 3-wöchige teilstationäre Rehabilitation mit Augenmerk auf Kräftigung und Motorikschulung. Dabei wurden Elemente der medizinischen Trainingstherapie, Aquajogging sowie belastungsverarbeitende Maßnahmen wie zum Beispiel Kaltluftanwendungen in den Therapieplan eingebaut. Spielerin A stellte sich zwei Monate nach oben genannten Kreuzband­ersatz sowie absolvierter Reha erneut vor. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit ebenfalls reizlosen Narbenverhältnissen, minimale im Alltag nicht bemerkte Umfangsdifferenzen und Atrophien der Muskulatur. Die Beweglichkeit belief sich auf Ex/Flex 5.0.140°. Zum selben Untersuchungszeitpunkt wurde der Western Ontario and McMasters Universities Arthroseindex (WOMAC) als Instrument zur Erfassung einer spezifischen Einschränkung der Aktivität bei Erkrankungen der unteren Extremitäten eingesetzt. Die Auswertung wird in drei Dimensionen (Schmerz, Steifigkeit und Funktion) durchgeführt. Die Ergebnisse werden auf einer Skala von 0 – 100 so transformiert, dass die 0 einen schwersten Schmerz, maximale Steifigkeit und äußerste Funktionseinschränkung und die 100 die Optimalwerte für die jeweilige Skala anzeigen.

Bei Spielerin A zeigten sich folgende Werte:

• Schmerz 100
• Steifigkeit 90 
• Funktion 98,24
  

Somit zeigte die Patientin in der Selbstbeurteilung keine Einschränkung durch den Schmerz, eine sehr geringe Einschränkung durch die Steifigkeit und eine minimale Einschränkung der Funktion. Um die Schnittstelle von Alltagsbelastung zur Trainingsbelastung zu überbrücken, führten wir eine sportartspezifisch ausgerichtete medizinische Trainingstherapie mit steigender sensomotorischer Beanspruchung auf dem Posturomed und sling trainer sowie zunehmender kardio-pulmonaler Belastung durch. Elf Wochen nach dem Unfall stellte sich die Patientin letztmalig in unserer Ambulanz vor. Sie berichtete von gelegentlichem Ziehen im Narbengebiet. Ansonsten hätte sie keine Probleme. Sie würde 45 Minuten auf einer mit Rindenmulch bestreuten Laufbahn ohne Probleme joggen. Nachbelastungsreizungen träten keine auf. Zum Untersuchungszeitpunkt absolvierte sie eine intensivierte medizinische Trainingstherapie auf dem Posturomed mit sportartspezifischer Auslenkung (Kopfball, Kick), zudem ein eigenständig durchgeführtes Krafttraining mit hauptsächlich sensomotorischen Anteilen. Es zeigte sich ein reizloses Kniegelenk mit Ex /Flex 0.0.140°. 

Es fanden sich noch geringe Unterschiede im Muskelrelief und Maximalkraftverhalten hinsichtlich der Ausübung von Leistungssport (Fußball). 

Abschließend verordneten wir weiter MTT unter oben genannten Gesichtspunkten. Das Training im Team wurde wieder aufgenommen. Bislang verzichteten wir darauf, Zweikampfverhalten zu trainieren, um vorerst eine sanfte Steigerung der Belastung an den Leistungssport heran zu erreichen. Anfängliche „Ängstlichkeit“ im Umgang mit dem Ball konnte der Spielerin im Zeitraum von ca. vier Wochen genommen werden, sodass nun eine zunehmende Verbesserung der Koordination und Feinmotorik beim Training mit dem Fußball erreicht werden konnte. Nach fünfeinhalb Monaten postoperativ ist die Rehabilitation abgeschlossen und die Spielerin konnte aus unserer Sicht am Spielbetrieb teilnehmen.

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Spielerin B

Die Sportlerin verletzte sich 14 Tage vor der Spielerin A auswärts und konnte sich dem späteren Operateur erst vier Tage nach Trauma vorstellen. Dieser veranlasste umgehend ein MRT, was die Verdachtsdiagnose einer vorderen Kreuzbandruptur sicherte. Erst eine weitere Woche später, also elf Tage nach dem Trauma, stellte sich Spielerin B in unserer Einrichtung vor. Bis dahin erfolgte keinerlei Therapie außer selbstständigem Kühlen. Es ergab sich folgender Befund: geschwollenes und leicht überwärmtes linkes Kniegelenk, Kapselschwellung, minimaler Erguss, Patella frei, Ex/Flex 0.0.100°, Kniegelenk medial erstgradig aufklappbar, Außenband o.p.B., Meniskustest für Innenmeniskus positiv, vordere Schublade positiv mit weichem Anschlag. Aufgrund der langen Zeitdauer, in der die Verletzung unbehandelt blieb und wegen der relativ starken Schwellung entschied sich der Operateur zu einem späten OP-Termin. Erst sieben Wochen nach Trauma konnte operiert werden. Zwischenzeitlich wurde versucht, die Schwellung zurückzudrängen und die Funktionalität des verletzten Kniegelenkes zu verbessern. Dazu kamen die bewährte Kombination aus manueller Lymphdrainage, Kaltluft und CP als dia­dynamischem Strom zum Einsatz. Nach weitgehender Abschwellung des verletzen Knie­gelenkes konnte präoperativ mit Muskulatur erhaltender Krankengymnastik und Nachbehandlung mittels Kaltluft und Diadynamik begonnen werden. Drei Wochen postoperativ wurde Spielerin B erneut vorstellig. Zwischenzeitlich wurde die Kreuzbandruptur mittels Semitendinosusplastik versorgt. Es zeigte sich folgender Befund: reizlose Narbenverhältnisse, kein Druckschmerz, leichte Schwellung und Erguss, keine klinischen Hinweise auf septisches Geschehen, Ex/Flex 0.10.100°, Kapsel-­Bandapparat stabil. Sofort erfolgte die Kom­bination aus Manueller Lymphdrainage (30 Minuten) und Kaltluft, um die bestehende Reizung des Kniegelenkes abklingen zu lassen. Nachfolgend kamen zunehmend aktivierende und Muskel kräftigende Therapiesequenzen zur Anwendung, initial in Einzelbehandlung und mit Wichtung auf isometrischer Anspannung und Sensomotoriktraining. Zwei Monate nach OP zeigte sich ein leicht überwärmtes Tibiaplateau bei ansonsten reizlosem Kniegelenk. Schwellung oder Erguss zeigten sich nicht. Ex/Flex 0.0.135°, Kapsel-Band-Apparat stabil, unauffälliges Gangbild. 

Im weiteren Verlauf der Trainingsgestaltung wechselten sensomotorische Einheiten mit Therapieeinheiten, die vermehrt Kraft und Kondition der Beinmuskulatur steigerten, ab. Knapp fünf Monate nach Verletzung und drei Monate nach OP berichtete Spielerin B darüber, dass sie schmerzfrei ein 45-minütiges Lauftraining absolvieren könne und im Alltag keine Einschränkungen und Schmerzen habe. Das Kniegelenk zeigte sich reizlos und ohne klinische Entzündungszeichen. Die Patella ließ sich in alle Ebenen frei bewegen, der Kapsel-­Band-Apparat war stabil, Ex/Flex 5.0.150°.

Im WOMAC zeigte Spielerin B folgende Werte: 

• Schmerz 96 
• Steifigkeit 95
• Funktion 94,12

Wir gingen nun dazu über, die Patientin langsam an den Trainingsalltag heranzuführen. Die Therapie war dem der Spielerin A gleichwertig in Bezug auf Inhalt, Umfang und Intensität. Vor allem sensomotorische Einheiten auf dem Posturomed mit und ohne Ball, aber auch Wassergymnastik und Übungen mit der Funktionsstemme wurden absolviert. Langsam konnte der fussballspezifische Trainingsanteil gesteigert werden, sodass Spielerin B vier Monate nach Operation am Mannschaftstraining teilnehmen konnte. Ebenfalls ist auf verletzungsträchtige Trainingseinheiten zugunsten sensomotorischer und Kraft steigender Einheiten verzichtet worden. Nach nunmehr fünf Monaten postoperativer Behandlung und ca. sieben Monate nach dem Trauma ist die Sportlerin wieder voll ins Mannschaftstraining eingestiegen. Durch die starken konditionellen Defizite dauerte es aber noch ein bis zwei Monate bis zum ersten Pflichtspieleinsatz.

Fazit

Anhand der geschilderten Kasuistiken lassen sich Tendenzen erkennen, die für die Therapieplanung wichtig sein können. So könnte eine intensive physiotherapeutische Akutbetreuung die Zeit bis zur OP beträchtlich verkürzen, somit Ausfallzeiten minimieren und damit die Kostenträger entlasten. Immerhin konnte Spielerin A drei Monate eher nach der OP ins Mannschafts­training einsteigen, als ihre Vereinskollegin.

Literatur

[1] Zvijac J., Thompson W. (1996) Basketball. In: Epidemiology of sports injuries. Ed: Caine, D.J., Caine C.G., Lidner K.J. 10th edition. Champaign USA: Human Kinetics; 86 – 95

[2] Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.. Im Internet: http://www.gdv.de/
2013/01/skiunfaellen/; Stand 12.01.2017

[3] Yde J, Nielsen AB. Sports injuries in adolescents’ ball games: soccer, handball and basketball. British Journal of Sports Medicine. 1990, 24:51 – 54.

[4] Augustsson, J., Thomeé, R. and Karlsson, J. Ability of a new hop test to determine functional deficits after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004, 12:350 – 356

[5] Carter, T. R. and Edinger, S. Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: hamstring versus patellar tendon. Arthroscopy 1999, 15:
169 – 172