Gelenkarthrose

Nach aktuellen Schätzungen leiden etwa 10 – 15 % der Menschen über 60 Jahren an Kniearthrose [1]. Von schmerzhafter Hüftarthrose sind 5 % aller über 50-Jährigen betroffen [2] – mit steigender Tendenz bei zunehmendem Alter. Die wichtigsten Maßnahmen zur Behandlung sind zunächst Bewegung und Physiotherapie. Ein künstlicher Gelenkersatz ist nur dann indiziert, wenn die anderen Maßnahmen versagt haben und die Arthrose Ursache der Beschwerden ist. 

Seit Beginn des Lockdowns in der Corona-Pandemie im März 2020 verzeichnete das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) im März und April dieses Jahres einen Rückgang von 79 % der Operationen zum Arthrose-­bedingten Hüftersatz im Vergleich zum Vorjahr [3]. Es zeichnet sich ab, dass aufgrund der zweiten Corona-Welle im Herbst und Winter die OP-Kapazitäten für elektive Eingriffe voraussichtlich wieder eingeschränkt sein werden. Zudem sind manche Patienten verunsichert, ob jetzt schon wieder ein geeigneter Zeitpunkt für diese Operationen ist. Sie warten lieber noch weiter ab und akzeptieren ihre Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Bewegung & Kräftigung der Muskulatur

In der Zwischenzeit gilt es die Muskulatur rund um Hüfte und Knie durch tägliche gezielte Übungseinheiten möglichst kräftig und beweglich zu halten sowie deren Balance zu schulen. Die Bewegung versorgt den Knorpel mit Nährstoffen, die gekräftigte Muskulatur stabilisiert das Gelenk und die tägliche Dehnung des ­Gelenkes verhindert das Einsteifen. Und nicht zuletzt lindert die häufige Bewegung Schmerzen. Die tägliche körperliche Mobilisierung sollte mindestens eine Stunde betragen und darf auch in mehreren kleinen Portionen erfolgen. Ideal ist dabei die qualifizierte Anleitung durch einen Physiotherapeuten. Damit der Patient darüber hinaus in Eigenverantwortung regelmäßig praktizieren kann, sollte ihm der Physiotherapeut ein individuelles Übungsprogramm zusammenstellen. Studien zeigen, dass Patienten bei präoperativem physiotherapeutischem Training ein besseres postoperatives Outcome haben: sie können früher aus dem Krankenhaus entlassen werden und verfügen über eine bessere Funktionalität [4]. Aber auch jede in den Alltag integrierte körperliche Betä­tigung, etwa durch bewusst ausgeführtes Treppensteigen, Haushaltstätigkeiten oder Aufstehen/Hinsetzen von einem Stuhl, ist hilfreich, um die oben genannten Effekte zu erzielen.

Schmerz reduzieren

Bei fortgeschrittener Arthrose ist Bewegung ohne eine gezielte Therapie der häufig starken Schmerzen nicht möglich. Damit etwa sanfter Sport oder Physiotherapie überhaupt durchgeführt werden können, gilt es deshalb, zunächst den Schmerz durch Medikamente auf ein erträgliches Maß zu reduzieren. Was viele Patienten nicht wissen: Es ist nicht der beschädigte Gelenkknorpel, der weh tut, denn er hat keine Nerven. Vielmehr ist bei einer Arthrose die Gelenkschleimhaut (Synovialis) entzündet. Zusammen mit dem oftmals begleitenden ­Gelenkerguss ist das die Hauptursache der Schmerzen. Entsprechend muss diese Entzündung gezielt behandelt werden. Das funktioniert am besten mit sogenannten nicht-steroidalen Entzündungshemmern (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Indometacin, Meloxicam sowie den sogenannten Coxiben. Die zunehmend ebenfalls angewandten Opioide wirken hingegen nicht gegen die Entzündung in Hüfte und Knie. Sie sind reine Schmerzhemmer. Zudem können sie die Gefahr für Schwindel und Stürze erhöhen und weisen ein Abhängigkeitspotenzial auf. Daher sollten sie laut aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Leitlinien [5, 6] – wenn überhaupt – nur in der niedrigsten wirksamen Dosis und auch nur ­wenige Wochen eingenommen werden. Zudem muss die Behandlung mit Opioiden in jedem Fall sofort enden, wenn sie nicht helfen oder ihre Wirkung nachlässt. Aber auch NSAR haben je nach Dosis und Einnahmedauer Nebenwirkungen. Diese können von Magenbeschwerden bis hin zum Nierenschäden und in Ausnahmenfällen Nierenversagen reichen. Von Patienten oft übersehen, kann es auch bei der gleichzeitigen Einnahme von klassischen NSAR und anderen Wirkstoffen zu zahlreichen Wechselwirkungen kommen. So ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Glukokortikoiden und NSAR das Risiko für gastrointestinale Komplikationen stark erhöht. Grundsätzlich sollten alle Medikamente nur unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden.

Möglichkeiten der konservativen Therapie ausschöpfen!

Die aktuelle Corona-Pandemie kann den Zugang zu Therapien und körperlicher Mobilität erschweren. Die mit der Pandemie verbundenen psychosozialen Belastungen und physischen Einschränkungen können weiter schmerzverstärkend wirken. Zudem bewegen sich viele Patienten während der Pandemie weniger. Dies hat zur Folge, dass sich ihre muskuloskelettale Verfassung weiter verschlechtert. Zum anderen besteht die Gefahr, dass sie ohne ärztliche Kontrolle Schmerzmittel einnehmen. Umso wichtiger ist es, alle weiteren Möglichkeiten einer konservativen Therapie von Arthrose ebenfalls auszuschöpfen. Dazu gehören der Abbau von Übergewicht und laufende Gewichtskontrolle. Sinnvoll können auch Einlagen zur Achskorrektur sowie das Tragen von Gelenk-stabilisierenden und schützenden Orthesen sein. Zum Patienten-Empowerment tragen auch Infor­mation und die Aufklärung über Gelenkarthro­sen bei. 

Doch sobald Patienten trotz aller Maßnahmen nachts vor Schmerzen nicht mehr schlafen können, beziehungsweise geringste Aktivitäten schon zu starken Schmerzen führen, ist die Implantation eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks, eine deutliche arthrotische Veränderung im Röntgenbild vorausgesetzt, die einzige Möglichkeit zur Schmerzreduktion. In den Kliniken greifen strenge Hygienekonzepte wie Corona-Testungen bei der Aufnahme, Isolierung von Risikopatienten und umfassende Quarantäneregeln. Dazu kommen regelmäßige Testungen von Personal und Patienten. Dies soll dazu beitragen, das Risiko, sich im Krankenhaus mit dem Corona-Virus anzustecken, möglichst niedrig zu halten. Zudem können Patienten gemeinsam mit ihrem Arzt Wege besprechen, die Aufenthaltsdauer zu minimieren. Beispiele sind die Aufnahme erst am OP-Tag, eine minimalinvasive Operationstechnik und die sofortige Mobilisation nach dem Eingriff.

Veranstaltungstipp: 22. Jahreskongress der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik, 02.-04.12.2020 (Online-Veranstaltung) www.ae-gmbh.com/event/509-22-ae-kongress

Literatur

[1] https://gesund.bund.de/kniearthrose-gonarthrose#haeufigkeit

[2] https://gesund.bund.de/hueftarthrose#haeufigkeit

[3] https://www.aok-bv.de/presse/pressemitteilungen/2020/index_23739.html

[4] Baumbach L et al., Zukunftsweisendes Arthrose-Management, Der Schmerzpatient 2019; 2: 23 – 2828

[5] S2k-Leitlinie Gonarthrose: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-004l_S2k_Gonarthrose_­2018-01_1-verlaengert.pdf

[6] Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.:https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145 – 003.html

Autoren

Prof. Dr. med. Carsten Perka

ist Generalsekretär der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. und Ärztlicher Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie an der Charité Berlin.

Foto: © Wiebke Peitz, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller

ist Präsident der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. und Ärztlicher Direktor des Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig und Chefarzt der Orthopädischen Klinik.

Foto: © Klaus G. Kohn, DSGVO