Die akute Syndesmosenläsion

Prof. Dr. med. Hans Polzer, Dr. med. Helge Riepenhof, Dr. med. Robert Percy Marshall

Wir unterscheiden im Bereich des oberen Sprunggelenks führend drei Bandkomplexe. Diese sind der Außenband-, der Innenband- und der Syndesmosenkomplex. Der Außenbandapprat ist dabei am häufigsten betroffen. Innenbandverletzungen treten am seltensten und meist in Kombination von Verletzungen des Außenband- oder Syndesmosenkomplexes [1]. 

Verletzungen des Syndesmosenkomplexes stehen aktuell im Fokus. Studien konnten zeigen, dass, zwischen 2001 und 2016, der Anteil an Syndesmosenverletzungen im Profifußball von 2 % auf 12 % aller Bandverletzungen des Sprunggelenks angestiegen sind [2]. 

Verletzungen des Syndesmosenkomplexes resultieren aus einer Kombination aus rotatorischen und dorsalextendierenden Kräften im Sprunggelenk [3]. Die Stabilität der Sprunggelenksgabel, somit relevant für den gesamten Komplex aus Unterschenkel und Sprung­gelenk, basiert auf den intakten knöchernen Strukturen (distale Tibia und distale Fibula) sowie dem stabilen Syn-
desmosen­komplex. Der Syndesmosenkomplex setzt sich aus drei Bändern zusammen, dem anterioren inferioren Tibiofibu­laren Ligament (AiTFL), dem interossären Ligament (IOL) und dem posterioren inferioren Tibiofibularen Ligament (PiTFL) (Abb. 1). Entsprechend stellt der Syndesmosenkomplex eine 3-Punkt Fixierung der Fibula an der Tibia dar [4]. 

Sowohl stabile als auch instabile Verletzungen des Syndesmosenkomplexes führen zu längeren, allerdings teilweise variablen Ausfallzeiten, als Außenbandverletzungen [5, 6]. Die durchschnittliche Ausfallzeit einer Außenbandruptur beträgt im Mittel 15 Tage (± 19), eine Verletzung des Syndesmosenkomplexes sogar 43 Tage (± 33) [7]. Vor allem die hohe Varianz der Syndesmosenverletzungen führt zu einer großen Unsicherheit bei den Sportlern /-innen und dem Betreuerstab. Eine Hauptursache hierfür sind variierende Diagnose und Therapiestrategien, vor allem für 2-Band Rupturen (AiTFL + IOL) des syndesmalen Komplexes. Im Rahmen dieser Arbeit soll ein evidenzbasiertes Diagnose- und Therapiekonzept für akute, instabile 2-Band (AiTFL + IOL) Syndesmosenrupturen vorgestellt werden.

Diagnostik

In diesem Manuskript beziehen sich die Autoren auf die akute 2-Band Ruptur des Syndesmosenkomplexes. „Akut“ definieren die Autoren als eine Verletzung, die innerhalb der ersten 21 Tage therapiert wird [8, 9], unter einer 2-Band Rupturen die Ruptur des AiTFL und IOL [8]. In vielen Klassifikationen werden bei Grad 2 Verletzungen stabile 1-Band Rupturen (AiTFL) und rotatorisch instabile 2-Band Rupturen subsummiert (Abb. 1) [10]. Die Differenzierung dieser Verletzungen ist aber essenziell, da stabile 1-Band Rupturen konservativ, rotatorisch instabile 2-Band Rupturen operativ behandelt werden sollten. Allerdings ist die Differenzierung zwischen den beiden Verletzungen nicht trivial. Vor allem das häufig isoliert angewandte MRT erlaubt keine Differenzierung, da zwar das AiTFL (unter Verwendung spezieller Kippungen) gut, das IOL aber nicht suffizient abgebildet werden kann [8, 11, 12]. Im Folgenden soll die von den Autoren angewandt diagnostische Leiter vorgestellt werden.

Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung empfehlen die Autoren einen multimodalen, nicht-invasiven diagnostischen Ansatz, der bereits auf dem Spielfeld beginnt. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollte zuerst eine knöcherne Verletzung mittels der „Ottawa Foot and Ankle Rules“ ausgeschlossen werden. Bei einem Druckschmerz über dem AiTFL besteht der klinische Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung. Zusätzlich können syndesmosenspezifische Tests durchgeführt werden. Diese erlauben in aller Regel aber keinen Rückschluss auf die Stabilität des Syndesmosenkomplexes [8]. Die folgenden fünf Screeningtests werden am häufigsten angewandt [27]:

• Kleiger-Test / Frick-Test: Bei fixiertem distalem Unterschenkel wird in Neutralstellung (Kleiger-Test) / Dorsalextension (Frick-Test) des Sprunggelenks der Mittelfuß nach Außen rotiert. Bei Schmerzen im Bereich der Syndesmose ist der Test positiv.
• Squeeze-Test: Mit einer Hand wird Kompression im Bereich der Unterschenkelmitte eine Kompression der Fibula gegen die Tibia ausgeübt. Bei Schmerzausstrahlung entlang der Membrana interossea nach distal ist der Test positiv. 
• Crossed-Leg-Test: Der Unterschenkel des verletzen Beins wird über das Kniegelenk des unverletzten Beines gelegt und Druck auf die mediale Seite des Knies der verletzten Extremität ausgeübt. Bei Schmerzausstrahlung entlang der Membrana interossea nach distal ist der Test positiv.
• Cotton-Test: Bei fixiertem distalem Unterschenkel greift die andere Hand um die Ferse und übt eine medial und laterale Kraft auf das Sprungbein aus. Bei vermehrter medio-laterale Translation im Seitenvergleich ist der Test positiv. 
• Fibula-Translationstest: In Seitenlage wird der distale Unterschenkel fixiert und die distale Fibula anterior-posterior bewegt. Bei Schmerzen oder vermehrter anterior-posteriorer Translation ist der Test positiv.

Die Kenntnis des Verletzungsmechanismus in Kombination mit einem positiven Squeeze-Test haben die höchste Vortestwahrscheinlichkeit für eine Syndesmosenverletzung [13]. Nach den Erfahrungen der Autoren kann diese Risikostratifizierung durch die Anwendung eines modifizierten Kleiger-Tests verbessert werden, bei dem der Verletzte den Fuß gegen einen Widerstand auf den lateralen Fußrand aktiv nach außen dreht.

Bei Verdacht auf eine Verletzung des Syndesmosenkomplexes kann mittels dynamischer Ultraschalluntersuchung die Kontinuität des AiTFL und die Stabilität des DTFJ beurteilt werden. Zuerst wird die Integrität des AiTFL bewertet. Bei einer Ruptur zeigt sich ein lokalisiertes Hämatom sowie eine klare Unterbrechung der faszikulären Struktur des AiTFL mit Spannungsverlust. Anschließend wird eine dynamische Ultraschalluntersuchung durchgeführt (Frickt-­Test). Dabei wird der Abstand zwischen Fibula und Tibia in Ruhe und unter Stress vermessen. Eine Erweiterung des Abstands um mehr als 0,4 mm ist ein starker Hinweis auf eine instabile Verletzung des distalen Tibiofibular­gelenks [14, 15]. Besteht aufgrund der klinischen Untersuchung und / oder der dynamischen Sonographie der Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung, sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit sogenannten „Syndesmosenkippungen“ durchgeführt werden [8]. Die MRT ermöglicht die Beurteilung von AiTFL und PiTFL. Die Möglichkeit, das IOL darzustellen, ist begrenzt und daher nicht zuverlässig [16, 17]. Aufgrund der bekannten Anatomie muss bei einer Ruptur des AiTFL und PiTFL auch die IOL hochgradig verletzt sein. Diese Verletzung wird als instabile 3-Band Ruptur (AiTFL+IOL+PiTFL) klassifiziert. Wenn kein Syndesmosenanteil verletzt ist, ist eine Syndesmosenverletzung ausgeschlossen. Bei rupturiertem AiTFL, aber intaktem PiTFL weist die MRT eine diagnostische Lücke auf, da das IOL nicht sicher beurteilt werden kann. Die Integrität des IOL unterscheidet die stabile 1-Band Verletzung (AiTFL) von der instabilen Verletzung 2-Band Ruptur (AiTFL+IOL; Abb. 1A) [8, 11, 12]. Im Falle einer Ruptur des AiTFL bei intaktem PiTFL kann additiv eine bilaterale Computertomographie (CT) zum Ausschluss von knöchernen Avulsionen sowie zur Beurteilung des distalen Tibiofibulargelenks durchgeführt werden. Die CT ist bei kleineren knöchernen Verletzungen der MRT überlegen. Eine Erweiterung des distalen Tibiofibularglenks im Seitenvergleich ist in Zusammenschau mit der MRT beweisend für eine 2-Band Ruptur.

MRT und CT sind statische Untersuchungen, die gegebenenfalls die rotatorische Instabilität der 2-Band Ruptur nicht abbilden bringen können. Entsprechend sollte in dem nächsten Schritt eine dynamische Bildgebung im Seitenvergleich erfolgen. Möglich sind das DVT sowie die dynamische Ultraschalluntersuchung oder Fluroskopie. Die besten wissenschaftlichen Daten liegen für die dynamische Fluroskopie vor. Hier wird die Gelenkstellung des OSG in Ruhe (Mortis-View) und unter Stress (Frick-Test) verglichen. Biomechanische Studien konnten zeigen, dass eine Erweiterung des sogenannten „Medial Clear Spaces“, also dem Abstand zwischen dem Talus und dem Innenknöchel, im Seitenvergleich, als 2-Band Ruptur der Syndesmose zu werten ist [8, 18].

Operative Therapie

Die operativen Therapiestrategien von 2-Band Rupturen variieren. Im Folgenden soll die von den Autoren präferierte Versorgung, sowie die dahinterstehende Rationale dargestellt werden. Die Autoren favorisieren die arthroskopisch, assistierte Syndesmosenversorgung mit einem Seilzugsystem und lateralseitiger Abstützplatte (Abb. 2).

Die Arthroskopie (Abb. 2A) hat das Ziel, intraartikuläre Begleitverletzungen, die in ca. 20 % der instabilen Syndesmosenverletzungen vorliegen [19, 20], zu diagnostizieren und zu therapieren. Zusätzlich kann die Syndesmoseninstabilität final verifiziert werden [21]. Zur eigentlichen Stabilisierung des Syndesmosenkomplexes favorisieren die Autoren das dynamische Seilzugsystem gegenüber der klassischen Stellschraubenversorgung (Abb. 2B). 

Es konnte gezeigt werden, dass Seilzugsysteme, im Vergleich zur Stellschraubenversorgung, das Risiko der Malreposition des distalen Tibiofibulargelenk reduzieren [22]. Bei der Angulation des Seilzugsystems variieren die Präferenzen. Alternativ zu der am häufigsten verwendeten Center-Center Methode empfehlen die Autoren die anteriore Angulation des Seilzugsystem, mit Austrittspunkt gerade medial der Tibialis anterior Sehne [23] (Abb. 2C). Dadurch, sowie durch eine eher distale Platzierung, kann eine höhere biomechanische Stabilität erzeugt und das Risiko einer Verletzung des N. saphenus reduziert werden. Zuletzt verwenden die Autoren zusätzlich eine lateral Abstützplatte (Abb. 2D). In mehreren Fallberichten kam es entweder zu einem Einbrechen des lateralen Knopfes des Seilzugsystems in das Wadenbein oder sogar zu peri-implantären Frakturen [24]. Durch die Verwendung der Abstützplatte kann dies verhindert werden. Essenziell für das operative Ergebnis ist die anatomische Reposition des distalen Tibiofibulargelenk, verifiziert im Seitenvergleich. Entsprechend ist dies zu beweisen. Dies kann entweder durch eine intraoperative 3D Bildgebung und/oder einem postoperativem CT erfolgen [25, 26]. Auch hier muss die Beurteilung des distalen Tibiofibulargelenks im Seitenvergleich erfolgen.