Multimodale Therapie der vorderen Kreuzbandruptur

Moritz Neudecker, Prof. Dr. Daniel Niederer, Dr. med. Stefan Fleckenstein

Die Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB-Ruptur, ACL-Ruptur) sollte nicht nur individuell, sondern auch multimodal erfolgen. Als Therapieziele der Kreuzbandbehandlung stehen die strukturelle und die funktionelle ­Stabilität im Vordergrund, ganzheitlich betrachtet sollten diese um die sportpsychologische und die inflammatorische Stabilität erweitert werden [1 – 4].

VKB-Ruptur und periphere Begleitinstabilitäten

Der pathophysiologische Mechanismus einer vorderen Kreuzbandruptur schließt eine isolierte Bandverletzung aus und führt in der Regel zu Begleitverletzungen unterschiedlicher Schweregrade [5 – 7]:

• Posterolaterale Tibiakopfimpression („Apple Bite Fracture“) mit anterolateraler Femurcondylenimpression
• Anterolaterale Kapsel-Bandverletzungen & Einblutungen (Partialläsionen) Popliteusehne
• Dorsale Kapselverletzung
• Posteromediale Meniskus-Kapsel-Bandverletzungen (u. a. „Ramp-Lesion“)
• (Partial-) Läsionen des Innenbandkomplexes (MCL-„Medialer Collateraler Ligament-Complex“) zumeist mit Verletzung des „superficial“ und „deep“ MCL-Anteils (sMCL / dMCL), seltener der dorsomedialen Strukturen (POL – Posterio oblique Ligament/PMC – Posteromedial Capsule)

Obligat zu differenzieren ist die ebenfalls häufige anteromediale Verletzung, hierbei kommt es durch einen vermehrten rotatorisch valgisierenden Mechnsimus zu einer Verletzung der anteromedialen Strukturen des MCL-Komplexes mit einhergehender anteromedialer Außenrotations-Translationsinstabilität. Aus diesem Grund sollte jede akute Kreuzbandverletzung in Zusammenschau mit einer MRT-Untersuchung ein Knie-spezifisches Assessment der zentralen und peripheren Verletzungsmuster durch einen auf das Kniegelenk-spezialisierten Chirurgen (z. B. Zertifizierte Kniegelenksspezialisten der DKG oder AGA) erhalten [8, 9]. Die spezifischen Therapiekonzepte der peripheren Instabilitäten der letzten Jahre stellen einen der „Game changer“ der strukturellen Kniegelenks-Stabilisierung dar [10 – 13].

Prehabilitation und Operationsindikation

Die „Prehab“ (Prehabilitation) ist evidenzbasiert effektiv sowohl zur „Vorbereitung“ der Operationsfähigkeit als auch  zur Verbesserung des postoperativen (schnelleren) funktionellen Stabilitätsverlaufs. Somit stellt die Prehab den „Step one“ im kompletten Return-to-Sport-Prozess dar [14 – 16]:

• Therapeutische Interventionen: Muskel-Innervationstraining und Edukation (z. B EMG-Biofeedback-Training); Reduktion Kontrakturen, Inflammation / Kapselschwellung, Bewegungslimitierungen, Core-Stability-Training; Vorbereitung auf die Sehnen­entnahme (z. B. Quadrizepsansteuerungsübungen, im Verlauf ggfs. auch Plyometrie, Balance- und Perturba­-tions-­Training)
• Nutritive Intervention: antiinflammatorische und Protein-substituierende Nahrungsergänzung (Ernährungsprotokolle, Mikronährstoffana­lysen)
• Sport-psychologische Nachbereitung der Verletzung, der temporären Lebens- und Sportumstellungen und des Kriterien-basierten Rehabilita­tionsphasen zurück auf das angestrebte Sport-(Leistungs-) Niveau, Erwartungsmanagement Operation
• In Absprache mit dem Kniegelenk-spezialisierten Chirurgen können ggfs. am Ende der Prehabilitation Agility-Testungen zur Differenzierung des „Coper“, „Non-Coper“ oder „Adapter“ Status erfolgen 
• Apparative Ausstattung und Edukation des Athleten für das häusliche Training (Bewegunsgschiene, EMS-Trainingsgeräte, Kühlkompressionsbehandlung, Muskel-Recovery-Pants, BFR-Trainings-Manschetten, Fahrradergometer, Trainingstools)
• Die partizipierte Entscheidung zur operativen versus zur konservativen Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung (inkl. Prehabilitation und Funktionstestungen) erfolgen in Anbetracht des angestrebten Sports (Art, Level, Intensität) sowie unter Vermeidung weiterer Folgeverletzungen der Kniebinnenstrukturen. 

Graftwahl 

Der Goldstandard ist unverändert die Kreuzbandrekonstruktion (Kreuzbandersatz) mit einem autologen Sehnentransplantat (HT – Hamstringstendon, 

QT – Quadrizepstendon, PT – Patellatendon, PNT – Pernoneussplittendon) [1 – 3, 10 – 13, 17 – 21]. Die „Renaissance“ des QT-Grafts als primäres VKB-Transplantat beruht auf folgenden Parametern:

• Stabilität QT-Grafts resultieren bei leicht reduzierter Rerupturrate in einer geringeren translatorischen und rotatorischen Reinsuffizienz gegenüber HT-Grafts [12, 19 – 21] (Nachteil: höhere Expertisenabhängigkeit des Operateurs als bei HT-Grafts [22, 23])
• Size Graftlänge und Diameter sind individuell wählbar, es existiert der Nachweis für geringeren Rerupturrate bei einem adäquaten Durchmesser (♀> 8 mm; ♂︎ > 8,5 mm)[18]. Während das ovaläre QT-Graft aus einem Bündel besteht, resultiert das HT-Graft zumeist aus 4 – 6 Bündeln. Dies wird als einer der Einflussfaktoren für die Grafteinheilung vermutet.
• Erhalt der posteriomedialen Strukturen reduziert diei dynamische Valgus­instabilität und den Schnellkraftverlust bei Sprint- / Cutting-Sportarten.
• Funktion nach initial verstärktem Quadrizepsdefizit nach QT-Graftentnahme ist dieses nach ca. 8 Monaten in der funktionellen Testung vergleichbar zum Quadrizepsdefizit nach HT-Graftentnahme. Dahingehend ver­bleibt eine dauerhafte Schwächung der posteromedialen Stabilisatoren nach HT-Graftentnahme

Anatomische Kreuzband-­Operationstechnik und ­periphere Stabilisierung

Die anatomische Bohrkanalpositionierung mit adäquatem Graftdurchmesser Durchmesser (in Abhängigkeit von der Notchgröße: ♀> 8 mm; ♂︎ > 8,5 mm) und die Adressierung der peripheren Stabilität sind die „Must Haves“ der modernen Kreuzbandchirurgie [18]. Unter Belassen der originären Kreuzbandfasern ermöglicht der ACL „remnant“-preserving Technique die Implantation des Grafts in die alten Fasern in der anatomischen Positionierung. Aktuelle Reviewanalysen zeigen hierüber die schnellere Einheilung des Grafts („Maturation“) und sekundär geringere Rein­stabi­litätsraten bei vergleichbarer Komplikationsrate gegenüber der Stand­ard-­Kreuzbandoperation [13, 18 – 22].

Periphere Instabilitäten

Primär zu differenzieren ist die anterolaterale und die anteromediale Kniegelenksstabilität (ALRI und AMRI), die Kombination ist mit Ausnahme von Multiligamentverletzungen eher selten. Die kombinierte anatomische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, der anterolateralen Kapsel-Band-Rekonstruktion (ALL-Plastik, Rekonstruktion nach Lemaire, Müller, Ellison, o. ä) und bei entsprechender Instabilität des posteromedialen Meniskus-Band-Komplexes stellen den derzeitigen Goldstandard dar, wobei kein wissenschaftlich klinischer Unterschied in den o. g. anterolateralen Rekonstruktionstechniken derzeit besteht. Eine vermehrte Belastung des lateralen Kompartimentes durch das additive Verfahren besteht nicht [24]. Die additive periphere Stabilisierung zur Vorderen Kreuzbandrekonstruktion führt zu einer signifikant geringeren VKB-Reinsuffizienz (von 10 – 15 % auf unter 5 %) und verbesserten Meniskuskonsolidierung, sodass in Zusammenschau mit der aktuellen Literatur zunehmend von einem „Must have“ der modernen Kreuzbandchirirgie gesprochen werden sollte [10 – 13]. Bei Vorliegen einer kombinierten anteromedialen Kniegelenksinstabilität ist die anteromediale Bandrekonstruktion additiv zur vorderen Kreuzbandrekon­struktion alternativlos, da die verbleibende AMRI obligat zu einem (zumeist atraumtischen frühen) Versagen der Kreuzbandplastik führt. 

Keypoints der aktuellen Kreuzbandchirurgie

• Anatomisch positionierter, (ovaläre) adäquat dimensionierter Kreuzbandersatz in remnant-preserving Technik mit autologer Sehne durch einen Kniegelenks-spezialisierten Operateur [12, 19 – 23]
• Additive periphere Stabilisierung [10 – 13]
• „Save-the-meniscus“: Repair / Teilrepair der Meniskusstrukturen [25]

Frührehabilitation und Return-to-Sport

In der Stufe der Frührehabilitation ist die Phase des ‚Ligamental Healings‘, in der die Belastungsreduktion unter anderem dazu dient, den operativen Stress für das Gewebe und den Knochen zu verringern. Die o. g. apparative häus­liche Ausstattung sowie die präoperativ erarbeitende Edukation des Athleten für das häusliche Training (Bewegungsschiene, EMS-Trainingsgeräte, Kühlkompressionsbehandlung, Muskel-Recovery-Pants, Fahrradergometer, Trai­nings­­tools, spezifische Nutritionsprotokolle, ab 5. – 6. Wochen auch BFR-Training) können nun phasenentsprechend unter regelmäßigem Assessment und Steuerung des behandelnden Therapeuten umgesetzt werden. Additiv sollten Kontrakturen (Dryneedling, Osteopathie, Mikronährstoffoptimierung) und Mal–Innervationmuster (EMG-Biofeedback), sportpsychologische Belastungen sowie aktive Bewegungsmustert früh adressiert werden. Spezifische Trainingsprogramm für die Gegenseite, Core Stability und Oberkörper sind Weichgewebs- und Schmerzadaptiert umsetzbar. Ab dem dritten postoperativen Monat kann Kriterien-basiert mit spezifischen Agility-Testprotokollen, regelmäßigen EMG-Biofeedback – Untersuchungen sowie iso­­kinetische Kraftmessungen begonnen werden, um die funktionelle Stabilität für die RTS-Testungen aufzubauen [26, 27], der in vier Belastungsphasen bzw. Belastungslevel differenziert werden kann:

• Level I  Return to Activity (RTA): es werden sportartunspezifisch Basisfunktionen wieder regeneriert, die die Mindestvoraussetzungen darstellen, um eine Sportart wieder ausführen zu können oder den Alltag zu meistern. 
• Level II Return to Sport (RTS): er ermöglicht den Beginn der sportspezifischen On-Field-Rehabilitation, der Sportler kann sportartspezifisch verletzungsarme Bewegungsabläufe wieder trainieren, sportartspezifische Belastungsmuster inkl. Schnelligkeitskomponenten werden in dieser Phase sukzessive aufgebaut. 
• Level III Return to Play (RTP): es erfolgt die Rückkehr zur vollen Sportfähigkeit. Der Sportler ist funktionell wiederhergestellt und hat keine Einschränkungen mehr, lediglich der Wettkampfteilnahme ist noch limitiert.
• Level IV Return to Competition (RTC): Nach dem Return to Play folgt das Return to Competition. Der spezifische Return-to-Sport geht nun in die etablierten (Sportart-) spezifischen Prophylaxeprotokolle über, um erneuten Verletzungen (sekundär-) präventiv vorzubeugen.

Während Level I durch o. g. Maßnahme einer sehr guten Kriterien-basierten Steuerung unterliegt, sind die Stufen II – IV sportartspezifisch und nur bedingt Kriterien-basiert beurteil- und steuerbar. Auch in dieser Phase wird die sportpsychologische Mitbetreuung empfohlen, additiv sollten die o. g. funktionellen apparativen Analysen aufgrund der bekannten mehrjähriger musku­loskelettalen Regeneration (Frauen > Männer) fortgeführt werden, ergänzt durch MRT-Screenings zur Detektion von Überlastungssituation. Im Alltag übernimmt hier der Athletiktrainer in Kommunikation mit dem Operateur und dem (vor-)behandelnden Therapeuten die (♀: Zyklus-assoziierte) Trainings- und Belastungssteuerung, die strukturellen Analysen durch den Knie-spezialisierten Operateur erfolgen im Verlauf und bei Überlastungsreaktionen des Kniegelenks.

Fazit

Die ganzheitlich umfassende Therapie der vorderen Kreuzbandverletzung ist als multimodales Teamwork zu sehen, wenn möglich in einem gut aufgebauten Netzwerk mit fortwährender Kommunikation. 

Literatur

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2. Petersen, W., et al., Management after acute injury of the anterior cruciate ligament (ACL), part 2: management of the ACL-injured patient. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2023. 31(5): p. 1675-1689.
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Autoren

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Stein

promovierte jeweils in seinen Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften nach dem Studium in Göttingen und Hamburg. Nach klinisch wiss. Auslandsaufenthalten an der University of Pennsylvania und der University of Pittsburgh war er als leitender Oberarzt der Abteilung für Sportorthopädie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main tätig, zudem Hochschuldozent in den Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a. M.. Seit 2020 leitet er das SPORTHOLOGICUM® – Kniezentrum Frankfurt und ist Mitglied des Ligament-Komitees der DKG, der AGA und des CEC.Außerdem ist Prof. Dr. Dr. Stein wiss. Beirat der sportärztezeitung.