Rückenschmerzen bei heranwachsenden Athleten

Die isthmische Spondylolyse, im Volksmund auch „Gleitwirbel“ genannt, stellt eine der häufigsten Ursachen für Rückenschmerzen bei heranwachsenden Athleten dar. In einem vorausgegangenen Artikel wurden die Epidemiologie, Diagnostik und insbesondere die Standardtherapie – die konservative Behandlung – ausführlich diskutiert [1]. Diese konservative Therapie hat sich über Jahre hinweg als der dominierende Behandlungsansatz etabliert und erzielt in über 92 % der Fälle erfolgreiche Ergebnisse [2].

Nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen

Neue minimalinvasive operative Verfahren eröffnen nun die Möglichkeit, die Heilung durch frühzeitige Intervention deutlich zu beschleunigen. Die Besonderheit dieser innovativen Methode liegt in ihrer zeitkritischen Anwendung: Sie ist nur dann optimal durchführbar, wenn die Intervention innerhalb der ersten sechs Wochen nach Diagnosestellung erfolgt, da in diesem Zeitraum häufig ein frisches Hämatom als Zeichen einer frischen Fraktur an der Frakturstelle der Pars interarticularis nachweisbar ist (Abb. 1). Diese frühe operative Option eröffnet die Möglichkeit, die Heilung erheblich zu beschleunigen und die Rückkehr zur sportlichen Aktivität von durchschnittlich 4,6 – 6,8 Monaten nach konservativer Therapie zu verkürzen [3]. Die Einführung dieser Methode stellt jedoch eine Herausforderung dar, da sie die bisherigen konservativen Ansätze nicht ersetzen, sondern sinnvoll ergänzen soll. Insbesondere im Leistungs- und Profisport, wo häufig eine Verkürzung der Rehabilitationszeit bis zu sportartspezifischen Vollbelastung erwartet und auch gefordert wird. Ziel dieses Artikels ist es daher, die minimalinvasive operative Technik sowie einen darauf abgestimmten Behandlungs-
algorith­mus vorzustellen [4]. Dieser Algorithmus berücksichtigt sowohl die neue Methode als auch die Indikationen für eine Fusionsoperation im Falle eines konservativen Therapieversagens und ergänzt damit die vorherigen Ausführungen um die operativen Optionen bei der Behandlung der Spondylolyse [4].

Die minimalinvasive navigierte Verschraubung

Die innovative Methode basiert auf der klassischen Buck-Verschraubung (Abb. 2), die ursprünglich als offene Technik zur Fixierung der Pars interarticularis (Abb. 3) entwickelt wurde [5]. Durch den Fortschritt in der prä- und intraoperativen dreidimensionalen Bildgebung sowie der navigationsgestützten Chirurgie kann dieser Eingriff heute minimalinvasiv durchgeführt werden. Dabei wird über kleine Hautschnitte eine präzise Platzierung der Schrauben gewährleistet, während die Weichteile und insbesondere die paraspinale Muskulatur weitgehend geschont werden. Ein zusätzlicher Hautschnitt ist nur dann notwendig, wenn die Fraktur im Sinne einer Pseudarthrose behandelt werden muss, was eine Anfrischung der Frakturenden und möglicherweise eine Knochenanlagerung erfordert. Die Methode ist besonders effizient, wenn sie in einem frühen Stadium, innerhalb eines Zeitfensters von etwa sechs Wochen nach Symptombeginn, angewandt wird. In diesem Zeitraum zeigt sich im MRT oft ein Ödem im Bereich der frakturierten Pars interarticularis, das auf ein aktives Heilungspotenzial hinweist (Abb. 4). Eine frühzeitige Intervention erlaubt es, die Fraktur ohne zusätzliche Anfrischung zu behandeln, da die biologische Aktivität der Frakturenden ausreicht, um eine knöcherne Heilung zu fördern. Sobald jedoch im CT sklerosierte Frakturenden im Sinne einer Pseudarthrose sichtbar werden, muss der Eingriff erweitert werden, um die Heilungschancen zu verbessern.

Ein zentraler Vorteil dieser Methode ist die Nutzung einer intraoperativen Navigation. Sie gewährleistet eine hochpräzise Schraubenplatzierung und reduziert gleichzeitig die Strahlenbelastung für den Patienten. Durch das perkutane Vorgehen wird das Gewebe geschont, was zu einer schnelleren postoperativen Mobilisierung und einer insgesamt verkürzten Rehabilitationszeit führt (Abb. 5). Ein wichtiger Punkt ist, dass es sich bei dieser Operation nicht um eine Fusionsoperation (Versteifungsoperation) handelt. 

Vielmehr wird gezielt die Ursache des Wirbelgleitens behandelt, nämlich die Fixierung des frakturierten Wirbel­bogens. Im Gegensatz zu einer Versteifung bleibt die Beweglichkeit der betroffenen Segmente erhalten, was insbesondere für aktive Sportler von großer Bedeutung ist. Zusammenfassend bietet diese innovative Technik eine vielversprechende Option, die bei frühzeitiger Anwendung sowohl die Heilung als auch die Rückkehr zur sportlichen Aktivität erheblich beschleunigen kann. Die präzise Schraubenosteosynthese in Kombination mit navigationsgestützter Technik stellt einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung der isthmischen Spondylolyse dar [4].  

Herausforderungen 

Die Entscheidung für eine frühzeitige operative Therapie bei Spondylolyse ist besonders anspruchsvoll und von mehreren Faktoren abhängig. Einerseits steht eine konservative Therapie zur Verfügung, die in über 92 % der Fälle erfolgreich ist und von den Autoren ausdrücklich bevorzugt wird [1, 2, 4].

Andererseits kann die minimalinvasive navigierte Schraubenosteosynthese nach Buck in besonderen Einzelfällen eine entscheidende Ergänzung darstellen, insbesondere bei heranwachsenden Leistungssportlern, deren sportliche Karriere von einer schnellen Rekonvaleszenz abhängt. Ein beispielhafter Fall wäre ein Profifußballer in der späten Adoleszenz, der auf dem Sprung in den Profikader steht und durch eine Spondylolyse plötzlich in seiner Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt wird. In einem solchen Szenario könnte die schnelle Durchführung der minimalinvasiven Schraubenosteosynthese die Heilung beschleunigen und den rechtzeitigen Wiedereinstieg in den Leistungssport ermöglichen, was langfristig karriereentscheidend oder -rettend sein kann (Abb. 6). Das entscheidende Merkmal dieser neuen Methode ist jedoch das geringe Zeitfenster, das ihre Anwendung limitiert. Die optimale Durchführung ist nur in den ersten sechs Wochen nach Symptombeginn möglich, solange die Frakturenden der Pars interarticularis noch biologisch aktiv sind, was durch ein Ödem bzw. Hämatom im MRT nachweisbar ist. Dieses kritische Zeitfenster erhöht den Entscheidungsdruck, da eine zu späte Intervention die Möglichkeit zur minimalinvasiven Therapie unwiderruflich ausschließt und eine invasive Fusionsoperation erforderlich machen kann. Obwohl noch keine Langzeitdaten zur minimalinvasiven Verschraubung vorliegen, sehen die Autoren in dieser Methode eine vielversprechende Option mit der Möglichkeit, die Zeit bis zur Rückkehr zur sportlichen Aktivität zu verkürzen. Zudem könnte sie, bei richtiger Indikationsstellung, die Gefahr eines Therapieversagens im Vergleich zur konservativen Therapie in bestimmten Fällen reduzieren. Denn nur 28 % der konservativ behandelten Spondy­lolysen heilen knöchern aus [6]. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die Operation auch Risiken birgt und daher nur nach sorgfältiger Abwägung eingesetzt werden sollte.

Um den komplexen Entscheidungsprozess zu erleichtern, wurde ein Behandlungsalgorithmus entwickelt, der die konservative und operative Therapie systematisch integriert [4]. Ziel dieses Algorithmus ist es, eine evidenzbasierte und individuell angepasste Therapieentscheidung zu ermöglichen, die sowohl das Zeitfenster der minimalinvasiven Methode berücksichtigt als auch die hohe Erfolgsrate der konservativen Behandlung wahrt. Diese Herangehensweise spiegelt den Paradigmenwechsel in der Behandlung der Spondylolyse wider, bei dem die operative Option nicht mehr ausschließlich als letzte Instanz bei Therapieversagen betrachtet wird, sondern parallel zur konserva­tiven Therapie in frühen Stadien eine berechtigte Alternative darstellt.

Der Behandlungsalgorithmus

Die Autoren verfolgen mit dem entwickelten Algorithmus (Abb. 7) das Ziel, eine standardisierte Behandlung der Spondylolyse zu etablieren, die nicht nur eine schnelle und effektive Therapie ermöglicht, sondern auch eine Basis für die systematische Datenerhebung schafft [4]. Diese Daten sind essenziell, um die Therapieoptionen in der Zukunft weiter zu optimieren und gezielt zu verbessern. Der vorgestellte Algorithmus ist als erster Schritt zu verstehen und kann in der Praxis je nach Erkenntnissen angepasst und weiterentwickelt werden. Die konservative Therapie bleibt jedoch weiterhin die primäre Behandlungsmethode und ist, unabhängig von einer operativen Intervention, integraler Bestandteil des Behandlungsplans. 

Nach einer Operation ist eine gezielte physiotherapeutische Nachsorge essenziell, um die funktionelle Stabilität wiederherzustellen und die Rückkehr zum Sport langfristig zu sichern. Ein weiterer entscheidender Punkt des Algorithmus ist die klare Definition der Ultima Ratio. Sollte die konservative Therapie und die minimalinvasive Verschraubung versagen oder nicht mehr durchführbar sein, bleibt die klassische Fusion (PLIF / TLIF) die letzte Option [7]. Diese Techniken, die beim erwachsenen Patienten mit Wirbelgleiten Anwendung finden, ermöglichen trotz ihres invasiveren Charakters weiterhin die Rückkehr zu einer sportlichen Aktivität, einschließlich Leistungssport. Dennoch sind sie mit deutlich längeren Rehabilitationszeiten und einem höheren Eingriffsrisiko verbunden und sollten daher nur als letzte Maßnahme in Betracht gezogen werden.

Der Algorithmus berücksichtigt die folgenden wesentlichen Entscheidungsparameter:

• Frische Fraktur mit Ödem: Ein Ödem in der Pars interarticularis im MRT weist auf ein biologisch aktives Fraktursystem hin und bildet die Basis für die minimalinvasive Therapie.
• Hoher Leistungsanspruch: Leistungssportler, deren Karriere von einer schnellen Rückkehr zur sportlichen Aktivität abhängt, profitieren besonders von der frühen operativen Option.
• Ziel der schnellstmöglichen Rekonvaleszenz: Die minimalin­vasive Verschraubung bietet das Potential, die Ausfallzeiten signifikant zu verkürzen.

Im Mittelpunkt steht dabei ein spezieller Prozess des Shared Decision Making, bei dem Patienten und die beteiligten Behandler gemeinsam die beste Therapieoption abwägen. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass alle relevanten Faktoren, wie die Dringlichkeit der Intervention, der Leistungsanspruch und die persönlichen Präferenzen, in die Entscheidungsfindung einfließen.

Fazit

Ein Paradigmenwechsel in der Behandlung der Spondylolyse: Die konservative Therapie bleibt der bewährte Standard in der Behandlung der Spondylolyse und erzielt in den meisten Fällen ausgezeichnete Ergebnisse. Mit der minimalinvasiven navigierten Schraubenosteosynthese steht jedoch eine vielversprechende neue Option zur Verfügung, die insbesondere für Leistungssportler mit hohem Anspruch und frischen Frakturen eine beschleunigte Rückkehr zur sportlichen Aktivität ermöglicht. Der vorgestellte Behandlungsalgorithmus schafft erstmals eine strukturierte Entscheidungsgrundlage, die konservative und operative Ansätze optimal miteinander verbindet. Diese Arbeit markiert einen wichtigen Schritt in der Weiterentwicklung der Therapieoptionen und legt den Grundstein für zukünftige Verbesserungen durch standardisierte Behandlungsansätze und systematische Datenerhebung.

Literatur

1. Rückenschmerzen bei heranwachsenden Athleten. Spondylolyse Teil 1: Konservative Therapie – Evidenz und Erfahrung. Pütz, Bredow. Sportärztezeitung 2024
2. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Long-Term Clinical Outcomes and Factors That Predict Poor Prognosis in Athletes After a Diagnosis of Acute Spondylolysis: A Retrospective Review With Telephone Follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
3. Overley SC, McAnany SJ, Andelman S, et al. Return to Play in Adolescent Athletes With Symptomatic Spondylolysis Without Listhesis: A Meta-Analysis. Global Spine J. 2018;8(2):190-197.
4. Bredow J, Prasse T, Beyer F, Budde S, Sobottke R. Der Gleitwirbel: unterschätzte Schwachstelle des (prä)professionellen Fußballspielers – ein Algorithmus [Slipped vertebrae (Spondylolysis): the underestimated weak point of the (pre)professional football player-an algorithm]. Orthopadie (Heidelb). 2024 Jun;53(6):427-437. German. doi: 10.1007/s00132-024-04510-w. Epub 2024 May 22. PMID: 38777842.
5. Buck JE. Direct repair of the defect in spondylolisthesis. Preliminary report. J Bone Joint Surg Br. 1970;52(3):432-437.
6. Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.
7. Bredow J, Meyer C, Oikonomidis S, Kernich C, Kernich N, Hofstetter CP, Heck VJ, Eysel P, Prasse T. Long-term Radiological and Clinical Outcome after Lumbar Spinal Fusion Surgery in Patients with Degenerative Spondylolisthesis: A Prospective 6-Year Follow-up Study. Orthop Surg. 2022 Aug;14(8):1607-1614. doi: 10.1111/os.13350. Epub 2022 Jun 16. PMID: 35711118; PMCID: PMC9363728.