Prähabilitation des vorderen Kreuzbandes

Die Prähabilitation gewinnt zunehmend an Bedeutung in der Rehabilitation orthopädischer Verletzungen. Sie umfasst die gezielte körperliche, psychische und sozialmedizinische Vorbereitung, um eine rasche und vollständige Genesung zu fördern. Neben speziellem
Training gehört die Optimierung von Risikofaktoren wie Nebenerkrankungen, Ernährung, sozialmedizinischer Planung und psychologischer Vorbereitung dazu. 

Ein häufig genanntes Argument gegen die Prähabilitation ist die Verzögerung der operativen Versorgung einer frischen VKB-Verletzung. Studien zeigen jedoch, dass eine spätere Rekonstruktion im Vergleich zur frühzeitigen keine negativen Auswirkungen auf sekundäre Kniepathologien oder die selbst eingeschätzte Kniefunktion nach zwei Jahren hat [8]. Stattdessen ermöglicht die Verzögerung, Kompensationsmechanismen zu erkennen und präoperativ gezielt die funktionellen Fähigkeiten des Patienten zu fördern [9].

Phasen der Prähabilitation

Die Prähabilitation kann in zwei Phasen unterteilt werden: Phase 1 zielt darauf ab, das Knie durch die Reduktion von Entzündungen, Schmerz und Schwellung wieder in die Homöostase zu bringen [7, 11]. Nach etwa zwei Wochen beginnt Phase 2, in der Muskelkraft und neuromuskuläre Ansteuerungsfähigkeit wiederhergestellt oder erhalten werden sollen [11]. Das Training sollte Übungen zur Kräftigung der unteren Extremität, mit Fokus auf Kniegelenksextensoren und -flexoren, neuromuskuläres Training sowie Dehnungs- und ROM-Übungen beinhalten [3, 5]. Auch einbeinige Sprünge und Perturbations­training können integriert werden [10]. Konkrete evidenzbasierte Leitlinien für die Frühphase fehlen zwar, doch Protokolle von Eitzen und Wilk bieten Orientierung [5, 7, 11]. Die Übungsintensität richtet sich nach der prätraumatischen Leistungsfähigkeit, den Trainingsmöglichkeiten, der Compliance und dem Zustand des Knies. In der Literatur wird ein Training von 2 – 4 x pro Woche mit einer Dauer von 75 – 120 Minuten, inklusive 10 – 20 Minuten Aufwärmen, empfohlen [4, 12 – 15].

Phase 1: Besserung Bewegungsumfang, Reduktion von Schmerz und Schwellung

Die häufigste Komplikation nach einer VKB-Rekonstruktion ist der Beweglichkeitsverlust, insbesondere bei der vollständigen Kniestreckung, was zu abnormaler Gelenksarthrokinematik und erhöhtem Druck im patellofemoralen / tibiofemoralen Bereich führt [16 – 19]. Zur Verbesserung der Streckung und Beugung sind passive und aktive ROM-Übungen unter Zuhilfenahme von elastischen Bändern hilfreich [15, 19]. Beweglichkeitsübungen sollten mindestens 30 Sekunden gehalten und mehrmals täglich durchgeführt werden. Wilk et al. empfehlen 60 Minuten tägliche Dehnungszeit bei niedriger Belastung [7]. Direkt nach der Verletzung liegt der Fokus auf Schwellungs- und Schmerzreduktion [20]. Schmerzen können die Muskelaktivität hemmen und die Quadrizepsfunktion beeinträchtigen. Präoperative Kühlung verbessert die postoperative Schmerzsituation kurzfristig und reduziert den Medikamentenbedarf [21]. Im Zuge der Ambulantisierung erfordern Kreuzbandeingriffe einen standardisierten Ablauf, der auch präoperative Optimierung und Schmerzmanagement umfasst. Enhanced-Recovery-Programme spielen hier eine zentrale Rolle.

Phase 2: Progressives Krafttraining 

Gezielte Übungen im Rahmen der Prähabilitation können die funktionelle und muskuläre Leistung sowie die Körperseitensymmetrie (LSI) sechs Monate postoperativ im Vergleich zu Patienten ohne Prähabilitation verbessern [1 – 3]. Studien zeigen zudem positive Effekte auf die Wiederaufnahme des Sports (RTS) und die subjektiv empfundene Kniefunktion bis zu zwei Jahre nach der Rekonstruktion [4, 5]. Progressives Krafttraining ist ein zentraler Bestandteil der Prähabilitation. Eitzen et al. zeigten, dass die präoperative Quadrizepskraft ein entscheidender Prädiktor für die Kniefunktion zwei Jahre nach einer VKB-Rekonstruktion ist, wobei präoperative Defizite langfristig bestehen können [25]. Neben dem Erhalt der Rumpf- und Beinmuskulatur steht die Verbesserung der muskulären Ansteuerung im Fokus. Patienten mit präoperativem Training wiesen postoperativ geringere Streckkraftverluste auf [15], während auch die Hamstring-Spitzendrehmomente in beiden Gruppen anstiegen [14]. Sowohl offene als auch geschlossene kinetische Kettenübungen sowie konzentrische, exzentrische und isometrische Kraftübungen sind geeignet. Übungen in der offenen Kette verbessern die Quadrizepskraft signifikant und sind weniger problematisch hinsichtlich anteriorer Translation als ­angenommen [27, 28]. Ein progressives Training umfasst z. B. 3 – 4 Sätze mit 6 – 8 Wiederholungen und schrittweiser Belastungssteigerung nach dem „+2-Prinzip“ [4, 12, 25]. Alternativ kann eine wöchentliche Belastungssteigerung um 10 – 15 % erfolgen [14].

Plyometrie, Balance- und Perturbations-Training 

Einbeinige Sprungtests, insbesondere der Single Leg Hop for Distance (SDH), sind zuverlässige Instrumente zur Beurteilung des Rehabilitationsverlaufs und der Kniegelenksstabilität bei VKB-Verletzungen und nach Rekonstruktionen [30]. 

Der SDH kombiniert Beinkraft und neuromuskuläre Kontrolle und spiegelt das Vertrauen der Patienten ins verletzte/operierte Knie wider. Zudem erlaubt er Rückschlüsse auf die Belastbarkeit bei sportartspezifischen Anforderungen und hat in Kombination mit der Quadrizepskraft eine prädiktive Aussagekraft für erneute VKB-Verletzungen [31]. Durch Prähabilita­tion kann die SDH-Leistung der verletzten Extremität um 13,5 % verbessert werden verglichen mit 9 % in einer Kontrollgruppe. 12 Wochen postoperativ zeigte eine Prähabilitationsgruppe signifikant geringere Leistungseinbußen im SDH [14]. Neben dem SDH gehören Stepper-Hops mit sanfter Landung und kontrollierte Seitwärtssprünge (3 – 5 Wiederholungen) zu den empfohlenen Übungen [11, 14, 15, 19].

Eitzen et al. setzten bei plyometrischen Übungen auf Variationen einbeiniger Sprünge, die weiche Landungen in der Knie-über-Zehen-Position betonen, um schädliche Belastungen zu vermeiden [11].  Der Sideways Single-Leg Hop wird in 3 Sets mit je 15 Sprüngen empfohlen, während der Stepper-Hop als einmaliges Set mit 15 Wiederholungen inte­griert werden kann [11]. Balance-Training kann früh in die Prähabilitation eingebaut werden. Studien zeigten signifikante Verbesserungen bei Balanceübungen, sowohl mit offenen als auch geschlossenen Augen, in der Prähabilitationsgruppe [19]. Dies kann z. B. einbeinige Kniebeugen und das Stehen auf Balancepads oder -boards umfassen [11, 19]. Einbeiniges Stehen wird für 30 Sekunden bis 3 Minuten mit offenen Augen und 5 – 10 Sekunden mit geschlossenen Augen empfohlen. Für einbeinige Kniebeugen auf Balancepads sind 2 Sets mit 20 Wiederholungen je nach Ausführungsqualität geeignet [11].

Perturbationstraining erfordert eine weitgehend wiederhergestellte Ansteuerung der Quadrizeps- und Hamstring-Muskulatur und sollte über mehrere Wochen schrittweise gesteigert werden [11]. Patienten, die ein Prähabilitationsprogramm aus neuromuskulärem Training, Krafttraining und Perturbationstraining absolvierten, zeigten zwei Jahre nach VKB-Rekonstruktion bessere funktionelle Ergebnisse und höhere RTS-Raten als die Kontrollgruppe. Zudem konnte die Rate von Giving-Way-Ereignissen bei VKB-Insuffizienz reduziert werden [4, 11]. Das Training umfasst u. a. ein- und beidbeinige Standübungen auf Roll- oder Wippbrettern in anterior-posteriorer oder medial-lateraler Ausrichtung. Zur Steigerung des Schwierigkeitsgrads wurden diagonale Bewegungen, Rotationen, Armbewegungen und selbst initiierte Perturbationen integriert. In späteren Phasen kamen Übungen mit Bällen hinzu, wie Werfen, Fangen oder Abwehren [11, 19]. Neuromuskuläres Training kombiniert plyometrisches Training, Balance- und Perturbationstraining. Studien zeigen Verbesserungen der Beweglichkeit und des Gleichgewichts bei Trainingsgruppen. Übungen sollten am Ende der Sitzung durchgeführt werden, um die neuromuskuläre Kontrolle unter Ermüdung zu fördern [7, 29].

Wichtig: Das Prähabilitationstraining sollte trotz der genannten Empfehlungen und Richtwerte stets individuell an die spezifischen Bedürfnisse und Fähigkeiten jedes Patienten angepasst werden.

Adressierung weiterer Risikofaktoren im Rahmen der Prähabilitation:

Die Ernährung 

Der Ernährungsstatus des Patienten vor und nach der Operation ist ein entscheidender Faktor für das Outcome bei muskuloskelettalen Erkrankungen. Eine protein- und kohlenhydratreiche Ernährung wird 7 – 10 Tage vor der Operation empfohlen, um Wundheilung, Graft-Einheilung und die Vermeidung muskulärer Atrophie zu fördern [33, 34]. Der erhöhte Kalorienbedarf durch die Verletzung (20 – 100 % mehr) erfordert ein kalorisches Gleichgewicht, wobei sowohl Über- als auch Unterversorgung zu vermeiden sind. Eine Mindestaufnahme von 2,0 g/kg Körper­gewicht an Aminosäuren (z. B. Lysin, Leucin, Glutamin, Arginin) wird empfohlen [35]. Für die Wundheilung spielen Mikronährstoffe wie Zink, Bor, Selen und Silicium eine zentrale Rolle [34, 36]. Ergänzend können Kreatinmonohydrat, Omega-3-Fettsäuren sowie die Vitamine C, D3 und E sinnvoll sein, wie im Leistungssport etabliert [34, 37]. Bisher fehlen jedoch umfassende RCT-Studien, die die Wirksamkeit eindeutig belegen [39]. 

Sportpsychologie und Edukation

Gute physiologische Ergebnisse nach einer Sportverletzung korrelieren nicht immer mit langfristiger Zufriedenheit oder Lebensqualität [40]. Die psychologische Verarbeitung spielt bei der Regeneration nach VKB-Verletzungen eine wichtige Rolle. Bereits in der Prähabilitation sollten psychologische Faktoren identifiziert werden, die die Genesung beeinflussen [41]. Selbsteinschätzung ist dabei ein zentraler Indikator für den physischen und psychischen Zustand der Patienten [12]. Für sportlich aktive, meist jüngere Patienten stellt eine VKB-Verletzung oft eine unerwartete Belastung dar, insbesondere durch hohe Erwartungen an Heilung und Leistungs­rückkehr, vor allem bei Profisportlern. Viele Patienten können ihre tatsäch­liche Beinachsenstabilität und Belastbarkeit schwer einschätzen, was häufig zu Über- oder Unterschätzungen führt [43]. Diese Unsicherheit, verbunden mit der Angst vor erneuten Verletzungen und dem Druck zur schnellen Rückkehr, erhöht die psychologische Belastung [41, 42, 44]. Die Datenlage zur Edukation und Compliance in der Prähabilitation bei VKB-Verletzungen und deren Einfluss auf das Behandlungs­ergebnis ist begrenzt. Selbstbewusstsein, Optimismus und Eigenmotivation haben jedoch sicher einen positiven Einfluss auf das Outcome und die Compliance und sollten bereits in der Prähabilitation gefördert werden [44]. Trotz optimaler Trainingsplanung, psychologischer Unterstützung, Patientenedukation und Optimierung des präoperativen Settings beeinflussen externe Fak­toren, wie Trainingsmöglichkeiten, berufliche und familiäre Situation, das Outcome einer VKB-Verletzung und erfordern besondere Beachtung. 

Fazit

Die Prähabilitation nach einer VKB-Verletzung legt die Grundlage für ein optimales postoperatives Ergebnis. Sie umfasst nicht nur Basismaßnahmen und gezieltes Training, sondern auch die Adressierung weiterer Risikofaktoren wie Edukation, psychologische Unterstützung, Ernährung und Schmerzmanagement, um die bestmöglichen Voraussetzungen für eine erfolgreiche Opera­tion und Rehabilitation zu schaffen. Die Planung und Durchführung der Prähabilitation muss individuell mit Patienten, Therapeuten und Kostenträgern abgestimmt werden. Zukünftig sollte der Fokus auf der Schaffung strukturierter, qualitätsgesicherter Konzepte für die Prähabilitation liegen, um den Patienten eine evidenzbasierte und effektive Vorbereitung auf die operative und postoperative Phase zu ermög­lichen.

Dieser Beitrag ist eine stark gekürzte Zusammenfassung des 2023 veröffentlichten Artikels Valle, C., Marshall, R. C., & Mengis, N. (2023). Prähabilitation bei Verletzungen des vorderen Kreuzbandes. Knie Journal, 5(1), 3 – 11. https://doi.org/10.1007/s43205-022-00188-2

Autoren

Dr. med. Christina Valle

ist Fachärztin für Physikalische und Rehabilitative Medizin. Sie ist als Oberärztin in der Rehabilitationsklinik Medical Park Chiemsee Schwerpunkt Orthopädie und Sportorthopädie und als wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar mit dem Forschungsschwerpunkt „Wearables and AI in Orthopaedics“ tätig. Sie ist neben anderen nationalen und internationalen Fachgesellschaften Mitglied des Komitees für Prävention, Rehabilitation und konservative Therapie der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) und im Vorstand der DKG als Beirat tätig.

Dr. med. Robert Percy Marshall

ist Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin und seit 2018 Mannschaftsarzt von RB Leipzig. Zuvor war er als Gründungsmitglied des Athleticums am Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf seit 2012 für die medizinische Betreuung des HSV, zunächst für das komplette NLZ, von 2014 – 2017 auch stellvertretend für die Bundesligamannschaft zuständig. Spezialgebiete: konservative Orthopädie, alternative Heilmethoden, Mikronährstofftherapie. Außerdem ist er wiss. Beirat der sportärztezeitung.

Dr. med. Natalie Mengis

ist Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatz­bezeichnung Sportmedizin. Sie ist als Oberärztin am Univer­sitären Zentrum Bewegungsapparat des Kantonsspital Baselland tätig, zertifizierte DKG Kniechirurgin und AGA Faculty Member­. Als Mitglied des Komitees Ligamentverletzungen der Deutschen Kniegesellschaft war sie maßgeblich an der Entwicklung der Return to Sport Testmanuale beteiligt.