Adulte Lumbalskoliosen

Lumbalskoliosen können im Alter schmerzhaft werden – meist auf Grundlage degenerativer Prozesse und dem Verlust körperlicher Fitness. Die komplexe Behandlung erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen mit Expertise in der Bewegungs- und Schmerztherapie, Wirbelsäulenchirurgie und Psychologie. 

Ziel ist es, diesen Patienten dabei zu helfen, ihre Lebensqualität zu verbessern und zu erhalten. Dabei ist es wichtig, den Patienten ein Verständnis für ihre Erkrankung zu vermitteln und sie aktiv in die Therapien einzubeziehen.     

Warum haben diese Patienten Schmerzen?

Häufig sind den Patienten ihre Skoliosen schon seit Jahrzehnten bekannt und sie berichten, oft wenig bis keine Beschwerden gehabt zu haben. Altersbedingt können degenerative Prozesse der Bandscheiben und Facettengelenke zu schmerzhaften Veränderungen der skoliotischen Wirbelsäule führen und in manchen Fällen auch zur Neuentstehung einer lumbalen De-Novo Skoliose. Bereits ab dem 30. Lebensjahr kommt es zudem zum altersbedingten Umbau der Muskulatur in Fettgewebe mit 0,3 – 1,3 % pro Jahr, einhergehend mit einer Schwächung des stabilisierenden Muskelkorsetts [1]. Vereinfacht sind hier folgende Schmerzgeneratoren häufig:

• Spondylarthrosen, Osteochondrosen sowie fehlbelastete Facetten- und Sakroiliakalgelenke. Oft folgen schmerzhafte Veränderungen der Muskulatur [2 – 4].
• Coronale und insbesondere sagittale Dysbalancen, die zu schmerzhaften Fehlbelastungen führen.
• (3) Einengung nervaler Strukturen mit Radikulopathien oder Claudicatio spinalis. 

Therapie

Das Therapiespektrum reicht von konservativen, schmerzinterventionellen bis hin zu chirurgischen Interventionen. Wichtig ist es, in allen Fällen ein Vertrauensverhältnis zum Patienten aufzubauen, das Krankheitsverständnis zu fördern und zur Eigeninitiative in der Krankheitsbewältigung zu motivieren. „Wir möchten Ihnen dabei helfen, sich etwas Lebensqualität zurückzuerobern“ ist ein Satz, der in unserer Beratung immer wieder fällt und bei den Patienten gut ankommt. Zudem ist es wichtig, den Patienten zu vermitteln, dass sie an einer chronischen Erkrankung leiden, mit der sie sich langfristig beschäftigen müssen und wir, als Therapeuten, entsprechend eine langfristige Partnerschaft anbieten. Unserer Erfahrung nach lassen sich die meisten adulten Lumbal­skoliosen konservativ behandeln. Allgemein wird Physiotherapie mit Kräftigung der Rumpfmuskulatur sowie das Einüben einer täglichen Gymnastikroutine und analgetisch NSAR als Mittel der Wahl empfohlen [5]. Orthesen können bei einigen Patienten zur Schmerzlinderung und zur Progressionsreduktion beitragen [6]. Schmerzinterventionelle Maßnahmen, wie Facettengelenksinterventionen und periradikuläre Injektionen können diagnostisch und therapeutisch sehr hilfreich sein, gerade auch um akute Schmerz­exazerbationen zu kontrollieren [7 – 9]. Bei hochbetagten Menschen mit sagittaler Dysbalance kann oft allein die Verwendung eines Rollators zur deutlichen Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Bei nicht kontrollierbaren hohen Leidensdruck und korrekter Indikation wird die operative Therapie unter Berücksichtigung der Komorbiditäten und des Risikoprofils individuell auf die Patienten abgestimmt. Eine gute prospektive Studie über fünf Jahre konnte hierfür anhaltende bessere klinische Ergebnisse mit operativer Therapie, als mit einem, oft weiter frustranen, konservativen Vorgehen nachweisen [10].

Fallbeispiel 1

Eine 51-jährige schlanke Patientin ohne Vorerkrankungen berichtet, seit der Jugend immer wieder Rückenschmerzen gehabt zu haben. Seit einigen Monaten nun starke, belastungsabhängige Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung in die Beine. Deutlicher paravertebraler Druckschmerz und Muskelhartspann. Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule in a.p. und lateral zeigen eine linkskonvexe Lumbalskoliose ohne coronaler oder sagittaler Dysbalance. Im MRT keine Einengungen nervaler Strukturen. Die Patientin wurde zunächst ambulant physiotherapeutisch behandelt und auf ein stärkeres Opiat eingestellt, beides ohne Beschwerdebesserung, ­sodass wir sie stationär zur interdisziplinären Diagnostik und Therapieeinleitung aufgenommen haben. Dort tägliche intensive Physiotherapie zur Haltungskorrektur und Muskelkräftigung, wobei ein Schwerpunkt auf die Anleitung zu Eigenübungen gesetzt wurde. Anpassung einer stabilisierenden Orthese zur Schmerzlinderung sowie Reduktion der Kinesiophobie. Unterstützend Infiltrationen im Bereich der Facettengelenke. Die bestehende Opiatmedikation wurde ausgeschlichen und durch ein COX2-Hemmer ersetzt. Es konnte eine Schmerzreduktion von NRS 7/10 auf 2/10 erreicht werden. Der Patientin wurde ihr Krankheitsbild ausführlich erläutert und motiviert, die gelernten Übungen täglich durchzuführen und sich insgesamt wieder mehr sportlich zu betätigen. Wichtig war auch das Gespräch über Optionen bei Wiederauftreten der Beschwerden: Hier kommen PRP (Platelet-Rich Plasma)-Infiltrationen, gezielte Radiofrequenzablation sowie weitere Anpassungen der medikamentösen Schmerztherapie in Frage. Ein operatives Vorgehen ist vorerst nicht notwendig, die Patientin stellt sich aber weiter regelmäßigen zur klinischen und radiologischen Kontrolle in unserer Ambulanz vor. Zunächst hat sie nach monatelang bestehender Arbeitsunfähigkeit ihre Arbeit wieder aufgenommen.

Fallbeispiel 2

Eine 50-jährige normalgewichtige Patientin beklagt seit zehn Jahren Rückenschmerzen, die mit Physiotherapie und Analgesie gut kontrollierbar waren. Dann über ein Jahr zunehmende belastungsabhängige linksbetonte Lumbo­ischialgien und Verlust der Rumpfstabilität mit Abknicken des Oberkörpers nach links vorne. Aufgrund dessen verkürzte Gehstrecke von 100 m. Klinisch keine sensomotorischen Defizite, leichter paravertebraler Druckschmerz, deutliche coronale Dysbalance nach links. Röntgenaufnahme der Ganzwirbelsäule in a.p. und lateral zeigen eine linkskonvexe Skoliose mit coronaler und kompensierter sagittaler Dysbalance sowie eine hypermobile laterale Spondylolis­these LWK 4/5. Im MRT Foramenstenose LWK 5/SWK 1 links.  

Intensive interdisziplinäre konservative Therapiebemühungen, auch von unserer Seite, blieben erfolglos. Bei zunehmenden lokalen und radikulären Schmerzen sowie progredienter Deformität mit Verschlechterung der Statik wurde der Leidensdruck unerträglich und war von uns nicht mehr zu kontrollieren. Wir entschieden wir uns für ein operatives Vorgehen mittels dorsaler Korrekturspondylodese BWK10 –  SWK2/Ala-­Ilium. Es gelang eine gute Korrektur in der coronalen und sagittalen Ebene. Die Patientin wurde nach einem 2-wöchigem stationären Aufenthalt deutlich schmerzgelindert mit NSAR als Bedarfsmedikation entlassen. Auch hier war das ausführliche Gespräch über den Verlauf nach der Operation sowie Möglichkeiten der aktiven Teilnahme an der Gesundung sehr wichtig. In der letzten Nachsorge nach 15 Monaten stellte sich eine nahezu beschwerdefreie Patientin mit einer freien Gehstrecke sowie deutlich gebesserten Haltung vor.

Fazit

Für die erfolgreiche Behandlung ist ein hochspezialisiertes interdisziplinäres Team wichtig, welches sich auch auf Kommunikation und Motivation versteht. Meist ist ein konservatives Vorgehen möglich. Bei klinisch relevanten Problemen der Statik, Einengung nervaler Strukturen und sonst nicht kon­trollierbarer Schmerzen ist die operative Versorgung in ausgewählten Fällen eine gute Option [5, 11].

Literatur

1. Goubert, D., et al., Structural Changes of Lumbar Muscles in Non-specific Low Back Pain: A Systematic Review. Pain Physician, 2016. 19(7): p. E985-E1000.
2. Abu-Leil, S., et al., Lumbosacral zone features in individuals with nonspecific chronic low back pain are unique compared to controls and correlate with pain and dysfunction. Eur Radiol, 2023. 33(9): p. 6392-6401.
3. Kandakurti, P.K., W. Arulsingh, and S.P. S, Influence of kinesiophobia on pain intensity, disability, muscle endurance, and position sense in patients with chronic low back pain-a case-control study. Trials, 2022. 23(1): p. 469.
4. Nicodemus, C.L., A. Sikorskii, and J. Epstein, Revisiting chronic low back pain: evidence that it is not non-specific. J Osteopath Med, 2023. 123(3): p. 143-149.
5. Silva, F.E. and L.G. Lenke, Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010. 28(3): p. E1.
6. Im, S.C., et al., Analysis of the Effect of Wearing Extensible and Non-Extensible Lumbar Belts on Biomechanical Factors of the Sit-to-Stand Movement and Pain-Related Psychological Factors Affecting Office Workers with Low Back Pain. Healthcare (Basel), 2021. 9(11).
7. Mekhail, N., et al., Pain Management Interventions for the Treatment of Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain, 2023. 39(7): p. 349-364.
8. Said, N., et al., Facets of facet joint interventions. Skeletal Radiol, 2023. 52(10): p. 1873-1886.
9. Van den Heuvel, S.A.S., et al., 3. Pain originating from the lumbar facet joints. Pain Pract, 2023.
10. Smith, J.S., et al., Operative versus nonoperative treatment for adult symptomatic lumbar scoliosis at 5-year follow-up: durability of outcomes and impact of treatment-related serious adverse events. J Neurosurg Spine, 2021. 35(1): p. 67-79.
11. Cristante, A.F., et al., Adult Degenerative Scoliosis. Rev Bras Ortop (Sao Paulo), 2021. 56(1): p. 1-8.

Autoren

PD Dr. med. Aldemar Andres Hegewald

ist Facharzt für Neurochirurgie. Er ist Chefarzt der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie in der Vamed Ostseeklinik Damp und Mitglied der DWG und DGNC.

Joanna Maria Przybyl

ist Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie. Sie ist Oberärztin mit Schwerpunkt konservative Wirbelsäulentherapie in der Klinik für Wirbelsäulenchirurgie in der Vamed Ostseeklinik Damp und Mitglied der DWG und der Deutschen Schmerzgesellschaft.