Bei Triggerpunkten handelt es sich um palpable Verhärtungen in gespannten Bändern von Skelettmuskelfasern, hauptsächlich in der Nacken- und Schulterblattregion. Als auslösende Faktoren gelten im Allgemeinen eine Überbelastung der spezifischen Muskelregion oder aber Triggerpunkte, die andernorts liegen und auf das Gebiet projizieren (sog. Satellitentriggerpunkt). Auch andere Faktoren wie Traumata, Infektionen oder auch Rauchen werden als mögliche Ursachen genannt.
Bei der genaueren wissenschaftlichen Einschätzung von Triggerpunkten wird es etwas komplexer. Eine der Studien, die in diesem Kontext genannt werden muss, ist die Studie von Quinter et al. (2015), welche geschrieben hatten: „We find that both (d.h. TrP und MFS) are inventions that have no scientific basis, whether from experimental approaches that interrogate the suspect tissue or empirical approaches that assess the outcome of treatments predicated on presumed pathology. Therefore, the theory of MPS (myofascial pain syndome, also MFS) caused by TrPs has been refuted.“
Spätestens seit Shah et al. (2008) wissen wir folgendes: „Patienten mit aktiven myofaszialen Triggerpunkten (MTPs) im M. trapezius zeigen ein biochemisches Milieu bestimmter Entzündungsmediatoren, Neuropeptide, Zytokine und Katecholamine, das sich deutlich vom biochemischen Milieu im M. trapezius bei Patienten mit latenten MTPs oder fehlenden MTPs unterscheidet.”
Shah et al. konnten zeigen, dass in den MTPs das Neuropeptid Substanz P vorhanden ist, was für die Schmerzweiterleitung über C-Nervenfasern verantwortlich ist.
Stoßwellentherapie & Cryotherapie
Bei der rESWT schütten die C-Nervenfasern bei Aktivierung sowohl im Gewebe als auch im Rückenmark Substanz P aus, die dafür verantwortlich ist, dass die Stoßwellentherapie während und nach der Behandlung etwas weh tut. Bei prolongierter Aktivierung werden die C-Nervenfasern für eine Zeit lang unfähig, Substanz P auszuschütten und Schmerz zu vermitteln (Maier et al. 2003, Klonschinski et al. 2013). Darüber hinaus aktivieren Stoßwellen über Rezeptoren im Gewebe die sogenannten Ad-Nervenfasern (sensorische Afferenzen aus der Peripherie). Nach der Gate-Control-Theorie von Melzack und Wall (Science 1965) unterdrücken diese aktivierten Ad-Fasern dann die Weiterleitung von Schmerz im zweiten Neuron der Schmerzbahn im Hinterhorn des Rückenmarks. Diese beiden Mechanismen sind der Grund für die schnelle Schmerzreduktion während und nach der Stoßwellenbehandlung.
Ebenfalls wichtig für die Behandlung und deshalb unbedingt an dieser Stelle zu erwähnen, ist die Studie von Supputitada A et al. (Effects of Repeated Injection of 1% Lidocaine vs. rESWT for treating myofascial Trps, 2022). Diese zeigt, dass die Lidocaininjektion am Anfang der rESWT überlegen ist, wenn die Schmerzauslöschung im Vordergrund steht. Ist das Ziel jedoch die nachhaltige Verbesserung der Beschwerden, ist die rESWT eine gleichwertige nicht-invasive Alternative. Im praktischen Einsatz bedienen wir uns einem speziellen Gerät, um die primäre Schmerzauslöschung, die in der o.a. Studie durch Lidocain ausgelöst wurde, durch eine nicht-invasive Technik zu ersetzen. Wir benutzen die sog. neuroreflektorische hyperbare CO2-Therapie (NHCK) mit einem Cryolight-Gerät (Elmako, Iffezheim, Deutschland). Kang et al. (2018) schlussfolgerten in ihrer Studie, dass die NHCK sowohl dazu beitragen kann, die Entzündung einzudämmen (Senkung des CRP), Schmerzen zu lindern und die Muskelspannung zu senken, als auch der Therapie mit Kühlakkus oder Eisbeuteln überlegen ist.
Die Qualität des Behandlungsverlaufs können wir also mittels TART subjektiv (Erfahrung des Therapeuten) und objektiv (VAS Score, ROM Messung) messen. Zusammen mit der Studie von Shah und der Thermographie ergibt sich hieraus die Grundlage meines multimodalen Therapieansatzes.
Fallbeispiel
Ein 26 jähriger Patient stellte sich mit Verspannungen und Schmerzen in der Nackenmuskulatur und im oberen Rücken vor. Die endgradige Kopfdrehung ist schmerzhaft. Nach eingehender Anamnese und Untersuchung (TART) erfolgte die Messung der Hauttemperatur mit Hilfe des im Cryolight-Gerät eingebauten Temperatursensors.
Die Evaluation ergab 5 druckdolente hyperämische MTPs Zonen im M. trapezius. Die MTPs 3 und 7 verursachen den Kopfschmerzen occipital und die Rotationseinschränkung. Der MTP 4 löst nur einen lokalen Schmerz zwischen den scapulae aus. Dieser MTP 4 kann jedoch zu Satellitentriggerpunkten im oberen Rücken und der Halsregion führen und muss daher immer mitbehandelt werden, um die Beschwerden völlig wegzubekommen. Die MTPs 5 und 6 verursachen einen lokalen Schmerz am inneren Rand der Scapula. (Abb. 1)
Wir begannen umgehend mit der 1. Behandlung, die sich aus folgenden Bausteinen zusammensetzte:
- rESWT: Swiss Dolorclast Shockwaves (EMS-Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz), 15mm Applikator, 25Hz, 500 Impulse pro MTP und 40mm Applikator, 25Hz, 5000 Impulse gesamter M. trapezius. (Abb. 2)
- NHCK: Cryolight (Elmako, Iffezheim, Deutschland), 5-8s Anwendung auf den MTP (Abb. 3)
- Anleitung eines Eigen-Triggerprogramms mit Triggerdinger Small buddy (Triggerdinger, Deutschland) (Abb. 4)
Bereits die erste Behandlung zeigte im Anschluss einen fast schmerzfreien Patienten. Alle auffälligen diagnostischen Faktoren (TART und Temperaturmessung) zeigten sich im Re-Test deutlich verbessert. Nach einer weiteren Behandlung war die völlige Genesung des Patienten erreicht. Wir führten noch zwei weitere Behandlung durch und passten das Heim – Übungsprogramm, bestehend aus einem Eigendehnungs- und Mobilisationsprogramms, im Sinne der Tertiärprävention an.
Fazit
Dieser multimodale Ansatz eignet sich hervorragend, um MTPs und die daraus resultierenden Probleme schnell, effektiv und langanhaltend zu behandeln und bilden eine echte nicht-invasive Alternative.
Die Recherche zu diesem Artikel zeigt aber auch, dass insbesondere hinsichtlich der MTP-Entstehung und der Behandlung von MTPs die Studienlage noch erweiterungsfähig ist, um alle Zusammenhänge noch besser verstehen zu können, da deren Stellenwert in der Behandlung von Patienten zunehmend an Bedeutung gewinnt.
So wäre beispielsweise eine belastbare Studie, die die rESWT in Kombination mit NHCK der Lidocaininfiltration gegenüber stellt, wünschenswert.
Autoren
ist Heilpraktiker für Physiotherapie, Physiotherapeut, Manualtherapeut und Sportphysiotherapeut aus Augsburg, der sechs Jahre beim Fußballverein FC Augsburg (NLZ) gearbeitet hat. Seit Juli 2019 hat er gemeinsam mit seinem Geschäftspartner Ferdinand Merckx das Physiotherapiezentrum „Die Körperwerkstatt“ in Augsburg eröffnet, die auf Sportphysiotherapie spezialisiert ist. Außerdem ist Alexander Ablaß Physiotherapeut der Augsburger Panther (Eishockey DEL).
