Publikation: Guo X, Li L, Yan Z, Li Y, Peng Z, Yang Y, Zhang Y, Schmitz C, Feng Z. Efficacy and safety of treating chronic nonspecific low back pain with radial extracorporeal shock wave therapy (rESWT), rESWT combined with celecoxib and eperisone (C + E) or C + E alone: a prospective, randomized trial. J Orthop Surg Res 2021;16(1):705. doi: 10.1186/s13018-021-02848-x.
Bei Berichten über Therapien am Stütz- und Bewegungsapparat taucht immer wieder der Begriff „multimodal“ auf. Gemeint ist damit die Kombination verschiedener Verfahren zur Behandlung ein und derselben Krankheit bzw. Verletzung. Was auf den ersten Blick insbesondere bei der Kombination medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapien nahe zu liegen scheint, ist bei näherer Betrachtung oftmals wissenschaftlich kaum untersucht und schon gar nicht belegt.
Ein deutsch-chinesisches Forscherteam ist jetzt erstmals der Frage nach dem Sinn der Kombination von medikamentöser Therapie (nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID) und Muskelrelaxanzien (MR)) und nicht-medikamentöser Therapie (radiale extrakorporale Stoßwellentherapie; rESWT) bei der Behandlung von chronischem Rückenschmerz nachgegangen. Zu diesem Zweck wurden n=140 PatientInnen mit chronischen Rückenschmerzen (Beschwerden länger als drei Monate) in eine der folgenden Behandlungsgruppen randomisiert:
- rESWT (n=47): Swiss DolorClast (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz), EvoBlue Handstück, 15 Hz; pro Therapiesitzung je 1000 radiale Stoßwellen (rESWs) mit dem 36-mm Applikator über der linken und rechten paravertebralen Muskulatur (L3-S1) appliziert, zusätzlich je 1000 rESWs mit dem konvexen 15-mm Applikator über dem linken und rechten Iliosakralgelenk appliziert; vier rESWT Therapiesitzungen im Abstand von je einer Woche;
- C+E (n=48): Celexocib (NSAID) 1 × 200 mg pro Tag bei Schmerz 4-6 (VAS-Schmerzskala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler Schmerz)) bzw. 2 × 200 mg pro Tag bei Schmerz 7-10, plus Eperison (zentral wirksames MR) 3 × 50 mg pro Tag; C + E für vier Wochen); bzw.
- rESWT plus C+E (n=45).
Die gewählte Kombination von Medikamenten, deren Dosierung und die Behandlungsdauer in den Gruppen „C+E“ sowie „rESWT plus C+E“ entspricht der Standardtherapie von chronischen Rückenschmerzen in China.
Die Untersuchung der PatientInnen erfolgte vor Beginn der Behandlung sowie eine, zwei, drei, vier und zwölf Wochen nach Beginn der Behandlung; zum Einsatz kamen die folgenden Instrumente: Pain Self-Efficacy Questionnaire, Numerical Rating Scale (VAS Skala), Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, und Patient Health Questionnaire 9.
Die Studie zeigte erstmals eine Reihe mehrerer bemerkenswerter Ergebnisse:
- Der in der westlichen akademischen Literatur als möglicher „Goldstandard“ diskutierte Pain Self-Efficacy Questionnaire zeigte sich zur Bewertung von Veränderungen der klinischen Situation bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen in China als komplett ungeeignet.
- Der Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire zeigte eine statistisch signifikante (p<0,05) Verbesserung im Verlauf der Zeit, aber keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen.
- Bei der Numerical Rating Scale zeigte sich ein statistisch signifikanter Kombinationseffekt aus Therapie und Verlauf der Zeit, mit statistisch signifikant besseren Ergebnissen bei der rESWT Gruppe im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen, und keinerlei statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen C+E und rESWT plus C+E.
Bei der Suche nach einer möglichen Erklärung für dieses Phänomen stießen die Forscher auf ein hochinteressantes pharmakologisches Detail: Eperison wirkt nicht nur als zentrales Muskelrelaxans, sondern besitzt darüber hinaus einen analgetischen Effekt, bei dem die Inhibition der Ausschüttung von Substanz P aus C-Nervenfasern eine zentrale Rolle spielt. Ohne hier ins Detail gehen zu können, wird dadurch aber wohl der zentrale Wirkmechanismus von extrakorporalen Stoßwellen bei der Behandlung von Schmerzen am Stütz- und Bewegungsapparat zumindest teilweise ausgeschaltet. Die „multimodale“ Kombination von Eperison mit rESWT führt also nicht zu einem additiven oder gar super-additiven Effekt, sondern zur gegenseitigen Blockade von Wirkmechanismen.
Diese Daten verdeutlichen, daß Kombinationen von medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien bei der Behandlung von Erkrankungen und Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparats durchaus kritisch zu werten sind. Insbesondere dann, wenn erhoffte additive oder gar super-additive Effekte ausbleiben, sollte kritisch hinterfragt werden, ob die gewählte Kombination überhaupt Sinn macht. Mehr ist also nicht in jedem Fall auch besser.
Autoren
ist Inhaber des Lehrstuhls II der Anatomischen Anstalt der Ludwig-Maximilians Universität München und wissenschaftlicher Beirat der sportärztezeitung.
