Kardiologische Folgen nach COVID-19 Infektion

Stationär behandelte Patienten zeigten nach COVID-19 Erkrankung verschiedene kardiale Veränderungen und diverse kardiovaskulären Komplikationen. Bei einigen Patienten persistierten kardiale Symptome (z.B. Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit, Müdigkeit und Herzklopfen), teilweise Monate nach Erkrankung (Gluckman 2022). Laborchemische Veränderungen und bildgebende Veänderungen wurden sowohl nach symptomatischer Erkrankung als auch nach asymptomatischer Erkrankung beobachtet.

Klinisches Spektrum und myokardiale Folgen

Das American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee hat das klinische Spektrum und myokardiale Folgen zusammengefasst. Das klinisches Spektrum der SARS-CoV-2-Infektion ist in Tabelle 1 zusammengefaßt (COVID-19 treatment guidelines panel 2019).

Tabelle 1: Klinisches Spektrum der SARS-CoV-2-Erkrankung

Myokardiale Folgen der Erkrankung sich in Tabelle 2 definiert.

Tabelle 2: Myokardiale Folgen der SARS-CoV-2-Erkrankung

Der Leistungssportler gehört typischerweise in die Kategorie asymptomatisch und leicht

Aktuelle Situation im Leistungssport

Basierend auf Empfehlungen von Nieß et al. (Nieß 2020), zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und dem Deutschen Olympischen Sportbund (DOSB), sowie einem von Elliot et al. publizierten Return-to-Play-Konzept einer abgestuften körperlichen Belastung (Elliott 2020) wurde durch Ärzte der Deutschen Eishockey Liga (DEL) eine praxis-orientiertes Konzept zur Wiedereingliederung von Sportlern nach COVID-19 Infektion modifiziert und entwickelt (Gänsslen 2021). Diese Konzept wurde von der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft (VBG) zusätzlich empfohlen.

Das seit 2020 angewendete Konzept wurde in die Regularien der DEL aufgenommen.

Mit Veränderung der epidemiologischen Lage in Deutschland wurde diese Konzept im März 2022 ohne Angaben von medizinischen Gründen leider durch die DEL ausgesetzt.

Damit steht zu aktuellen Zeitpunkt ausschließlich die „alte“ Empfehlung des DOSB zur Verfügung (www.dosb.de), die der Empfehlung von Nieß et al. entspricht.

Daraufhin haben sich die Autoren, aufgrund der Erfahrungen im letzten Jahr mit teilweise erheblichen Konsequenzen für die betroffenen Vereine (Veit 2022), zusammengesetzt und die aktuelle Literatur und insbesondere sport-kardiologische Expertise bewertet und ein neues modifiziertes Konzept entwickelt. Es bestand Einigkeit, dass der „alte“ Algorithmus modifiziert werden sollte, um den aktuellen Gegebenheiten zu entsprechen.

Es wurden entsprechende Kontakte genutzt und die Problematik in der AG Sportkardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und in der AG Sport und Prävention des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) dargestellt.

Aktueller Stand

Verschiedene Untersuchungen der letzten Monate haben sich mit Folgen der COVID-19 Erkrankung auseinandergesetzt.

Kardiologische Veränderungen können teilweise für längere Zeit persistieren.

Bei 789 Profisportlern (Durchschnittsalter 25 Jahre; 98,5% männlich) hatten 460 Athleten (58,3%) zuvor eine symptomatische COVID-19-Erkrankung und 329 (41,7 %) waren asymptomatisch oder minimal symptomatisch. Nach durchschnittlich 19 Tagen war bei 6 Sportlern (0,8%) das Troponin erhöht, 1,3% wiesen EKG-Veränderungen auf und 2,5% Auffälligkeiten in der Echokardiographie. Bei 0,6% lagen pathologische cMRT-Befunde vor (Martinez 2021).

147 Leistungssportler (94x männlich, Alter 20–28 Jahre) mit PCR- oder Antikörper-diagnostizierter SARS-CoV-2 Infektion wurden mit nicht-infizierten Sportlern und Breitensportlern verglichen. 4,7% der Leistungssportler zeigten Veränderungen mit cMRT und 1,4% zeigten deutliche Zeichen einer Myokarditis. Es wurde kein relevanter Unterschied zu den Vergleichsgruppen im cMRT gefunden. Insgesamt scheint eine kardiale Beteiligung nur in geringem Maße aufzutreten (Szabó 2021). Es wurden allerdings keine Angaben gemacht, ob die analysierten Sportler geimpft waren oder nicht.

In einer nationalen Kohorten-Analyse nach COVID-19 Erkrankung zeigte sich, dass das Risiko und die 12-Monats-Belastung kardiovaskulären Probleme (ischämische und nicht-ischämische Herzkrankheit, Rhythmusstörungen und andere) relevant war, selbst bei Patienten, bei denen keine stationäre Therapie erforderlich war. Im Jahr nach der COVID-19 Erkrankung traten 45 zusätzliche Fälle von Herz- und Gefäßkrankheiten pro 1000 Infizierte auf. Die SARS-CoV-2 Erkrankung scheint somit ein Risikofaktor für kardiale Folgeschäden zu sein (Xie 2022).

Eine Analyse im nordamerikanischen US-College und Universitätssport von 3018 positiv getesteten Sportlern (Durchschnittsalter 20 Jahre) zeigte 0,7% EKG-Veränderungen, 0,9% pathologische Troponin-Werte und 0,9% Veränderungen im transthorakalen Echokardiogramm. Bei 0,7% lagen Zeichen einer kardialen Beteiligung vor. Wenn ein cMRT bei klinischem Verdacht indiziert wurde lag die Trefferrate 4,2-fach höher als beim orientierenden Screening (12,6% vs. 3%). Zu den Prädiktoren für eine kardiale Beteiligung gehörten kardiopulmonale Symptome (Odds Ratio 3,1 [95 % KI 1,2; 7,7]) oder mindestens ein auffälligere Befund im 12-Kanal-EKG, Troponin oder in der transhorakalen Echokardiographie (Odds Ratio 37,4 [95 % KI 13,3; 105,3]). Im Verlauf der klinischen Überwachung (medianes Follow-up, 113 Tage gab es 1 (0,03%) unerwünschtes kardiales Ereignis, das wahrscheinlich nicht mit einer SARS-CoV-2-Infektion in Zusammenhang stand (Moulson 2021).

EKG, Ergometrie und Troponin-Analyse scheinen einen gewissen Basis-Standard der Re-Evaluation betroffener Leistungssportler darzustellen.

Daniels et al. wiesen auf die Wertigkeit der cMRT-Untersuchung im Rahmen des Return-to-Play bei ehemals positiven Sportlern hin (Daniels 2021).

Bei 1597 universitären Sportlern (964 Männer) mit Covid-19 Infektion wurde bei 37 Sportlern (darunter 27 Männer) eine Myokarditis diagnostiziert (2,3%). Neun Sportlern zeigten klinische Zeichen einer Myokarditis und 28 wiesen eine subklinische Myokarditis auf. Bei positiv vorliegender kardialer Symptomatik wären nur 5 Sportler erkannt worden (erkannte Prävalenz 0,31%). Mittel cMRT lag eine insgesamt 7,4-fach höhere Diagnosesicherung der Myokarditis vor (klinisch und subklinisch). Folgende Untersuchungen und Raten erkannter Myokarditiden wurden angegeben:

• Vorliegen kardialer Symptom + abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 5 Sportler (Prevalenz 0,31%)
• Vorliegen kardialer Symptom UND abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 5 Sportler (Prevalenz 0,31%)
• abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 13 Sportler (Prevalenz 0,81%)
• Vorliegen kardialer Symptom ODER abnormale Ergometrie, EKG oder Troponin-Test → cMRT: 17 Sportler (Prevalenz 1,06%)
• cMRT: 37 Sportler (Prevalenz 2,3%)

Das cMRT stellt den aktuellen Gold-Standard der Diagnostik auf myokardiale Folgen dar, sollte aber derzeit nur in Einzelfällen indiziert werden.

In einem systematischen Review wurde analysiert, dass Sportler insgesamt niedriges ein niedriges Risiko (0%–5%) für eine SARS-CoV-2 assoziierte Perikard-/Myokardbeteiligung aufweisen, ohne Vorliegen von Arrhythmien oder plötzlichem Herztod. Die Raten von Perikard-/Myokardanomalien werden bei qualitativ hochwertigeren Studien mit 3-4% angegeben (van Hattum 2021). Das Troponin-Screening wurde dagegen als unzuverlässig gewertet, um Sportler hinsichtlich des Risikos einer Myokardbeteiligung zu erkennen (van Hattum 2021).

Im Nachwuchsbereich wurden Leistungssportler mit asymptomatischer oder leicht symptomatischer SARS-CoV-2 Infektion mittels eines kardiologischen Screenings einschließlich körperlicher Untersuchung, 12-Kanal-Ruhe-EKG und Belastungs-EKG-analysiert. Weitere Untersuchungen wurden bei auffälligen Befunden durchgeführt.

Insgesamt 571 Nachwuchssportler (14,3 ± 2,5 Jahre) wurden erfasst. Etwa die Hälfte (50,3 %) war während der SARS-CoV-2 Infektion leicht symptomatisch mit einer durchschnittlichen Symptomdauer von 4±1 Tagen. Eine Perikardbeteiligung wurde bei 3,2% diagnostiziert. Relevante Arrhythmien bzw. Myokarditiden wurden bei diesen Patienten nicht gesehen. Ein systematisches echokardiographisches Screening wurde bei niedriger Inzidenz deshalb nicht empfohlen (Cavigli 2022).

In einer zusammenfassenden Wertung gaben Zorzi et al. an, dass das Myokardrisiko nach SARS-CoV-2 Infektion vergleichbar zu anderen viralen Infektionen ist (Zorzi 2022). Aktuelle Screening-Protokolle vor einem Return-to-Play weisen eine geringe Empfindlichkeit (Sensitivität) für den Nachweis einer Myokardfibrose aufgrund einer ausgeheilten Myokarditis nach COVID-19 auf.

Ein maximaler Belastungstest bei Sportlern mit kardialer Symptomatik nach COVID-19 Erkrankung sollte Berücksichtigung finden, da das Auftreten belastungs-induzierter ventrikulärer Arrhythmien ein genauer Prädiktor für nicht-ischämische myokardiale Narben ist.

Das Risiko für kardiovaskuläre Folgen wird übereinstimmend als gering angesehen. Allerdings werden Raten bis zu 4% angegeben.

In einer prospektiven Untersuchung an 174 Leistungssportlern (Durchschnittsalter 21 Jahre) im Median 16-25 Tage nach Diagnose einer COVID-19-Infektion auf Myokarditis oder myokardiale Beteiligung wurden Biomarker, EKG, kardiopulmonale Stress-Echokardiographie-Tests und gezielt cMRT durchgeführt. In einem Beobachtungszeitraum von 148 Tagen zeigten 2,9% Zeichen einer myokardialen Beteiligung. Drei der fünf Athleten mit Myokarditis oder Myokardbeteiligung hatten klinisch signifikante Anomalien während Belastungstests (Mitrani 2022).

Belastungstests sollten zwingend in ein Return-to-Play integriert werden.

Modifikation des Return-To-Play-Konzeptes Leistungssport

Das American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee empfiehlt eher proaktiv folgende Strategien zur Minimierung der Übertragung von SARS-CoV-2 auf andere Athleten 3-10 Tage nach einem positiven COVID-19-Test und erlaubt die frühzeitige Wiederaufnahme des Trainings für asymptomatische und leicht Erkrankte Leistungssportler unter bestimmten Bedingungen (Gluckmann 2022):

• Training als Einzelperson
• Outdoor-Training mit ausreichendem Abstand zu anderen
• Training mit Gesichtsmaske in einer gut belüfteten Einrichtung mit angemessenem Abstand
• Gruppentraining nach einem negativen PCR-Test oder zwei negativen Antigen-Schnelltests im Abstand von 24-48 Stunden

Eine persistierende Geruchs- oder Geschmacksstörung stellt dabei kein Ausschlusskriterium dar.

Im Rahmen der Konsensus-Konferenz der DEL-Ärzte, unterstützt durch verschiedene Sport-Kardiologen, wurde eher etwas strenger und angepasst an die verbreiteten Bedingungen in Deutschland, folgendes Vorgehen anhand bestimmter klinischer Situationen für Sportler mit positivem PCR-Test auf das Corona-Virus empfohlen.

1. positiver PCR-Test, asymptomatisch*

Nach Ablauf der behördlichen Isolierung/Quarantäne (in der Regel nach 7 Tagen, mindestens 48h symptomfrei, Testung nach behördlichen Vorgaben) soll eine Troponin-Bestimmung und ein EKG durchgeführt werden.

Das bisherige Return-to-Play-Konzept wird optional unter medizinischer Überwachung als Orientierungshilfe angesehen und ist somit nicht mehr zwingend im Sinne der 6-stufigen Belastungssteigerung vollständig umzusetzen. Im Rahmen der ärztlichen Überwachung können einzelne Schritte zusammengefasst werden und an einzelnen Tagen nacheinander erfolgen, unter der Voraussetzung, dass bei den einzelnen Schritten keine Symptome auftreten. Das bisher empfohlenen, eher strenge, Return-to-Play ist somit nicht immer erforderlich und wird durch den Behandler in Abhängigkeit vom klinischen Befund modifiziert und ggf. deutlich verkürzt.

Es wird empfohlen nach 7 Tagen eine klinische und ggf. diagnostische Re-Evaluation vorzunehmen. Dazu kann bereits eine Ergometrie sinnvoll sein. Sie soll fakultativ eingesetzt werden. Dies gilt auch für ein 24h-EKG. Als Möglichkeit der Sportler-Evaluation haben einige Kollegen auch positive Erfahrungen mit der Analyse der Herz-Frequenz-Variabilität oder der morgendlichen Ruhe-Puls-Beurteilung gemacht.

Sollte es unter der Verlaufs-Evaluation zu einer Symptomatik kommen, ist zwingend eine Re-Evaluation erforderlich und zwar so lange, bis der Sportler sich vollständig erholt fühlt.

* als symptomfrei/asymptomatisch gilt, wer keine Kopfschmerzen, keine Gliederschmerzen, keine Dyspnoe oder Symptome einer Infektion des unteren Respirationstrakts aufweist (Halskratzen kann somit akzeptiert werden); wie bisher werden Geruchs- und Geschmacksstörungen als klinisch irrelevant angesehen

2. positiver PCR-Test, symptomatisch

Nach Ablauf der behördlichen Isolierung/Quarantäne (in der Regel nach 7 Tagen, mindestens 48h symptomfrei, Testung nach behördlichen Vorgaben) soll neben einer detaillierten Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung zusätzlich ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden. Laborchemisch ist zwingend das Troponin zu bestimmen. Gewünscht ist auch die Bestimmung von BNP und ggf. CRP, CKMB (letztere optional).

Bei kardiologischer Symptomatik soll obligat eine Echokardiographie initiiert werden, fakultativ auch ein cMRT.

Bei Dyspnoe soll fakultativ eine Lungenfunktionsuntersuchung erfolgen.

Regelmäßige Re-Evaluation erscheinen sinnvoll. Hier sind die unter 1. genannten Empfehlungen einzusetzen.

Eine Re-Evaluation 14 Tage nach positivem PCR-Test (7 Tage nach Quarantäne-Ende) wird zwingend empfohlen, um Veränderungen unter Belastung erfassen zu können.

Das Vorgehen bei einer Zweit-Infektion entspricht dem o.g. Vorgehen.

Sportler mit eindeutiger Hinweisen auf eine Pneumonie, relevante pulmonale/respiratorische Insuffizienz oder mit Zeichen einer Myokarditis sollen unmittelbar fachärztlich evaluiert und therapiert werden.

Empfohlenes Return-to-Play Vorgehen

In Abb. 1 ist der Konsensus der DEL-Mannschaftsärzte (Medical Task Force) dargestellt.

Unter Mitarbeit von: Karsten Bogner, Jens-Ulrich Otto, Vladislav Trivaks (Augsburger Panther); Florian Debus (SC Bietigheim Steelers); Dirk Fornacon, Florian Urbanek (Pinguins Bremerhaven); Stephan Ehler (ERC Ingolstadt); Bertram Braun, Dirk Mallmann, Jochen Veit (Iserlohn Roosters); Eduard Gorr, Oliver Pottkämper, Matthias Säugling, Thomas Stock (Kölner Haie); Martin Wazinski (Krefeld Pinguine); Guido Volk (Adler Mannheim); Martin Fleckenstein, Michael Schröder (EHC Red Bull München); Thomas Hirn, Bernd Langenstein, Christian Schacher, Matthias Wagner (Nürnberg Ice Tigers), Klaus Götz (Schwenninger Wild Wings); Markus Vogt (Straubing Tigers); Norbert Moser (VBG)

Literatur

• Cavigli et al. SARS-CoV-2 infection and return to play in junior competitive athletes: is systematic cardiac screening needed? Br J Sports Med 2022;56:264–270
• COVID-19 treatment guidelines panel. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. Accessed January 6, 2022. https://www.covid19treatmentnih.gov/overview/clinical-spectrum
• Daniels et al., Prevalence of Clinical and Subclinical Myocarditis in Competitive Athletes With Recent SARS-CoV-2 Infection. Results From the Big Ten COVID-19 Cardiac Registry. JAMA Cardiol. 2021;6(9):1078-1087
• Elliott et al., Infographic. Graduated return to play guidance following COVID-19 infection. Br J Sports Med, 2020. 54: p. 1174-1175. doi: 10.1136/bjsports-2020-102637.
• Gänsslen A., Hamade NA, Rost C, Veit J. Return to Play nach COVID-19. Sportärztezeitung 01/2021
• Gluckman et al., 2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults: myocarditis and other myocardial involvement, post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection, and return to play: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2022;XX:XXX-XX.
• van Hattum et al., Cardiac abnormalities in athletes after SARS-CoV-2 infection: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2021;7:e001164. doi:10.1136/bmjsem-2021-001164
• Martinez MW et al., Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening JAMA Cardiol. 2021 Jul; 6(7): 1–8.
• Mitrani et al., Utility of exercise testing to assess athletes for post COVID-19 myocarditis. Am Heart J Plus 2022 Mar 31;100125. doi: 10.1016/j.ahjo.2022.100125
• Moulson et al., SARS-CoV-2 Cardiac Involvement in Young Competitive Athletes. Circulation. 2021;144:256–266
• Szabó et al., Is cardiac involvement prevalent in highly trained athletes after SARS-CoV-2 infection? A cardiac magnetic resonance study using sex-matched and age-matched controls. Br J Sports Med 2021; 0:1–9. doi:10.1136/bjsports-2021-104576
• Veit J. COVID-19 Infektionen bei Profisportlern. Kardiologische Auffälligkeiten während und danach. Sportärztezeitung 02/2022
• Xie at al., Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nature Medicine 2022; 28: 583–590
• Zorzi et al., COVID-19 viral infection and myocarditis in athletes: the need for caution in interpreting cardiac magnetic resonance findings. Br J Sports Med 2022 Apr 7;bjsports-2022-105470. doi: 10.1136/bjsports-2022-105470

Autoren

Dr. med. Axel Gänsslen

ist Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie a der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Hand­chirurgie, Klinikum Wolfsburg. Außerdem ist er Mannschaftsarzt des DEL Eishockeyteams „EHC Grizzlys Wolfsburg“.

Dr. med. Christian Rost

ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie mit Zusatzbezeichnungen Sportmedizin und Prä­ventivmedizin. Er leitet mit seinem Partner Dr. Kleinschrot eine Gemeinschaftspraxis mit Schwerpunktbezeichnung Kardiologie in Würzburg.

Dr. med. Mathias Brasch

ist Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie, Sportkardiologie (DGK, Stufe 3) und Sportmedizin sowie Kardiovaskulärer Präventivmediziner (DGPR) und Diplomsportlehrer (DSHS Köln). Er leitet eine kardiologische Praxis in Villingen-Schwenningen. Außerdem ist er Mannschaftsarzt des DEL Eishockeyteams „Schwenninger Wild Wings“.

Dr. med. Dierk-Christian Vogt

ist Facharzt für Innere Medizin – Kardiologie – Sportmedizin und arbeitet in der Kardiologisch-Nephrologischen Praxis Dres. Engels + Vogt, Ludwigsburg. Er ist stellvertretender Sprecher der AG Sport und Prävention des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK), Vorsitzender des Sportmedizinischen Arbeitskreises Ludwigsburg sowie sportkardiologischer Betreuer der SG Bietigheim (Handball 1. Bundesliga) und der Steelers Bietigheim (Eishockey DEL2).