Rotatoren­manschettenläsion

Rotatorenmanschettenrupturen (RM-Rupturen) zählen zu den häufigsten Ursachen schmerzhafter Schulterfunktionsstörungen im sportmedizinischen Alltag. Mit zunehmendem Lebensalter steigt ihre Prävalenz deutlich an, wobei ein erheblicher Teil der Läsionen jedoch asymptomatisch bleibt [1].

Die zentrale klinische Frage lautet daher im klinischen Alltag eher nicht nur, ob eine Ruptur vorliegt, sondern welche Läsion bei welchem Patienten konservativ oder operativ behandelt werden sollte. Der vorliegende Beitrag fasst den aktuellen Kenntnisstand zum natür­lichen Verlauf, zu prognostischen Faktoren sowie zur Evidenz der konser­vativen Therapie zusammen und stellt eine darauf basierende pragmatische Behandlungsstrategie dar.

Epidemiologie und natürlicher Verlauf

Bildgebende Studien zeigen eine altersabhängige Zunahme von RM-Defekten. Während in der fünften Lebensdekade etwa 13 % betroffen sind, steigt die Prävalenz in der achten Dekade auf über 50 %. Ein Großteil dieser Läsionen bleibt klinisch stumm. Insbesondere kleine, degenerative obere RM-Rupturen zeigen häufig einen langsamen Verlauf mit über lange Zeit stabil erhaltener Funktion. Der natürliche Verlauf ist jedoch heterogen. Teilrupturen können sich in etwa 40 % der Fälle vergrößern, rund ein Viertel entwickelt sich im Verlauf zu einer Komplettruptur. Komplettrupturen heilen nicht spontan und zeigen in bis zu 80 % eine Größenprogression, häufig begleitet von fettiger Infiltration und Muskelatrophie. Entscheidend ist dabei weniger die Ruptur an sich als vielmehr deren funktionelle Kompensation. Eine Zunahme der Beschwerden (vor allem Schmerz) weist hier auf eine Progredienz der Ruptur hin.

Pathophysiologie und Biomechanik

Degenerative RM-Rupturen entstehen multifaktoriell. Intrinsische Faktoren wie altersbedingte Degeneration, reduzierte Vaskularisation und oxidativer Stress treffen auf extrinsische Einflüsse wie subakromiale Enge oder mechanische Überlastung. Biomechanisch kommt dem sogenannten „Rotator Cable“ eine Schlüsselrolle zu. Solange diese lasttragende Struktur intakt ist, können selbst größere Defekte funktionell kompensiert werden. Mit zunehmender Rupturgröße und Unterbrechung der biomechanischen Synergie zwischen Rotatorenmanschette und Deltamuskel steigt der Kraftbedarf des Deltamuskels zur Humeruskopfzentrierung. Die Folge können Funktionsverlust, Dezentrierung und im Extremfall eine Pseudoparalyse sein. Anteriore Rupturen sowie Läsionen des Subscapularis zeigen dabei eine besonders ungünstige Biomechanik mit schnellerer funktioneller Dekompensation.

Prognostische Faktoren

Es ist davon auszugehen, dass komplette Rupturen aufgrund der Sehnenspannung nicht spontan selbst heilen. Allerdings ist nicht jede Ruptur gleich zu bewerten. Als ungünstige Prognosefaktoren für ein schlechteres klinisches Outcome gelten höheres Lebensalter, große Rupturgröße, fortgeschrittene Sehnenretraktion, ausgeprägte Muskelatrophie sowie fettige Infiltration – insbesondere des Infraspinatus. Auch Rauchen, hohe berufliche oder sportliche Belastung und eine lange Symptomdauer verschlechtern die Heilungschancen [2]. Scoring-Systeme wie der „Rotator Cuff Healing Index“ erlauben eine Abschätzung des Heilungsrisikos nach operativer Rekon­struktion. Sie verdeutlichen zugleich, dass bei bestimmten Konstellationen eine operative Therapie zwar technisch möglich, prognostisch jedoch wenig erfolgversprechend ist [3].

Evidenz: konservativ versus operativ

Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen bei älteren Patienten mit degenerativen, atraumatischen Full-Thickness-Rupturen nur geringe oder keine klinisch relevanten Vorteile der operativen gegenüber der konservativen Therapie in Bezug auf Schmerz, Funktion und Lebensqualität. Zwar lassen sich strukturell bessere Ergebnisse nach Rekonstruktion nachweisen, diese korrelieren jedoch nicht zwingend mit dem subjektiven Outcome [1]. Demgegenüber profitieren jüngere, aktive Patienten mit akuten traumatischen Rupturen – insbesondere bei Subscapularisbeteiligung oder anteriorem Supraspinatusdefekt – von einer zeitnahen operativen Versorgung. Hier zeigt sich ein klarer Zusammenhang zwischen einem frühzeitigen Repair und besserem funktionellen Ergebnis [2].

Konservative Therapie: Inhalte und Zielsetzung

Ziel der konservativen Behandlung ist die Wiederherstellung einer dynamischen Humeruskopfzentrierung und funktionellen Schulterkontrolle. Zen­trale Bausteine sind eine strukturierte Physiotherapie mit Fokus auf Beweglichkeit, Kraft, sensomotorische Kon­trolle und scapulothorakalen Rhythmus. Für aktive Übungsprogramme besteht eine hohe Evidenz zur kurzfristigen Schmerz­reduktion sowie zur Verbesserung von Kraft und Funktion. Die Therapie sollte multimodal aufgebaut sein. Ziel ist weniger die anatomische Heilung der Sehne als die Verbesserung von Schmerz, Funktion, Beweglichkeit und muskulärer Kompensation. Einen zentralen Stellenwert nimmt dabei die aktive, individuell angepasste Bewegungstherapie ein. Nach einer initialen Phase der Schmerzmodulation und der Wiederherstellung bzw. Erhaltung der Beweglichkeit sollte schrittweise ein progressives Krafttraining etabliert werden. Dieses umfasst neben der gezielten Kräftigung der Rotatorenmanschette insbesondere den Deltoideus und die Skapulastabilisatoren. Isometrische Übungen können initial zur Schmerzreduktion und Aktivierung eingesetzt werden, bevor über konzentrische und exzentrische Belastungen eine sukzessive Steigerung von Widerstand und Trainingsvolumen erfolgt. Ergänzend sind Übungen zur Verbesserung der skapulothorakalen Kontrolle, der Propriozeption und der neuromuskulären Koordination sinnvoll.

Im weiteren Verlauf sollte die Therapie zunehmend funktionell ausgerichtet und an die individuellen Anforderungen des Patienten angepasst werden. Dabei erfolgt eine schrittweise Progression von schmerzarmen Bewegungen über gezieltes Kraft- und Ausdauertraining bis hin zu alltags-, berufs- oder sportspezifischen Belastungen. Hier gilt es v. a. die hohe Rotationsfähigkeit des Gelenks (verminderte hohe Innenrotationsfähigkeit) und die Ermüdungs­resistenz der aktiven hohen Aussen­rotation zu verbessern. Ein strukturiertes Heimübungsprogramm ist für die Nachhaltigkeit der Therapie von wesentlicher Bedeutung. Entscheidend für den Erfolg der konservativen Behandlung sind eine kontinuierliche Belastungsprogression, die individuelle Anpassung des Trainings und eine klinische Reevaluation des funktionellen Verlaufs. Eine längerfristige Immobilisation oder konsequente Vermeidung von Überkopfbelastungen ist dagegen in der Regel nicht zielführend. Passive physiotherapeutische Maßnahmen, Analgetika oder gegebenenfalls eine subakromiale Kortikosteroidinjektion können bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik unterstützend eingesetzt werden, sollten jedoch primär dazu dienen, eine aktive Rehabilitation zu ermöglichen. 

Kortikosteroide zeigen einen kurzfristigen analgetischen Effekt, sollten jedoch aufgrund potenzieller negativer Effekte auf die Sehnenqualität zurückhaltend eingesetzt werden. Für PRP und Stammzelltherapien besteht derzeit keine ausreichende Evidenz für einen nachhaltigen strukturellen Nutzen. Physikalische Maßnahmen wie Stoßwellentherapie oder Elektrotherapie spielen hierbei eine ergänzende Rolle. Langzeitstudien belegen, dass bis zu 75 % der o. g. Patienten mit degenerativen RM-Rupturen langfristig erfolgreich konservativ behandelt werden können, selbst wenn bildmorphologisch eine Progression nachweisbar ist [4].

Operative Therapie: Vorteile und Indikation

Bei geeigneten Patienten kann eine Operation Schmerzen deutlich reduzieren, die Schulterfunktion verbessern und langfristige Folgeschäden verhindern. Vor allem zeigt sich bei eingeheilten Sehnen ein Vorteil in Bezug auf die Kraftentfaltung. Ob ein operatives Vorgehen sinnvoll ist, hängt wie oben beschrieben jedoch von der Größe und Art des Defekts, dem Alter, dem Gesundheitszustand und den persönlichen Anforderungen des Patienten ab. Eine individuelle Beurteilung durch einen Orthopäden oder Schulterchirurgen ist dafür entscheidend [2].

Grundsätzlich erscheint die operative Therapie sinnvoll wenn:

• Eine Komplettruptur vorliegt und diese nach einem Unfall entstanden ist
• Ein hohes Risiko für eine rasche Progression der Ruptur und Atrophie / Verfettung der Muskulatur vorliegt – bei gleichzeitig noch gutem Heilungspotenzial
• Die Ruptur im Bereich des Subscapularis oder „Rotator Cables“ liegt
• Starke Schmerzen und Funktionsverlust bestehen
• Der Patient körperlich aktiv ist oder beruflich auf eine gut funkt­ionierende Schulter angewiesen ist und insbesondere einen Kraftverlust nicht tolerieren möchte
• Eine konservative Behandlung (Physiotherapie, Schmerzmittel, Injektionen, Physikalische Therapie) nach etwa 3 – 6 Monaten keinen ausreichenden Erfolg gebracht hat

Praxisorientierte Behandlungsstrategie und Fazit

Schmerz und Funktion lassen sich bei vielen degenerativen Rotatorenmanschettenrupturen vor allem bei älteren Patienten konservativ erfolgreich behandeln. Eine nachhaltige Wiederherstellung der Muskelkraft ist jedoch überwiegend nur nach erfolgreicher Sehnenheilung zu erwarten. Deshalb gilt: Nicht jede Ruptur muss operiert werden – aber traumatische, funktionell relevante oder prognostisch ungünstige Läsionen sollten frühzeitig operativ abgeklärt werden. Die Therapieentscheidung sollte daher nicht primär bildgebungs-, sondern patientenorientiert erfolgen. Alter, Traumamechanismus, Funktionsdefizit, Rupturmorphologie, Heilungspotenzial sowie individuelle Belastungsanforderungen werden berücksichtigt. 

Aus den vorliegenden Daten lässt sich eine dreistufige Strategie ableiten:

• Primär konservativ bei älteren Patienten mit chronischen, degenerativen Rupturen, ausgeprägter Atrophie oder statischer Dezentrierung.
• Konservativer Therapieversuch bei grundsätzlich reparablen Läsionen mit enger klinischer Verlaufskontrolle.
• Primär operativ bei akuten traumatischen Rupturen, Subscapularisläsionen, anteriorem Supraspinatusdefekt oder rascher funktioneller Dekompensation.

Literatur

1. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J et al. (2019) Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev 12:CD013502
2. Weber S, Chahal J (2020) Management of Rotator Cuff Injuries. J Am Acad Orthop Surg 28:e193-e201
3. Kwon J, Kim SH, Lee YH et al. (2019) The Rotator Cuff Healing Index: A New Scoring System to Predict Rotator Cuff Healing After Surgical Repair. Am J Sports Med 47:173-180
4. Kijima H, Minagawa H, Nishi T et al. (2012) Long-term follow-up of cases of rotator cuff tear treated conservatively. J Shoulder Elbow Surg 21:491-494

Autoren

Prof. Dr. med. Knut Beitzel

» Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie und Balneologie & Sportwissenschaftler
» Chefarzt Schulterchirurgie, Arthroskopie und Sportorthopädie & Stellv. Ärztlicher Direktor ATOS Orthoparc Klinik Köln
» Zertifizierter Schulter- & Ellenbogenchirurg (DVSE)

(Stand 2026)

Samantha Schröder

» Physician Assistant (Bachelor)
» ATOS Orthoparc Klinik Köln
» Ausbildung: EUFH Europäische Fachhochschule

(Stand 2026)