Concussion-Protokoll

Die chronisch traumatische Encepahalopathie (CTE) kommt eigentlich aus dem Boxsport. Das in der Vergangenheit von Martland als „Punch Drunk“ bezeichnete Syndrom, an dem zweitklassige Kämpfer, die zu Trainingszwecken eingesetzt wurden, gelitten haben, ist heute sportneutral als CTE bekannt. Typische Symptome dabei sind kognitive Defizite, Wesens- und Verhaltensänderungen, aber auch Bewegungsstörungen.

Seit mehr als zwei Dekaden befasst sich nunmehr eine Gruppe international ­anerkannter Mediziner (Concussion Group in Sport) mit dem Thema, die Ergebnisse wurden bei der 6. International Conference on Concussion in Sport 2022 in Amsterdam präsentiert. In manchen Sportarten, wie z. B. im Eishockey, kommt es zu hochenergetischen Traumen. Der Aufprall eines Spielers mit dem Kopf gegen eine Bande (Geschwindigkeit um die 30 km/h) oder aber eine Verletzung durch den Anprall eines Pucks (bis zu 160 km/h) gegen den Schädel können zu schweren Verletzungen des Gehirns führen. Das Gehirn ist das komplexeste Teil im menschlichen Körper. Nur eineinhalb Kilogramm schwer ist es der Sitz der Intelligenz, der Gefühle, Erinnerungen, der Interpretation der Sinne und es ist die Steuerungszentrale aller Bewegungen. So ist es aber auch das verletzlichste Organ im Körper. Schnelle und unkontrollierte Bewegungen des Kopfes können z. B. zu Verletzungen (Coup-Contracoup oder Be-/Entschleunigungsverletzung) führen. Dabei kommt es zum Auftreten von enormen Scherkräften, was dazu führt, dass Axone geschädigt werden (diffuse axonale Verletzung-DAI). Ursächlich für eine diffuse axonale Verletzung sind Akzelerations- bzw. Dezelerationsbewegungen mit gleichzeitiger rotatorischer Komponente. Die Scherverletzungen entstehen insbesondere an Stellen, wo Gewebe unterschiedlicher Konsistenz und Festigkeit aneinander grenzen. Der Kortex bewegt sich mit einer anderen Geschwindigkeit als die darunterliegenden Hirnstrukturen. Dies führt zu einer axonalen Dehnung, insbesondere an der subkortikalen Mark-Rinden-Grenze (v. a. frontotemporal). Ebenfalls häufig sind Corpus callosum (v. a. Splenium), Fornix, Stammganglien und Capsula interna betroffen. 

Spätfolgen der Verletzungen

Dies kann kumulative Spätfolge mit sich bringen (CTE). Diese Pathologie kann bereits während der Karriere eines Athleten oder aber auch erst einige Jahre nach dem Karriereende auftreten und zeigt progressive Symptome wie Konzentrationsstörungen, Depression, kognitive Störungen bis hin zur Demenz. In den letzten Jahrzehnten, auch Dank der intensiven medialen Berichterstattung, wurde der Fokus der Aufmerksamkeit auf die Symptome und Langzeitfolgen der Concussion gerichtet. Einzelne Eishockey Ligen begannen mit strukturierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie. Im Laufe des Jahres 1905 gab es 21 Tote im American Football. Durch die Unterstützung von Präsident Theodor Roosevelt wurde die National Collegiate Athletic Asociation gegründet (NCAA). Eine Helmpflicht wurde jedoch erst Jahre später eingeführt. Erst später, in den 1990ern, befasste sich die National Hockey League (NHL) mit dem Thema, so wurde das erste Concussion Programm entwickelt. Somit konnte man erste strukturierte Daten sammeln. Diese Daten wurden jedoch nur spärlich veröffentlich: Benson et Al. (2011) zeigten ca. 80 Commotio Ereignisse zwischen 1997 – 2004 und einen durchschnittlichen Ausfall von sechs Tagen. Kanada folgte dem Beispiel mit einem eigenen Protokoll im Jahr 2013, England im Jahr 2016. Die 6. Internationale Concussion Konferenz in Amsterdam 2022 führte nun aktuell zu einer weiteren Entwicklung der standard­isierten Evaluation und dem Management einer Concussion im Eishockey, die vor allem den Teamärzten obliegt (SCAT6 und Child SCAT56– Recognition Tool).

Das Protokoll der Ice und ALPS  Hockey League enthält typischerweise:

• ein Education and Awareness Programm
• eine Erklärung über Commotio Symptomen und Zeichen
• einen Baseline Test vor Saisonbeginn
• eine return to sport und return to competition- Strategie

Ein Step-by-step Protokoll, wobei der betreuende Arzt die körper­lichen und mentalen Aktivitäten schrittweise überprüft und gege­benenfalls steigern kann- oder aber auch einen Schritt zurück machen muss. Ziel ist die vollkommene Symptomfreiheit des Athleten auch unter Belastung. Als Basis dafür gilt das Concussion protocol der IIHF.

Die Erfahrung der ICE- und Alps Hockey League während der Saison 2022/2023

Das Hockey League Concussion Protocol wurde im Oktober 2022 für alle Teams der Alps- und ICE Hockey League eingeführt. Es handelt sich dabei um klare Leitlinien, die der Prävention und dem Umgang mit commotionellen Ereignissen dienen. Der Baseline Test ist für jeden Spieler im Team vor Beginn jeder Saison obligat. Zur Anwendung kommt das Online ImPACT Tool; In der Saison 2022/2023 führten 100 % der ICE Hockey League Spieler den Test durch. Die Anwesenheit eines Arztes bei jedem Spiel ist verpflichtend, der dann auch die Entscheidung trifft, ob eine Athlet nach eine Kopftrauma das Spiel fortsetzen kann oder nicht: „If in doubt, take him out“. 

Ziel ist es, einen Spieler nach erlittener Concussion als Teamarzt zu begleiten und bis hin zum „Ready to play“ zu unterstützen. Die Sicherheit und das Wohlergehen der Spieler ist dabei das oberste Gebot. Am Ende der Spielsaison 2022/23 gab es bereits eindeutige Ergebnisse. Jeder zweite Spieler zeigte im Kontrolltest in den ersten 72 Stunden nach erlittener Concussion eine Abweichung von dem vor der Saison durchgeführten Baseline-Test. Und es dauerte durchschnittlich 14 Tage, bis ein Spieler nach einer Concussion wieder ready to play war. In der Saison 2023/2024 wird das Impact System als Standard in der ICE und ALPS Hockey League verpflichtend eingesetzt. Es erfordert eine ausführliche Dokumentation der Ereignissen, um in Zukunft weitere aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten.

Literatur

1. Williams VB, Danan IJ. A Historical Perspective on Sports Concussion: Where We Have Been and Where We Are Going. Curr Pain Headache Rep. 2016 Jun;20(6):43.
2. Izraelski J. Concussions in the NHL: A narrative review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2014 Dec;58(4):346-52.
3. Giza CC, Kutcher JS. An introduction to sports concussions. Continuum (Minneap Minn). 2014 Dec;20(6 Sports Neurology):1545-51.
4. Williams VB, Danan IJ. A Historical Perspective on Sports Concussion: Where We Have Been and Where We Are Going. Curr Pain Headache Rep. 2016 Jun;20(6):43.
5. Raftery M, Kemp S, Patricios J, Makdissi M, Decq P. It is time to give concussion an operational definition: a 3-step process to diagnose (or rule out) concussion within 48 h of injury: World Rugby guideline. Br J Sports Med. 2016 Jun;50(11):642-3.
6. IIHF Concussion protocol

Autoren

Dr. med. Marco Santarelli

ist 2018 Facharzt für Orthopädie und Traumatologie und seit 2021 ÖÄK-Sportmediziner. Er ist im Südtiroler Sanitätsbetrieb mit Schwerpunkt Knie- und Schulterchirurgie tätig. Nach jahrelanger Erfahrung mit Fußballmannschaften, betreut er Eishockey-Sportler in Südtirol. Er engagiert sich auch im Ärzteteam
Alps Hockey League.

Dr. med. Christiane Loinig-Velik

ist Fachärztin für Unfallchirurgie sowie für Orthopädie und Traumatologie mit ÖAK und IOC Diplom für Sportmedizin. Sie ist Medizinische Leiterin des Instituts für Sportmedizin am Olympiazentrum Kärnten sowie Liga-Ärztin der ICE Hockey League. Außerdem ist sie Mitglied des medizinischen Komitees des internationalen Eishockeyverbandes (IIHF).