Sonographie der Schulter und Ellenbogen

Die Sonographie (Muskuloskelettaler Ultraschall) bietet die einzigartige Möglichkeit, in einer dynamischen Untersuchung und interaktiv mit dem Patienten Informationen über muskuloskelettale Krankheitsbilder zu gewinnen. Der Bildwert hat sich qualitativ bei modernen Ultraschallgeräten mit hochauflösenden Schallköpfen und nachfolgender Bildoptimierung in
den vergangenen Jahren immer weiter gesteigert. 

Standardisierte Untersuchungsabläufe, Schnittebenen und evidenzbasierte Anwendungsempfehlungen sind z. B. von der ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) detailliert beschrieben worden und können in Kursen erlernt werden [1, 2]. Im Folgenden sind exemplarisch die häufigsten Einsatz­gebiete des Ultraschalls in unserer Praxis im Bereich des Schultergelenks erläutert und wie hieraus gewonnene Bildbefunde Therapieentscheidungen mitgestalten.

SCHULTER

Rotatorenmanschettendefekte

Die Rissbildung der Rotatorenmanschette gehört zu den häufigsten Pathologien der Schulterchirurgie. Die beiden wegweisenden Bildgebungsmöglichkeiten MRT und Ultraschall stehen sich in unserer Praxis weniger gegenüber, als dass sie sich ergänzen. Die diagnostische Qualität des Ultraschalls in Bezug auf die Identifizierung eines Risses ist in vielen Studien untersucht worden und erreicht eine gleichwertige Sensiti­vität und Spezifität zur MRT [3]. Die Kombination der Sonographie mit den Informationen der klinischen Untersuchung und einer Röntgenuntersuchung reicht zur therapeutischen Entscheidungsfindung in Bezug auf  Rotatorenmanschettenverletzungen in den meisten Fällen aus. Vorteile der Sonographie sind die schnelle Verfügbarkeit und fehlende Kon­traindikationen der MRT (nicht-kompatible Implantate, Klaustrophobie).  Einsatz gewinnt der Ultraschall auch in der Frage nach einer ausbleibenden Einheilung oder erneuten Defektbildung einer operierten Sehne. Signalveränderungen der MRT im Bereich der Nahtzone (Artefakte) sind nach unserer Erfahrung häufig und erschweren die Einschätzung [4]. Die Sonographie erreicht in dieser Fragestellung eine hohe diagnostische Qualität und ermöglicht eine präzise Einschätzung [5]. Die MRT bietet dagegen gerade in der Situation eines anhand der klinischen Untersuchung zu erwartenden opera­tiven Eingriffs eine hervorragende dreidimensionale Übersicht und kann intra­artikuläre Begleitpathologien, wie z. B. eine SLAP-Läsion erfassen, welche ansonsten erst intraoperativ ersichtlich werden. Auch die therapeutischen Entscheidungskriterien einer Sehnenretraktion, sollte diese sehr fortgeschritten ausfallen, oder die muskuläre Fettinfiltration lassen sich anschaulicher mittels MRT erfassen, wobei letztere auch sono­graphisch anhand der Echogenität und Muskelbinnenstruktur zu beurteilen ist [6].

Tendinosis calcarea

Kalkdepots treten in den meisten Fällen in der Supraspinatussehne (51 – 83 %) auf, kommen jedoch auch oft im Bereich der Infraspinatus-(7 – 45 %), Teres minor (7 – 23 %) oder der Subscapularissehne (3 – 20 %) vor [7 – 9]. In einer a.p. Röntgen­aufnahmen kann durch die Überlagerung des Humeruskopfes der Befund einer Tendinosis calcarea in den anterioren oder posterioren Anteilen der Rota­torenmanschette übersehen werden. Gleiches gilt für kleine Kalkdepots im Bereich des Supraspinatussehnenansatzes, welche auf dem Röntgenbild durch die Geometrie des Tuberkulum majus teilweise überlagert werden können. Die MRT besitzt je nach eingesetzter Sequenz nur eingeschränkte diagnostische Qualität (Sensivität 59 %, Spezifität 67 %) [10, 11]. Ödemreiche Kalkdepots können eine Rissbildung vortäuschen, wohingegen kleine, signalarme Depots ansatznah neben der ebenfalls signalarmen Sehnenstruktur nur schwer identifizierbar sein können [12]. 

Die Sonographie besitzt insgesamt eine sehr hohe Sensitivität (98 %) und Spezifität (94 %) für die Diagnostik von Kalk­depots [12, 13]. Unserer Erfahrung nach liegt die heraus­ragende Qualität gerade in der Detektion von ansatznahen kleinen Formationen. Da die Überlagerung des Akromions eine Ultraschalldarstellung verhindert, sind dagegen MRT und Röntgen besser geeignet, wenn sich Kalkdepots weit nach medial erstrecken. Mit der MRT können zusätzlich intra­ossäre Ausdehnungen des Kalkdepots aufgezeigt werden, wobei dieser Befund selten ist [14]. Die Ultraschalluntersuchung bietet ebenfalls eine prognostische Einschätzung. Bei Kalkdepots mit ausbleibender oder geringer Schallaus­löschung ist in den kommenden sechs Monaten mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Besserung der Beschwerden ohne invasive Maßnahmen zu rechnen [15]. Der Aspekt der Darstellbarkeit spiegelt sich auch in der Auswahl der therapeutischen Optionen wider. Für den Fall eines sympto­ma­tischen, therapieresistenten Kalkdepots kann bei ansatznahen Verkalkungen ein ultraschallgesteuertes Needling oder ­Barbotage (Anspülung und Aspiration des Kalkdepots) im gleichen Patientenkontakt durchgeführt werden [16, 17]. Besonders kleine Depots können in einer alternativen Arthroskopie nur mühsam auffindbar und sonographisch einfacher zu behandeln sein. Für große oder medial gelegene Kalkeinlagerungen ist die Arthroskopie dagegen entsprechend der Erreichbarkeit besser geeignet, sollten konservative Maßnahmen keine ausreichende Wirkung zeigen.

Pathologien der proximalen langen Bizepssehne

Pathologien der langen Bizepssehne sind ein häufiger Auslöser von anterioren Schulterschmerzen. Zusätzlich zur einfachen Tendinitis können Partial- oder Komplettrupturen sowie eine Instabilität der Sehne im Bereich des Ursprungs (SLAP-Läsion) oder Sulcus (Pulley-Instabilität) unterschieden werden. Die klinische Untersuchung ist aufgrund des engen Zusammenspiels und Komorbidität mit der anterosuperioren Rotatorenmanschette nicht immer trennscharf zu weiteren Patho­logien [18]. Das sonographische Bild einer Bizepssehnenentzündung schließt die Verdickung der Sehne im Sulcus, stellenweise echoarme Substanzveränderungen, ein vermehrtes Dopplersignal insbesondere im Bereich medial der Sehne, synoviale Proliferationen und einen umgebenden Flüssigkeitssaum (Halo) in der Sehnenscheide ein [19]. Bei fehlendem, gleichzeitig bestehenden Rotatorenmanschettenschaden, welcher je nach Ausprägung eher eine arthro­skopische Therapiestrategie rechtfertigen würde, ist die sonographische Infiltration in diesen Fällen eine weniger invasive Möglichkeit zur Schmerzreduktion. Die Punktionsgenauigkeit der Bizepssehnenscheide mittels Ultraschall ist Punktionen ohne Bildgebung oder alternativen Bildgebungsverfahren weit überlegen [20]. Nur in 1/4 der Fälle wird bei einem „blinden“ Punktionsversuch auschließlich die Sehnenscheide punktiert und in 1/3 der Fälle die Sehnenscheide gar nicht getroffen. Dagegen liegt die Erfolgsquote der sonographischen Punktion bei 87 %. In Anbetracht dessen erscheint eine Ultraschallunterstützung bei der Infiltration der langen Bizepssehne obligat.

Neben einer reinen Flüssigkeitsumlagerung lässt sich sonographisch die Instabilität der langen Bizepssehne mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität untersuchen [21]. Im Unterschied zu einer MRT lässt sich die Stabilität der langen Bizepssehne in ihrem Sulcus dynamisch beurteilen [22]. Bei einer medialen Pulleyinsuffizienz ist ein Aufreiten oder Überschreiten des Tuber­culum minus durch die lange Bizepssehne in der Außenrotation provozierbar. Bei einem derar­tigen Befund ist eine Arthro­skopie mit Tenodese oder Tenotomie der langen Bizepssehne in der Regel indiziert, um weitergehende Schädigungen durch den mechanischen Konflikt zur Sub­scapularissehne zu verhindern. Auch komplette Rupturen der langen Bizepssehne sind durch ein Fehlen der Sehne im Sulcus sehr sicher nachweisbar. Hierbei muss wiederum die Möglichkeit einer medialen Dislo­kation als Quelle eines falsch-positiven Befunds beachtet werden. Partielle Rupturen, insbesondere wenn sie intraartikulär auftreten, sowie SLAP-Läsionen lassen sich sonographisch nur sehr eingeschränkt beurteilen.

ELLENBOGEN

Rupturen der distalen Bizepssehne

Rupturen der distalen Bizepssehne sind weit seltener als Pathologien der proximalen Sehne und kommen üblicherweise bei Männern im Alter über 40 Jahren vor. Die distale Bizepssehne besteht, entsprechend ihrem proximalen Gegenpart, aus einem kurzen medialen und einem langen lateralen Anteil. Der lange Anteil setzt proximal an der Tuberositas radii an, der kurze Anteil überkreuzt den langen und setzt distal an. Rupturen der distalen Bizepssehne können beide oder nur einen Anteil der Sehne umfassen. Im Falle von Rupturen der kurzen distalen Bizepssehne kann aufgrund der Verbindung zum Lacertus fibrosus ein sichtbar proximalisierter Muskelbauch ausbleiben [23]. Hier kann die Sonographie zur exakten Differenzierung der Diagnose beitragen [24]. Aufgrund des schrägen und sich überkreuzenden Verlaufs der Sehnenfasern sollte die Sehne in mehreren Fenstern (anterior, radial, medial, posterior) untersucht werden, um Anisotropieeffekte auszugleichen [25]. Die dynamische Untersuchung in Pronation und Supination kann die Mitbewegung der einzelnen Sehnenanteile demonstrieren und helfen, Partialrupturen von Komplettrupturen zu trennen. Diese Differenzierung ist letztlich therapeutisch relevant, da bei kompletten Rupturen in den meisten Fällen die operative Refixation empfohlen wird, wohingegen bei Partialläsionen je nach Ausprägung und individueller Gegebenheiten des Patienten eine konservative oder operative Behandlung erfolgen kann. Sonographisch lässt sich ebenfalls die Retraktion des Sehnenstumpfes beurteilen. Bei ausgeprägter Retraktion bis auf Höhe des Oberarms müssen weitere Operationsstrategien zur gegebenenfalls nötigen Sehnenverlängerung z.B. mittels M. palmaris longus Transplantat eingeplant und aufgeklärt werden.

Kubitaltunnelsyndrom und Instabilität des N. ulnaris

Der Kubitaltunnel ist nach dem Handgelenk die häufigste Lokalisation einer peripheren Nervenkompression. Klinisch finden sich Paresen und Atrophien der ulnar innervierten Handmuskulatur (M. interossei, lumbricales III/IV, M. adductor pollicis), sowie Parästhesien der ulnaren Handseite. Nächtliche Beschwerden sind typisch, sowie die Beschwerdeverschlechterung bei längerer Ellenbogenflexion, da sich hierdurch das Retinakulum über dem Sulcus spannt, das Kanalvolumen kleiner wird und der Nerv selbst unter vermehrten Zug gerät [26, 27].

Sonographisch lässt sich mit beim Kubitaltunnelsyndrom eine echoarme Auftreibung des Nerven und ein Verlust der klassischen „Honigwabenstruktur“ erfassen [28]. Ein vergrößerter Querschnitt von über 10mm² gilt als Cut-off mit einer relativ hohen Sensitivität und Spezifität von 85 % und 91 %, wobei diese Werte in der Literatur stark schwanken [29]. Auch die exakte Höhe der Nervenschädigung lässt sich mittels Sonographie zielsicher eingrenzen [30]. Mittels sensibler und motorischer Neurographie wird die Diagnose weiter gesichert und dient auch zur Evaluation von Rezidiven. Subluxationen und Luxationen des N. ulnaris treten in 6,7 bzw. 14 % der Fälle einer ulnaren Neuropathie auf und können mit ziehenden Schmerzen im Unterarmbereich einhergehen [31]. Das „Überspringen“ des N. ulnaris über den medialen Epikondylus lässt sich klinisch und sonographisch bei zunehmender Beugung beobachten.

Bei nicht nur intermittierenden, sondern konstant oder progredient auftretenden sensomotorischen Defiziten oder muskulären Atrophien wird die operative Dekompression empfohlen. Atrophien der Handmuskulatur bilden sich bei Bestehen über einem Jahr nur teilweise oder gar nicht zurück. Eine anteriore Transposition des Nervens ist nicht regelhaft erforderlich, kann jedoch bei Instabilität oder posttraumatischen, bzw. arthrotischen Deformationen des Ellenbogengelenks erwogen werden.

Bursitis olecrani

Eine Bursitis olecrani stellt üblicherweise eine einfache, klinische Diagnose ohne Notwendigkeit einer weiteren Bildgebung dar. Die häufigsten Ursachen einer Bursitis olecrani sind ein Trauma, welches nachfolgend zu einer sekundären Infektion im Sinne einer septischen Bursitis führen kann, sowie die chronische Druckbelastung mit aseptischer Bursitis. Bei möglicher Infektion ohne systemische oder lokal eindeutige Infektzeichen ist die Punktion der Bursa und die mikrobiologische Aufarbeitung des Aspirats der letztlich zielführende diagnostische Schritt. Bei eitrigen Bursitiden stellt sich häufig eine gemischt echoreich-echoarme Flüssigkeitskollektion dar, dieses Bild kann jedoch auch bei posttraumatischen Einblutungen vorliegen [32]. Der chronisch-entzündliche Reizerguss selbst ist homogen echoarm. Die Bursa ist jedoch kein „leerer Raum“, es können synoviale Zotten und Septen der Bursa nachweisbar sein [33]. Bei geplanter Punktion kann mittels Sonographie in diesen Fällen der beste Punktionsort bestimmt und die Vollständigkeit der Drainage nachgewiesen werden.

Literatur

1. Subcommittee Ultrasound – European Society of Musculoskeletal Radiology. Accessed January 10, 2023. https://www.essr.org/subcommittees/ultrasound/
2. Sconfienza LM, Albano D, Allen G, et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound updated in 2017 by European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR) consensus. Eur Radiol. 2018;28(12):5338-5351. doi:10.1007/s00330-018-5474-3
3. Roy JS, Braën C, Leblond J, et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(20):1316-1328. doi:10.1136/bjsports-2014-094148
4. Kalia V, Freehill MT, Miller BS, Jacobson JA. Multimodality Imaging Review of Normal Appearance and Complications of the Postoperative Rotator Cuff. Am J Roentgenol. 2018;211(3):538-547. doi:10.2214/AJR.18.19648
5. Gyftopoulos S, Cardoso MDS, Rodrigues TC, Qian K, Chang CY. Postoperative Imaging of the Rotator Cuff: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2022;219(5):717-723. doi:10.2214/AJR.22.27847
6. Park BK, Hong SH, Jeong WK. Effectiveness of Ultrasound in Evaluation of Fatty Infiltration in Rotator Cuff Muscles. Clin Orthop Surg. 2020;12(1):76-85. doi:10.4055/cios.2020.12.1.76
7. Bosworth BM. CALCIUM DEPOSITS IN THE SHOULDER AND SUBACROMIAL BURSITIS: A SURVEY OF 12,122 SHOULDERS. JAMA. 1941;116:2477-2482.
8. Loew M, Sabo D, Wehrle M, Mau H. Relationship between calcifying tendinitis and subacromial impingement: a prospective radiography and magnetic resonance imaging study. J shoulder Elb Surg. 1996;5(4):314-319. doi:10.1016/s1058-2746(96)80059-0
9. Nakhaie Amroodi M, Abdolahi Kordkandi S, Moghtadaei M, Farahini H, Amiri S, Hajializade M. A Study of Characteristic Features and Diagnostic Roles of X-ray and MRI in Calcifying Tendinitis of the Shoulder. Med J Islam Repub Iran. 2022;36:79. doi:10.47176/mjiri.36.79
10. Zubler C, Mengiardi B, Schmid MR, Hodler J, Jost B, Pfirrmann CWA. MR arthrography in calcific tendinitis of the shoulder: diagnostic performance and pitfalls. Eur Radiol. 2007;17(6):1603-1610. doi:10.1007/s00330-006-0428-6
11. Nörenberg D, Ebersberger HU, Walter T, et al. Diagnosis of Calcific Tendonitis of the Rotator Cuff by Using Susceptibility-weighted MR Imaging. Radiology. 2016;278(2):475-484. doi:10.1148/radiol.2015150034
12. Albano D, Coppola A, Gitto S, Rapisarda S, Messina C, Sconfienza LM. Imaging of calcific tendinopathy around the shoulder: usual and unusual presentations and common pitfalls. Radiol Med. 2021;126(4):608-619. doi:10.1007/s11547-020-01300-0
13. Kayser R, Hampf S, Pankow M, Seeber E, Heyde CE. [Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint]. Ultraschall Med. 2005;26(4):291-298. doi:10.1055/s-2005-858525
14. Kalaycı CB, Kızılkaya E. Calcific tendinitis: intramuscular and intraosseous migration. Diagn Interv Radiol. 2019;25(6):480-484. doi:10.5152/dir.2019.18593
15. Ogon P, Suedkamp NP, Jaeger M, Izadpanah K, Koestler W, Maier D. Prognostic factors in nonoperative therapy for chronic symptomatic calcific tendinitis of the shoulder. Arthritis Rheum. 2009;60(10):2978-2984. doi:10.1002/art.24845
16. Arirachakaran A, Boonard M, Yamaphai S, Prommahachai A, Kesprayura S, Kongtharvonskul J. Extracorporeal shock wave therapy, ultrasound-guided percutaneous lavage, corticosteroid injection and combined treatment for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a network meta-analysis of RCTs. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(3):381-390. doi:10.1007/s00590-016-1839-y
17. Zhang T, Duan Y, Chen J, Chen X. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous lavage for rotator cuff calcific tendinopathy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(21):e15552. doi:10.1097/MD.0000000000015552
18. Courage O, van Rooij F, Saffarini M. Ultrasound is more reliable than clinical tests to both confirm and rule out pathologies of the long head of the biceps: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Published online September 2022. doi:10.1007/s00167-022-07154-5
19. Chen HS, Lin SH, Hsu YH, Chen SC, Kang JH. A comparison of physical examinations with musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of biceps long head tendinitis. Ultrasound Med Biol. 2011;37(9):1392-1398. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2011.05.842
20. Hashiuchi T, Sakurai G, Morimoto M, Komei T, Takakura Y, Tanaka Y. Accuracy of the biceps tendon sheath injection: Ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:1069-1073. doi:10.1016/j.jse.2011.04.004
21. Ostrowski JL, Beaumont A, Dochterman E. Diagnostic Accuracy of Musculoskeletal Ultrasound on Long Head Biceps Tendon Pathologies. J Sport Rehabil. 2021;30(7):1098-1101. doi:10.1123/jsr.2020-0511
22. Xue H, Bird S, Jiang L, Jiang J, Cui L. Anchoring Apparatus of Long Head of the Biceps Tendon: Ultrasonographic Anatomy and Pathologic Conditions. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2022;12(3). doi:10.3390/diagnostics12030659
23. Brigido MK, De Maeseneer M, Morag Y. Distal biceps brachii. Semin Musculoskelet Radiol. 2013;17(1):20-27. doi:10.1055/s-0033-1333910
24. Lobo LDG, Fessell DP, Miller BS, et al. The role of sonography in differentiating full versus partial distal biceps tendon tears: correlation with surgical findings. AJR Am J Roentgenol. 2013;200(1):158-162. doi:10.2214/AJR.11.7302
25. Al-Ani Z, Lauder J. Ultrasound assessment in distal biceps tendon injuries: Techniques, pearls and pitfalls. Clin Imaging. 2021;75:46-54. doi:10.1016/j.clinimag.2021.01.017
26. Ochi K, Horiuchi Y, Nakamichi N, Morita K, Okada E, Hasegawa T. Association between the elbow flexion test and extraneural pressure inside the cubital tunnel. J Hand Surg Am. 2011;36(2):216-221. doi:10.1016/j.jhsa.2010.11.013
27. Burahee AS, Sanders AD, Shirley C, Power DM. Cubital tunnel syndrome. EFORT open Rev. 2021;6(9):743-750. doi:10.1302/2058-5241.6.200129
28. Martinoli C, Bianchi S, Pugliese F, et al. Sonography of entrapment neuropathies in the upper limb (wrist excluded). J Clin Ultrasound. 2004;32(9):438-450. doi:10.1002/jcu.20067
29. Chang KV, Wu WT, Han DS, Özçakar L. Ulnar Nerve Cross-Sectional Area for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome: A Meta-Analysis of Ultrasonographic Measurements. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(4):743-757. doi:10.1016/j.apmr.2017.08.467
30. Beekman R, Schoemaker MC, Van Der Plas JPL, et al. Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow. Neurology. 2004;62(5):767-773. doi:10.1212/01.wnl.0000113733.62689.0d
31. Van Den Berg PJ, Pompe SM, Beekman R, Visser LH. Sonographic incidence of ulnar nerve (sub)luxation and its associated clinical and electrodiagnostic characteristics. Muscle Nerve. 2013;47(6):849-855. doi:10.1002/mus.23715
32. Tran N, Chow K. Ultrasonography of the elbow. Semin Musculoskelet Radiol. 2007;11(2):105-116. doi:10.1055/s-2007-1001876
33. Blankstein A, Ganel A, Givon U, Mirovski Y, Chechick A. Ultrasonographic findings in patients with olecranon bursitis. Ultraschall Med. 2006;27(6):568-571. doi:10.1055/s-2006-926569

Autoren

Dr. med. Sascha Groß

studierte Medizin an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Nachdem er als wiss. Mitarbeiter der Heidelberg Trauma Research Group (HTRG), Universitätsklinikum Heidelberg sowie im Klinikum Füssen gearbeitet hat, ist er seit 10/2021 Assistenzarzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, ARCUS Kliniken Pforzheim.

Prof. Dr. med. Christian A. Fischer

ist Facharzt für Orthopädie und spezielle Unfallchirurgie mit den Zusatzbezeichnungen Sport- und Höhenmedizin, Chirotherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie. Außerdem ist Professor Fischer DEGUM III Kursleiter und besitzt die Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie. Er ist DVSEzertifizierter Schulter- und Ellenbogenchirurg und seit 2020 Chefarzt der Arcus Kliniken Pforzheim.