Handverletzungen

Handverletzungen sind im Sport weit verbreitet und mit hohen Abbrecherquoten und Ausfallszeiten verbunden. Daher sollten Maßnahmen zur Risikoprävention und eine optimale Therapie angestrebt werden, um die Sicherheit im Sport bzw. ein zügiges „Return to Sports“ zu gewähr­leisten. Dies setzt die Kenntnis der Risikoprofile von Sportverletzungen, Diagnostik und des Therapieregimes voraus [1, 2].

Bedingt durch sportartspezifische Exposition steht die Hand unterschiedlich stark im Fokus. Haben Bandverletzungen im Fußball kaum Einfluss auf die Spielfähigkeit, wirken sich bereits geringe Verletzungen z. B. eine Ringbandverletzung im Sportklettern stark leistungslimitierend aus. In Erinnerung geblieben ist vielen der Abbruch der Tour de France des Radsportlers Tony Martin, der nach 10 Etappen aufgrund starker Schmerzen seiner Hand mit frakturiertem Scaphoid seine Tour beenden musste. Zwar dienen Schutzmaßnahmen wie Bandagieren, Orthesen, Taping und sportartspezifische Maßnahmen wie Torwarthandschuhe, ergonomische Lenker beim Radsport der Prävention von Verletzungen und Überlastungen, jedoch nimmt der Trend zu mehr Freizeitsportaktivitäten zu. Insbesondere neue moderne Trendsportarten bedürfen Erfahrungen, um präventive Schutzmaßnahmen erst entwickeln zu können. Vor allem jetzt zur Sommerzeit lassen sich neue Trends im Bereich des Wassersports erkennen. Bedingt durch die Pandemie und damit verbundene Schließung der Fitnessstudios werden aus Eigeninitiative Sportarten aufgesucht und selbständig ausprobiert mit entsprechenden Verletzungsrisiken. E-Bikes, E-Skating, E-Surfboarding, E-Roller erfahren einen enormen Aufschwung. Der Trend, Sport unter starken Geschwindigkeiten und schnellen Bewegungsabläufen durchzuführen, unterliegen hohen Anforderungen und sind dadurch verletzungsgeneigt mit gleichzeitiger Schädigung der Knochen- und Bandstrukturen, teilweise mit Folgeschäden und Funktionseinschränkungen [2].

20 % aller Sportverletzungen betreffen Hand und Handgelenk

Ballsport, Radsport und Reitsport verursachen die meisten erfassten Handverletzungen, die überwiegend Frakturen des Handgelenks und der Hand betreffen. Handverletzungen im Pferdesport sind signifikant mit höheren Operations- und Krankenhauseinweisungen verbunden [6]. Sportverletzungen an der Hand treten sportartspezifisch unterschiedlich häufig auf. Untersuchungen zeigen folgende Aufteilung: 

• Turnen 55 %
• Sportklettern 37 – 69 %
• Fußball Torwart 42 %
• Handball 30 %
• Golf 24 %
• Snowboarden 21 %
• Eishockey 20 %
• Moutainbiken 20 %
• Volleyball 20 %
• Basketball 19 %
• Windsurfen / Kiten13 %

Während einige Sportarten zu akuten sportartspezifischen Verletzungen neigen, führen andere Sportarten unfallbedingt oder repetitiv chronisch zu Beschwerden. Sportartspezifische Verletzungen treten gehäuft bei Sportarten wie Kampfsport, Ballspiele, Rückschlagsport, Turnen, Klettern, Gewichtheben auf. Sturzbedingte Verletzungen kommen überwiegend vor bei Motorrad-/Radsport, Eislauf, Rugby, Football, Fußball, Skilaufen, Inline-Skating, E Sports. Die Inzidenz ist beim männlichen Geschlecht im Alter zwischen 10 und 40 Jahren am höchsten mit der höchsten Exposition Freizeit/Beruf 1,5 Mio an Hand und Unterarm-Frakturen, davon 600.000 Mittelhand und Phalanxfrakturen [6]. Die Terminologie spiegelt die Verletzungshäufigkeit. Bekannt ist der Basket-Baseballfinger, Boxers fracture, Skidaumen, Bowlingfinger, Turnerhandgelenk, Handgrifflähmung, Jersey Finger, coach`s finger usw.

Boxers fracture

Bei Schlagsportarten ist der axiale Belastungsmechanismus der Verletzung weit verbreitet und führt zu Frakturen und Luxationen; beim Grappling-Sport überwiegen Verstauchungen und degenerative Veränderungen. Es gibt eindeutige Hinweise dafür, dass Handschutz das Risiko von Handverletzungen verringert [5]. Studien liefern Beweise der Stufe 1/2 b, dass das Verletzungsrisiko am Handgelenk beim Boxen 12 % und der Finger durch Taekwondo bei 22,8 % liegt. Heterogenität der Klassifi­kationen der Verletzungsschwere und Inkon­sistenzen von Inexpositions-Maßnahmen verhinderten jedoch direkte Vergleiche der Verletzungsschwere/Inzidenz zwischen Kampfsportarten [7]. Beim Kampfsport wird das Verletzungsrisiko v.a. beim Boxen auf die Metakarpalia „Boxers fracture“ bestimmt. 

Diagnostik

Wichtig ist eine gute Diagnostik in Klinik und Bildgebung. Die Indikation einer Operation liegt in der funktionellen Einschränkung bedingt durch einen Rotationsfehler bei Faustschluß der Hand, was auch die Frakturen an Grund und Mittelglied betrifft und röntgenologisch ein Abkippwinkel über 30 Grad  in der streng seitlichen Aufnahme (Markkanal-Methode: Winkel zwischen Linie entlang der Achse des MC I Schaftes und Linie vom MC Caput zur Fraktur) oder dorsale Kortex-Methode (Winkel zwischen 2 tangential zu den dorsalen Kortizes des proximalen und distalen Fragmentes). Weitere Methoden der Winkelmessung bietet die Ultra­schalldiagnostik in Form des Längschnitts des Metakarpalehalses von dorsal. Eine palmare Abkippung im Halsbereich lässt sich durch den dorsal longitudinalen aufgelegten Ultraschallkopf ohne Überlagerung ausmessen. Vorteil der Ultraschalldiagnostik ist die Möglichkeit, ohne Überlagerung der Metacarpalia eine Messung vorzunehmen. Beide Verfahren sind mit Schwierigkeiten behaftet und im Enddefekt entscheidet die Klinik in Form eines Rotationsfehlers bei Faustschluß zur Operationsindikation. Untersuchungen haben ergeben, dass bei nicht exakt seitlicher Röntgenaufnahme oft zu hohe Abkippwinkel gemessen werden bei ungestörter Handfunktion [3]. 

Therapie

Eine Ruhigstellung erfolgt mittels Cast oder Mittehandschiene mit palmarer Abstützung des Metacarpale V für sechs Wochen. Generell sollte eine Ruhigstellung möglichst minimal sein, d. h. nur die Regionen, die tatsächlich einer Schienung bedürfen und nicht die gesamte Hand. Die operative Versorgung sollte minimalinvasiv verfolgen, da Implantationen von Platten häufig zu Adhäsionen des Strecksehnenapparates führen und funktionell ungünstige Ergebnisse erbringen. Das gilt prinzipiell für alle Frakturen an der Hand. Nach optimaler operativer Versorgung mit stabilen knöchernen Verhältnissen empfiehlt sich eine frühfunktionelle Handergotherapie bzw. Physiotherapie. Frühfunktionelles Bewegen ist oberste Priorität, um eine optimale Funktion zu erreichen. 

Ballsportarten-Baseball Finger

Synonym: Basketballfinger, Handballfinger, Cricketfinger, Hammer-, Mallet-, Dropfinger. Studien ergaben, dass Verletzungen der oberen Extremität 84 % der Finger betreffen, davon 70 % durch Ballkontakt. Ballsportarten sind prädisponiert für Fingerverletzungen, insbesondere der Mittelfinger als der längste Finger, End- und Mittelgelenke. Klinisch imponiert eine fehlende Extension des Endgelenkes. Mittels Röntgen sollte ein subkutaner von einem knöchernen Strecksehnenabriss differenziert werden. Wichtig ist die streng seitliche Aufnahme, um den Dislokationsgrad und die Gelenkbeteiligung beurteilen zu können. Die aktuelle Evidenz unterstützt eine nichtoperative Behandlung und nur in Ausnahmefällen operativ, da die Ergebnisse leider mäßig zufriedenstellend sind aufgrund erhöhter posttraumatischer Arthrose, Wundheilungsstörungen und Bewegungseinschränkungen. Wichtig ist eine rechtzeitige und konsequente Therapie [4, 8, 9]. Mallet Verletzungen sollten prinzipiell mittels konsequenter Schienenruhigstellung behandelt werden. Die Kommunikation mit dem Patienten und Compliance ist essentiell, um ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erzielen.  

Bei Lagerung des Fingers in der Schiene sollte darauf geachtet werden, dass das Endgelenk in maximaler Streckstellung liegt, ansonsten empfiehlt sich eine Unterpolsterung mittels Pflaster oder Tape. Konsequentes Tragen der Schiene acht Wochen 24 h, danach weitere vier Wochen nachts wird empfohlen. Sollte sich trotz konsequenter Ruhigstellung nach zwölf Wochen ein Streckdefizit in Höhe des Endgelenkes zeigen, ist ein Tragen der Schiene trotzdem erfolgsversprechend. Knöcherne Ausrisse bei guter Stellung des Fragmentes bedürfen einer Ruhigstellung von acht Wochen. Als wichtiger Hinweis bei Abnahme der Schiene gilt, dass der Finger während der Heilungszeit auf keinen Fall flektiert werden darf, um die Reparation der Sehne nicht zu stören. Das Waschen der Hand und Wiederanlegen der Schiene sollte stets in Extension des Fingerendgelenkes erfolgen. Hierzu kann die andere Hand unterstützend mithelfen bzw. der Finger aufgelegt werden.

Unfälle

Bei unfallträchtigen Sportarten wie z. B. Motorcrossing, Radsportarten, Wassersport etc. bedarf es oft einer zielgerichteten Diagnostik mit operativer Therapie, um Spätfolgen zu vermeiden. Ein aktuelles Beispiel eines Kitesurfers, der drei Wochen nach Trauma mit persistierenden Handgelenksschmerzen vorstellig wurde, zeigte eine de Quervainsche Luxationsfraktur. Die eindeutige Diagnose ergab sich erst in einer MRT und CT-Untersuchung. In der klinischen Untersuchung imponiert bei dieser Art der Verletzung der Schmerz über dem Tuberculum scaphoideum, os lunatum und der Tabatiere. Vibrationsschmerzen weisen häufig auf eine Fraktur (schnelle Diagnostik z. B. Vibrationsalarm eines mobil Phones über der vermuteten Frakturstelle z. B direkt am Spielfeldrand). 

Chronische Überlastung (repetitive injuries CRI)

Schlagsportarten wie Tennis, Golf und Baseball können an der Hand infolge von Überlastungen vor allem zu chronischen Schädigungen des ulnokarpalen Komplexes, Tendosynovitiden, Arthritiden, Epikondylitiden etc. führen.  Eine Operation ist nicht die erste Wahl. Hier bieten Therapieansätze wie fokussierte oder radiale Stoßwellentherapie (ESWT), Lasertherapie und Induktionstherapie hohe Erfolgsaussichten auf schnelle Regeneration in Kombination mit Analysen der sportartspezifischen Techniken und Trainingstherapie. So konnte in einer Studie bei Nervenkompressionsyndromen des Nervus medianus gezeigt werden, dass die klinische Rehabilitationswirkung insbesondere einer high level Lasertherapie in Verbindung mit einem Dehnungsprogramm eine signifikante Schmerzlinderung und Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit erreicht werden konnte [14]. Die Hochenergieinduktionstherapie ist indiziert zur Aktivierung der Regenerationsprozesse.  Das Wirkprinzip basiert auf der Beeinflussung der Zellmem­branladung. Durch Stimulation des elektromagnetischen Feldes und Beeinflussung des elektrochemischen Zellmilieus über ein Magnetfeld von 3 Tesla soll die Energieladung der Zellionen die Funktion der Zelle und seiner Zellmembran optimieren. Injektionen wie PRP, autologes fat grafting oder Hyalu­ronsäure können langfristig zu optimalen Beschwerdefreiheit führen, im Gegensatz zu Cortisoninfiltrationen, die meist nur von kurzfristiger Wirkung sind [10, 11]. Betrachtet man die Studienlagen, so werden Orthobiologika an Hand und Handgelenk selten verwendet trotz vielversprechender Behandlungserfolge.

PRP Platelet Rich Plasma und BCS (Blood-Clot Secretome, früher ACS = autologes conditioniertes Serum) das thrombozytenreiche Plasma umfasst hunderte von bioaktiven Proteinen, einschließlich Wachstumsfaktoren, Peptiden und Zytokinen, die Regenerations­prozesse stimulieren. Attraktive Merkmale der Orthobiologika sind die ver­längerte Freisetzung verschiedener Wachstums- und Differenzierungsfaktoren aus aktivierten Blutplättchen, Geweberegenerations- und Heilungsfähigkeiten. Tierstudien haben eine verbes­serte Sehnenheilung durch die Verwendung von plättchenreichem Plasma (PRP) beschrieben. Orthobiologika fin­den immer weitere Verbreitung und wissenschaftliche Beachtung, jedoch fehlen noch spezifische Studien an Hand und Handgelenk. Es wurde berichtet, dass PRP bei einer kleinen Anzahl von Patienten zu Verbesserungen bei den Ergebnissen von distalen Radiusfrakturen und Osteoarthritis des Trapeziometacarpalgelenkes führt [17 – 19].

Exkurs: Amputationsverletzungen

Abschließend liegt mir ein Hinweis am Herzen, was die Lagerung eines Amputates anbelangt, da ich während meiner Zeit in der Notfallaufnahme kreativste Konstruktionen erlebt habe, von direkten Schwimmen des Amputates im Wasserbad, direkter Lagerung auf Speiseis oder in der Mundhöhle. Ca. 5.000 Amputationsverletzungen ereignen sich jährlich in Deutschland, betroffen am häufigsten Männer zwischen dem 20. Und 40. Lebensjahr an der oberen Extremität insbesondere der Finger [12, 13]. 

Erstversorgung am Unfallort:

• 1. Druckverband des Stumpfes.
• 2. Einwickeln des Amputates in einem trockenen Tuch, Verschluss in einer wasserdichten Tüte (optimal steril).
• 3. Füllen einer zweiten Tüte mit Wasser und Eis und Einbringen der ersten Tüte in Tüte 2, sodass das Amputat keinen direkten Kontakt zum Eis hat und auf etwa 4 °C gekühlt wird. Eine Replantation
  ist dann bis zu 6 Stunden noch möglich.

Literatur 

[1] Sportverletzungen der Hand , M.Schädel-Höpfner,  Der Unfallchirurg, Vol 118, Pages 482 – 483 (2015)

[2] Hand and Wrist Injuries: Common Problems and Solutions, Nicholas Pulos, Sanjeev Kakar. Clin Sports Med 2018 Apr;37(2):217 – 243. 

[3] Sport-related hand injury: a new perspective of e-sports , Luke Geoghegan, Justin C R Wormald. J Hand Surg Eur Vol 2019 Feb; 44(2):219 – 220. 

[4] Hand injuries in sports – a retrospective analysis of 364 cases Viola A Stögner, Alexander Kaltenborn, Hans Laser, Peter M Vogt. 2020 Dec 8;21(1):826. 

[5] Sports Injuries of the Hand, Wrist, and Elbow Charles Goldfarb, Christopher Dy, David Brogan, Daniel Osei Instr Course Lect. 2019;68:153 – 166. 

[6] Orthopade,. 2019 Dec;48(12):998 – 1004. doi: 10.1007/s00132-019-03826-2. [Sport climbing, bouldering and associated injuries in childhood and adolescence] [Article in German] A Schweizer¹, K Göhner Schweizer²

[7] A systematic review of prospective epidemiological research into injury and illness in Olympic combat sport Sally J Bromley, Michael K Drew, Scott Talpey, Andrew S McIntosh, Caroline F Finch. Br J Sports Med, 2018 Jan;52(1):8 – 16. 

[8] Hand and Wrist Injuries in Boxing and the Martial Arts Benjamin Todd Drury, Thomas P Lehman, Ghazi Rayan. Hand Clin 2017 Feb;33(1):97 – 106. 

[9] Sonografische und röntgenologische Quantifizierung der Palmarabkippung von subcapitalen Frakturen der metakarpalia IV und V (B. Hennecke,S. Kluge, J . Kreutziger, A. Jenzer, E. Vögelin, 39 – 45,HaMePla 2/2011)

[10] Mallet Finger, Denise R Ramponi, Susan D Hellier. Adv Emerg Nurs J. Jul/Sep 2019; 41(3):198 – 203. 

[11] Hintringer W, Leixnering M (1991) Knöcherne oder ligamentäre Verletzungen am Mittelgelenk und ihre Behandlung. Handchir Mikrochir Plast Chir 23(2):59–66

[12] The Diagnosis and Management of Mallet Finger Injuries Gregory A Lamaris, Michael K Matthew. Hand (N Y) , 2017 May;12(3):223-228. doi: 10.1177/1558944716642763. Epub 2016 Mar 30.

[13] Lourie GM (2012) Boutonnière and pulley rupture football commentary. Hand Clin 28(3):451–452

[14]  A comparative study of the dose-dependent effects of low level and high intensity photobiomodulation (laser) therapy on pain and electrophysiological parameters in patients with carpal tunnel syndrome 11c Eur J Phys Rehabil Med. 2020 Dec;56(6):733-740. Kamran Ezzati, E-Liisa Laakso, Alia Saberi, Shahrokh Yousefzadeh Chabok, Ebrahim Nasiri, Babak Bakhshayesh Eghbali 

[15]  [Pilot study on the effects and benefits of autologous fat grafting in osteoarthritis of the CMC-1 joint compared to intraarticular cortisone injection: results after 3 months] Elisabeth Maria Haas, Elias Volkmer, Riccardo E Giunta Handchir Mikrochir Plast Chir ,2017 Oct;49(5):288-296. 

[16] Platelet-rich plasma versus autologous blood versus steroid injection in lateral epicondylitis: systematic review and network meta-analysis Alisara Arirachakaran, Amnat Sukthuayat, Thaworn Sisayanarane, Sorawut Laoratanavoraphong, Wichan Kanchanatawan, Jatupon Kongtharvonskul. J Orthop Traumatol. 2016 Jun;17(2):101-12. 

[17] Autologous US-guided PRP injection versus US-guided focal extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral epicondylitis: A minimum of 2-year follow-up retrospective comparative study Mattia Alessio-Mazzola, Ilaria Repetto, Besmir Biti, Roberto Trentini, Matteo Formica, Lamberto Felli. J Orthop Surg (Hong Kong). Jan-Apr 2018;26(1):2309499017749986. doi:10.1177/2309499017749986.

[18] Biologic Approaches to Problems of the Hand and Wrist Murphy M Steiner, James H Calandruccio. Orthop Clin North Am. 2017 Jul;48(3):343-349. 

[19] The Use of Platelet-Rich Plasma in Aesthetic and Regenerative Medicine: A Comprehensive Review, esthetic Plast Surg. 2019 Jun;43(3):803-814. doi: 10.1007/s00266-018-1293-9. Epub 2018 Dec 14. Pouria Samadi, Mohsen Sheykhhasan, Hamed Manoochehri Khoshinani 

[20] Die Replantation Nico Leibig, Ulrich Kneser, Berthold Bickert 0P Journal 2/2015 S. 86-91

[21] A rare cause of finger amputation Ignasi Galtés, María Ángeles Gallego, Carles Forensic Sci Med Pathol. 2015 Jun;11(2):289-93.doi: 10.1007/s12024-014-9634-8. Epub 2014 Dec 23.