Kombinationstherapie Stoßwelle Laser

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Verbesserung der extrakorporalen Stoßwellentherapie durch eine Vorbehandlung mit einem gepulsten Hochleistungslaser mit 905 nm

Mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT), einer gut untersuchten und weit verbreiteten konservativen Behandlungsmethode für eine Vielzahl von Erkrankungen des Bewegungsapparates, konnten bisher sehr gute Therapieerfolge im Praxisalltag erzielt werden. Bisher ist die ESWT häufig durch das zu starke Schmerzgefühl beim Patienten bei höherer Energieflussdichte (EFD) in der Anwendbarkeit und damit der Wirksamkeit limitiert. 

Wirkungsweise extrakorporaler Stoßwellen auf das muskuloskelettale Gewebe

Nachgewiesene Wirkmechanismen der ESTW sind die Freisetzung von Substanz P, die sofortige Schmerzreduzierung, die Blockade der neurogenen Entzündung, eine stärkere Expression von Wachstumsfaktoren und eine Aktivierung von mesenchymalen Stammzellen bewirkt. Bisher wurde die Limitation der EFD aufgrund der Schmerzhaftigkeit umgangen, indem entweder die individuelle maximale EFD reduziert wurde oder die Anwendung mit örtlicher Betäubung durchgeführt wurde. Es stellte sich jedoch heraus, dass eine Lokalanästhesie die Wirkung von ESTW auf Nervenfasern der Substanz P blockiert und somit das Ergerbnis negativ beeinflusst.

Das Problem, dass höhere EFD aufgrund der Schmerzhaftigkeit der Behandlung nicht oder nur begrenzt möglich ist, ist ungelöst geblieben.

Was bisher über Laserbehandlungen in der Literatur zu finden ist

In der Literaturrecherche von Prof. Dr. med.Christoph Schmitz wurden 2 Studien vorgestellt, welche für die Behandlung von Krankheitsbildern am Bewegungsapparat relevante Wirkmechanismen von gepulsten 904/905 nm Hochleistungslaserbehandlungen zeigen. Zum einen dokumentierte Mezawa et.al bereits 1988, dass die Behandlung mit einem gepulsten Laser mit einer Wellenlänge von 904nm in der Lage ist, die Nozizeptoren auf der Katzenzunge zu beeinflussen und leitete daher eine analgetische Wirkung ab. Zum anderen bewies Bjordal et.al 2006, dass eine gepulste 904nm-Laserbehandlung die Konzentration von peritendinösem Prostaglandin E2 (PGE2) beim Menschen reduziert. Die Laservorbehandlung reduzierte die relative PGE2-Konzentration im peritendinösen Gewebe nach 45min im Vergleich zum Ausgangswert und der Scheinlaser-Vorbehandlung. Somit kann man eine vergleichbare Wirkung ableiten, die wie bei einer NSAR-Medikation, mit allen Nebenwirkungen, global auf den Körper wirkt, wird hier ganz lokal in dem behandelten Areal erzeugt. In der weiteren Recherche wurden auch 23 in der PEDro-Datenbank aufgeführte RCTs untersucht, die eine isolierte Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates mit einer gepulsten 904/905 nm-Hochleistungslasertherapie beschreiben und einen Einsatz bei diversen Krankheitsbildern am Bewegungsapparat zeigen. 20 dieser 23 Studien (87 %) berichteten, dass die Lasertherapie der Scheinbehandlung oder einer anderen Behandlungsmethode überlegen war. Auffallend ist, dass sowohl die Gesamtzahl der Behandlungssitzungen als auch die Behandlungsfrequenz pro Woche wesentlich höher waren als die Gesamtzahl bei entsprechenden Ergebnisse für die ESWT. Mit diesen Ergebnissen reduziert sich bisher die Attraktivität einer isolierten Lasertherapie mit 904/905 nm bei der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates. Jedoch deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die Kombination der beiden Therapiemethoden positive synergetische Effekte haben können, die derzeit noch nicht zusammen untersucht sind.

Umsetzung in der Praxis

Ein Team aus Ärzten und Physiotherapeuten aus Deutschland, der Schweiz und Spanien, hat ein Behandlungsprotokoll entwickelt, in dem mit der Durchführung einer gepulsten 905 nm-Hochleistungslaservorbehandlung (Dauer 3 – 5 min) begonnen wurde, bevor eine ESWT durchgeführt wurde. Die bisher beobachteten Ergebnisse sind, dass die EFD von ESWT um bis zu 50 % im Vergleich zu ESWT ohne Laservorbehandlung erhöht werden kann, wenn zwischen Laservorbehandlung und ESWT 5 Minuten gewartet wird, und bis zu 100 % erhöht werden kann, wenn eine Stunde Wartezeit eingehalten wird. Diese Erfahrung wurde unter Verwendung des DolorClast-Hochleistungslasers (Wellenlänge 905 nm; Spitzen­leistung 300 W; Impulsbreite 100 ns; Frequenz 40 kHz) (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz) und eines DolorClast ESWT-Geräts (Electro Medical Systems, Nyon, Schweiz) gemacht. In der täglichen Arbeit in der Praxis kann dieses GDT-Behandlungsprotokoll die bisherige Limitierung der EFD bei einer ESTW deutlich reduzieren. Es ist nunmehr möglich, z. B. bei Behandlungen im Handbereich, mit Intensitäten von bis zu 3,1 bar und 20 Hz zu behandeln, was bisher undenkbar war. Im Laufe der Entwicklung dieses Protokolls hat sich ebenfalls herauskristallisiert, dass Patienten, die sowohl 5 min als auch eine Stunde Wartezeit zwischen den Behandlungen einhielten, die Variante mit einer Stunde Wartezeit bevorzugten, da sie subjektiv von einem besseren und länger anhaltenden positiven Therapieergebnis berichteten. Dies erforderte anfänglich eine Adaption in die Abläufen des Praxisalltags, welche aber sehr gut und im Sinne des besseren Behandlungserfolgs realisierbar war. Diese ­Ergebnisse müssen zukünftig mit Hilfe diverser Studien untersucht werden und deuten darauf hin, dass die Kom­binationstherapie bei der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates auf ein neues, bisher unerreichtes ­Niveau gebracht werden kann.

ist Physiotherapeut, OMPT-DVMT | HP-PT und international anerkannter Manualtherapeut (IFOMPT) mit eigener Praxis in Unterschleißheim (TMPHYSIO therapie & training).

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