Tendopathien

Überlastungsbedingte Sehnenbeschwerden gelten bei Betroffenen, wie bei Ärzten und Physiotherapeuten, als langwierig, zeitraubend und frustrierend. Die Hoffnung auf ein Wundermittel, welches das Problem schnell und anhaltend löst, bleibt auch in Zeiten von PRP, IGF-1 und Stammzellen unerfüllt. Statt einer „hit and run“-Strategie benötigt es vom therapeutischen Team nur wenig mehr Zeitaufwand, den Patienten mit Sehnenbeschwerden sicher zu diagnosti­zieren, zu beraten und ihn ins Zentrum der Therapie zu stellen.

Hilfreich für die Praxis ist die Unterscheidung dreier unterschiedlicher Formen der Tendopathie, um für den jeweiligen Patienten die adäquate Therapie zu finden:

Akute und chronische Tendopathie

Typisch für die akute Tendopathie sind junge Patienten im Alter von 15 – 25 Jahren, die nach plötzlicher Belastungssteigerung, oder einem direkten Schlag, bzw. Tritt auf die Sehne akut starke Schmerzen bis VAS 7 – 8/10 entwickeln. Auch der Alltag ist schmerzbedingt deutlich eingeschränkt. Typisch für die chronische Tendopathie sind etwas ältere Patienten (> 30 Jahre) mit langsamer Beschwerdezunahme im Bereich einer Sehne aufgrund einer minimalen aber dauerhaften Überlastung. Anfangs bestehen kaum oder keine Einschränkungen in Sport- und bei Alltagsbelastung, so dass dieser Zustand als logische Folge von Training akzeptiert wird, ohne die Notwendigkeit einer Klärung oder Therapie zu sehen.

Akute Tendopathie bei vorbeste­hender chronischer Tendopathie

Wenn Patienten mit Beschwerden einer chronischen Tendopathie innerhalb kur­zer Zeit während oder nach einer Belastungssteigerung einen deutlichen Be­schwerdeanstieg bis auf VAS 7 – 8/10 zeigen, sollte man an dieses Mischbild denken. Da nicht alle Abschnitte der Sehne von den weiter unten beschriebenen Veränderungen der Fehlheilung betroffen sind, kann sich in den davon nicht betroffenen Abschnitten eine akute Tendopathie entwickeln. Bei dieser Beschwerdeschilderung müssen Sie unbedingt an die Differentialdiagnose einer (Teil-)ruptur der betroffenen Sehne denken, insbesondere wenn diese mit Kortison vorbehandelt wurde.

Klären Sie auf: Keine „klassische Entzündungsreaktion“

Klären Sie Ihre Patienten darüber auf, dass in keiner der Phasen einer überlastungsbedingten Sehnenproblematik eine prostaglandinvermittelte Entzündungsreaktion vorliegt. Deshalb: Tendopathie, nicht Tendinitis! Bei der akuten Tendopathie reagieren Sehnenzellen (Tenozyten) auf eine akute Überlastung mit vermehrter Bildung von Proteinen (Pro­teo­glykane), die eigentlich im Knorpel vorkommen. Diese Proteine speichern deutlich mehr Wasser, so dass es zu einem diffusen Anschwellen der gesamten Sehne kommt. Diese Querschnittsvergrößerung dient einer schnellen Anpassung der Sehnenbelastbarkeit. Die Sehnenzellen sind in dieser Phase hochempfindlich und belastungssensibel. Geringe Belastungssteigerungen führen sofort zu einer Schmerzverstärkung. Bei der chronischen Tendopathie finden sich wesentlich mehr Sehnenzellen. Die veränderte Zusammensetzung von Pro­­te­­glykanen verursacht eine weniger parallele Ausrichtung der Kollagenfasern. Zunehmend mehr Narbengewebe (weniger belastbares Kollagen Typ III) ist in der Sehne vorhanden. Mehr und mehr Mikrogefäße sprießen in die Sehne ein, parallel dazu auch neue Nervenfasern. Auch hier finden sich keine Entzündungszellen oder Entzündungsbotenstoffe, die sich mit klassischen entzündungshemmenden Medikamenten be­einflussen lassen.

Ursachen klären – Belastung und Belastbarkeit

Tendopathien entwickeln sich aus einem Missverhältnis aus Belastung und Belastbarkeit. Jegliche Änderung oder Stei­ge­rung von Belastung kommt als  Auslöser in Frage, z. B. Trainingskilometer, Tempo (Intervalltraining), Häufigkeit (Trainingslager, Wettkampffrequenz), Mehrfachbelastung durch Ein­satz in zwei Mann­schaften gleichzeitig. Zusätzlich wichtig sind Umgebungsbedingungen: Lauf-/Trainingsuntergrund, Umgebungs­tem­pe­raturen. Daneben spie­len Ausrüstungsgegenstände, wie Schuhe (Lauf-/Sportschuhe, aber auch Arbeits- und Frei­­zeitschuhe beachten), Griffstärke, Bespannungshärte beim Tennis­schläger eine Rolle. Die Qualität der Be­wegungsausführung (Technik) wird häufig in vielen Sportarten als Faktor für Überbelastung vergessen, genauso wie fehlende Kraft, Kraftausdauer und Beweglichkeit. Mit zunehmendem Alter nehmen die metabolischen Faktoren zu, die sich negativ auf die Sehnenqualität auswirken. Dazu zählen Adiposi­tas, Diabetes mellitus, Hypercholesterin­ämie, Hyperuri­kämie, Hypothyreose, sowie verminderter Östrogenspiegel. Me­di­kamente, wie Kortison, Antibiotika aus der Gruppe der Chinolone, CSE-­Hemmer, Leflunomid, DPP4-Hemmer und Isotretinoin können ebenfalls die Sehnenstruktur negativ verändern.

Therapie

Klären Sie Ihren Patienten auf – Fehlheilung statt Entzündung! Legen Sie eine realistische Behandlungszeit fest – Wochen bis Monate! Fordern Sie den Patienten zu aktiver Mitarbeit auf!

1. Therapieschritt: Verändern Sie die auslösenden Faktoren

2. Therapieschritt: Sehne dosiert belasten

Sehnen benötigen dosierte Belastung und keine Pause, um zu heilen und zu wachsen. Eine komplette Pause der ausgeübten Sportart ist für kurze Zeit und nur bei der akuten Tendopathie notwendig. Berücksichtigen Sie die zugrundeliegende Sehnenpathologie! Regen Sie Heilungsprozesse aktiv an, statt antientzündlich zu behandeln. Daher sollten Sie auch den Einsatz folgender Medikamente kritisch überdenken: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) haben nur im Rahmen der akuten Tendopathie krankheitsmodifizierende Effekte. Bei der überwiegend vorliegenden chronischen Tendopathie haben sie keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Kortikoide führen bei allen Tendo­pathien zu einer schnellen Beschwerdelinderung. Die positiven Effekte halten jedoch nur kurze Zeit an. Mittel- bis langfristig führen Sie dagegen zu einer Verschlechterung der Sehnenqualität mit einem erhöhten Risiko für (Teil-)rupturen. Für Chirurgen, die mit Kortison vo­r­behandelte Sehnen operieren, ergeben sich Probleme mit Nekrosebezirken in der Sehne, Probleme der Gewebeheilung und eine erhöhte Infektionsrate.

Stufenplan

• Isometrisches Training: Rasche Schmerz­linderung möglich, sowohl bei der akuten, als auch bei der chronischen Tendopathie. Reduziert zusätzlich die zentrale schmerzbedingte Hemmung auf die Muskulatur. „In season“ und „off season“ wirksam.
• Krafttraining: Das so gennannte „heavy slow resistance training“ (HSR) löst bei Tendopathien der Patellarsehne und der Achillessehne das exzentrische Training ab, da bei gleich guten Ergebnissen diese Trainingsform auch „in season“ wirksam ist.
• Energieaufnahme der Sehne beginnen und fördern. Die Funktion der Sehne als „Gummiband“ verbessern (Hüpfen, Stoppen, Richtungswechsel)
• Die Energieaufnahme der Sehne ausdauernder machen

3. Therapieschritt: Sehnenheilung durch Ernährung fördern

Unsere Nahrung liefert die notwendige Energie und Baustoffe für den Aufbau und Anpassung unserer Sehnen. In bestimmten Situationen können auch beim Gesunden Mangelsituationen entstehen: Sportler mit hohen Trainingsumfängen, bzw. im Trainingslager, bei Diäten oder unterkalorischer Ernährung zur Gewichtsabnahme (ob bei Übergewicht, oder in Sportarten, die ein niedriges Körpergewicht fordern), vegetarische/vegane Kost (Achtung: Ein Mangel an Eisen, Zink, Vitamin B12, Vitamin D, Kalzium ist leicht möglich), bei Patienten/Sportlern mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder bei Essstörungen. Zusätzlich zeigen Ergebnisse molekularbiologischer Forschung, dass Nährstoffe wie Medikamente auf unterschiedliche Körperzellen wirken können. Im Bereich der Sehnenzellen regen Mikronährstoffe die Bildung spezieller Proteine an. Dazu gehören nicht nur wichtige Bausteine der Sehnenstruktur, sondern auch Enzyme zum schnelleren Um- und Abbau von Gerüststrukturen der Sehne, sowie spezielle Botenstoffe, welche wichtige Signale zum Wiederaufbau und Abheilen von Verletzungen senden.

4. Therapieschritt:
Ergänzende Therapiemaßnahmen

Als Ergänzung zur oben genannten Basistherapie können zusätzlich folgende Therapie­maß­nahmen, je nach technischer Ausstattung, zur Anwendung kommen:

ESWT

Die Anwendung hochenergetischer extrakor­po­raler Stoßwellen (radial oder fokussiert) stimuliert die Sehnenheilung und inhibiert Schmerzrezeptoren. Zu jeder Tendopathie liegt mittler­weile mindestens eine kontrolliert randomisierte Studie mit positivem Ergebnis vor.

Sklerosierung

Bei der Sklerosierungsbehandlung werden unter Ultraschall/Power-Doppler-Kontrolle sichtbare Neovaskularisationen mittels Polidocanol verödet. Der schmerzlindernde Effekt (bis zu drei Injektionen im Abstand von vier bis sechs Wochen sind notwendig) wird über die Denervierungseffekte der Nerven, die parallel der Neovaskularisationen verlaufen erklärt.

HVIGI (high volume image-guided injection)

Bei dieser Therapiemethode werden 10 ml 0.5 % Bupivacain, 25 mg Hydrocortisonacetat und bis zu 40 ml physiologische Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle im ventralen Achillessehnenbereich peritendinös injiziert. Eine schnelle Beschwerdereduktion innerhalb der ersten vier Wochen nach der Injektion ist in Studien dokumentiert. Die Wirksamkeit auch ohne Corticoidzusatz konnte mittlerweile gezeigt werden.

Glycerotrinitrat (GTN)

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Fazit

Fehlheilung statt Entzündung prägt das Krankheitsbild der überlastungsbedingten Sehnenprobleme. Die wichtigste Maßnahme ist ein dosierter Belastungsaufbau der betroffenen Sehne über mehrere Wochen. Dabei können die Patienten ihre Probleme überwiegend selbst lösen. Eine Anleitung dazu bietet aktuell ein Leitfaden mit Trainingstagebuch, der im ersten Band für die Tendopathie der Achillessehne im mittleren Sehnendrittel erschienen ist („Sei Dein eigener Sehnenheld“, Dr. Frank Weinert 2016).

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