Tendopathien

Überlastungsbedingte Sehnenbeschwerden gelten bei Betroffenen, wie bei Ärzten und Physiotherapeuten, als langwierig, zeitraubend und frustrierend. Die Hoffnung auf ein Wundermittel, welches das Problem schnell und anhaltend löst, bleibt auch in Zeiten von PRP, IGF-1 und Stammzellen unerfüllt. Statt einer „hit and run“-Strategie benötigt es vom therapeutischen Team nur wenig mehr Zeitaufwand, den Patienten mit Sehnenbeschwerden sicher zu diagnosti­zieren, zu beraten und ihn ins Zentrum der Therapie zu stellen.

Hilfreich für die Praxis ist die Unterscheidung dreier unterschiedlicher Formen der Tendopathie, um für den jeweiligen Patienten die adäquate Therapie zu finden:

Akute und chronische Tendopathie

Typisch für die akute Tendopathie sind junge Patienten im Alter von 15 – 25 Jahren, die nach plötzlicher Belastungssteigerung, oder einem direkten Schlag, bzw. Tritt auf die Sehne akut starke Schmerzen bis VAS 7 – 8/10 entwickeln. Auch der Alltag ist schmerzbedingt deutlich eingeschränkt. Typisch für die chronische Tendopathie sind etwas ältere Patienten (> 30 Jahre) mit langsamer Beschwerdezunahme im Bereich einer Sehne aufgrund einer minimalen aber dauerhaften Überlastung. Anfangs bestehen kaum oder keine Einschränkungen in Sport- und bei Alltagsbelastung, so dass dieser Zustand als logische Folge von Training akzeptiert wird, ohne die Notwendigkeit einer Klärung oder Therapie zu sehen.

Akute Tendopathie bei vorbeste­hender chronischer Tendopathie

Wenn Patienten mit Beschwerden einer chronischen Tendopathie innerhalb kur­zer Zeit während oder nach einer Belastungssteigerung einen deutlichen Be­schwerdeanstieg bis auf VAS 7 – 8/10 zeigen, sollte man an dieses Mischbild denken. Da nicht alle Abschnitte der Sehne von den weiter unten beschriebenen Veränderungen der Fehlheilung betroffen sind, kann sich in den davon nicht betroffenen Abschnitten eine akute Tendopathie entwickeln. Bei dieser Beschwerdeschilderung müssen Sie unbedingt an die Differentialdiagnose einer (Teil-)ruptur der betroffenen Sehne denken, insbesondere wenn diese mit Kortison vorbehandelt wurde.

Klären Sie auf: Keine „klassische Entzündungsreaktion“

Klären Sie Ihre Patienten darüber auf, dass in keiner der Phasen einer überlastungsbedingten Sehnenproblematik eine prostaglandinvermittelte Entzündungsreaktion vorliegt. Deshalb: Tendopathie, nicht Tendinitis! Bei der akuten Tendopathie reagieren Sehnenzellen (Tenozyten) auf eine akute Überlastung mit vermehrter Bildung von Proteinen (Pro­teo­glykane), die eigentlich im Knorpel vorkommen. Diese Proteine speichern deutlich mehr Wasser, so dass es zu einem diffusen Anschwellen der gesamten Sehne kommt. Diese Querschnittsvergrößerung dient einer schnellen Anpassung der Sehnenbelastbarkeit. Die Sehnenzellen sind in dieser Phase hochempfindlich und belastungssensibel. Geringe Belastungssteigerungen führen sofort zu einer Schmerzverstärkung. Bei der chronischen Tendopathie finden sich wesentlich mehr Sehnenzellen. Die veränderte Zusammensetzung von Pro­­te­­glykanen verursacht eine weniger parallele Ausrichtung der Kollagenfasern. Zunehmend mehr Narbengewebe (weniger belastbares Kollagen Typ III) ist in der Sehne vorhanden. Mehr und mehr Mikrogefäße sprießen in die Sehne ein, parallel dazu auch neue Nervenfasern. Auch hier finden sich keine Entzündungszellen oder Entzündungsbotenstoffe, die sich mit klassischen entzündungshemmenden Medikamenten be­einflussen lassen.

Ursachen klären – Belastung und Belastbarkeit

Tendopathien entwickeln sich aus einem Missverhältnis aus Belastung und Belastbarkeit. Jegliche Änderung oder Stei­ge­rung von Belastung kommt als  Auslöser in Frage, z. B. Trainingskilometer, Tempo (Intervalltraining), Häufigkeit (Trainingslager, Wettkampffrequenz), Mehrfachbelastung durch Ein­satz in zwei Mann­schaften gleichzeitig. Zusätzlich wichtig sind Umgebungsbedingungen: Lauf-/Trainingsuntergrund, Umgebungs­tem­pe­raturen. Daneben spie­len Ausrüstungsgegenstände, wie Schuhe (Lauf-/Sportschuhe, aber auch Arbeits- und Frei­­zeitschuhe beachten), Griffstärke, Bespannungshärte beim Tennis­schläger eine Rolle. Die Qualität der Be­wegungsausführung (Technik) wird häufig in vielen Sportarten als Faktor für Überbelastung vergessen, genauso wie fehlende Kraft, Kraftausdauer und Beweglichkeit. Mit zunehmendem Alter nehmen die metabolischen Faktoren zu, die sich negativ auf die Sehnenqualität auswirken. Dazu zählen Adiposi­tas, Diabetes mellitus, Hypercholesterin­ämie, Hyperuri­kämie, Hypothyreose, sowie verminderter Östrogenspiegel. Me­di­kamente, wie Kortison, Antibiotika aus der Gruppe der Chinolone, CSE-­Hemmer, Leflunomid, DPP4-Hemmer und Isotretinoin können ebenfalls die Sehnenstruktur negativ verändern.

Therapie

Klären Sie Ihren Patienten auf – Fehlheilung statt Entzündung! Legen Sie eine realistische Behandlungszeit fest – Wochen bis Monate! Fordern Sie den Patienten zu aktiver Mitarbeit auf!

1. Therapieschritt: Verändern Sie die auslösenden Faktoren

2. Therapieschritt: Sehne dosiert belasten

Sehnen benötigen dosierte Belastung und keine Pause, um zu heilen und zu wachsen. Eine komplette Pause der ausgeübten Sportart ist für kurze Zeit und nur bei der akuten Tendopathie notwendig. Berücksichtigen Sie die zugrundeliegende Sehnenpathologie! Regen Sie Heilungsprozesse aktiv an, statt antientzündlich zu behandeln. Daher sollten Sie auch den Einsatz folgender Medikamente kritisch überdenken: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) haben nur im Rahmen der akuten Tendopathie krankheitsmodifizierende Effekte. Bei der überwiegend vorliegenden chronischen Tendopathie haben sie keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Kortikoide führen bei allen Tendo­pathien zu einer schnellen Beschwerdelinderung. Die positiven Effekte halten jedoch nur kurze Zeit an. Mittel- bis langfristig führen Sie dagegen zu einer Verschlechterung der Sehnenqualität mit einem erhöhten Risiko für (Teil-)rupturen. Für Chirurgen, die mit Kortison vo­r­behandelte Sehnen operieren, ergeben sich Probleme mit Nekrosebezirken in der Sehne, Probleme der Gewebeheilung und eine erhöhte Infektionsrate.

Stufenplan

• Isometrisches Training: Rasche Schmerz­linderung möglich, sowohl bei der akuten, als auch bei der chronischen Tendopathie. Reduziert zusätzlich die zentrale schmerzbedingte Hemmung auf die Muskulatur. „In season“ und „off season“ wirksam.
• Krafttraining: Das so gennannte „heavy slow resistance training“ (HSR) löst bei Tendopathien der Patellarsehne und der Achillessehne das exzentrische Training ab, da bei gleich guten Ergebnissen diese Trainingsform auch „in season“ wirksam ist.
• Energieaufnahme der Sehne beginnen und fördern. Die Funktion der Sehne als „Gummiband“ verbessern (Hüpfen, Stoppen, Richtungswechsel)
• Die Energieaufnahme der Sehne ausdauernder machen

3. Therapieschritt: Sehnenheilung durch Ernährung fördern

Unsere Nahrung liefert die notwendige Energie und Baustoffe für den Aufbau und Anpassung unserer Sehnen. In bestimmten Situationen können auch beim Gesunden Mangelsituationen entstehen: Sportler mit hohen Trainingsumfängen, bzw. im Trainingslager, bei Diäten oder unterkalorischer Ernährung zur Gewichtsabnahme (ob bei Übergewicht, oder in Sportarten, die ein niedriges Körpergewicht fordern), vegetarische/vegane Kost (Achtung: Ein Mangel an Eisen, Zink, Vitamin B12, Vitamin D, Kalzium ist leicht möglich), bei Patienten/Sportlern mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder bei Essstörungen. Zusätzlich zeigen Ergebnisse molekularbiologischer Forschung, dass Nährstoffe wie Medikamente auf unterschiedliche Körperzellen wirken können. Im Bereich der Sehnenzellen regen Mikronährstoffe die Bildung spezieller Proteine an. Dazu gehören nicht nur wichtige Bausteine der Sehnenstruktur, sondern auch Enzyme zum schnelleren Um- und Abbau von Gerüststrukturen der Sehne, sowie spezielle Botenstoffe, welche wichtige Signale zum Wiederaufbau und Abheilen von Verletzungen senden.

4. Therapieschritt:
Ergänzende Therapiemaßnahmen

Als Ergänzung zur oben genannten Basistherapie können zusätzlich folgende Therapie­maß­nahmen, je nach technischer Ausstattung, zur Anwendung kommen:

ESWT

Die Anwendung hochenergetischer extrakor­po­raler Stoßwellen (radial oder fokussiert) stimuliert die Sehnenheilung und inhibiert Schmerzrezeptoren. Zu jeder Tendopathie liegt mittler­weile mindestens eine kontrolliert randomisierte Studie mit positivem Ergebnis vor.

Sklerosierung

Bei der Sklerosierungsbehandlung werden unter Ultraschall/Power-Doppler-Kontrolle sichtbare Neovaskularisationen mittels Polidocanol verödet. Der schmerzlindernde Effekt (bis zu drei Injektionen im Abstand von vier bis sechs Wochen sind notwendig) wird über die Denervierungseffekte der Nerven, die parallel der Neovaskularisationen verlaufen erklärt.

HVIGI (high volume image-guided injection)

Bei dieser Therapiemethode werden 10 ml 0.5 % Bupivacain, 25 mg Hydrocortisonacetat und bis zu 40 ml physiologische Kochsalzlösung unter Ultraschallkontrolle im ventralen Achillessehnenbereich peritendinös injiziert. Eine schnelle Beschwerdereduktion innerhalb der ersten vier Wochen nach der Injektion ist in Studien dokumentiert. Die Wirksamkeit auch ohne Corticoidzusatz konnte mittlerweile gezeigt werden.

Glycerotrinitrat (GTN)

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Die lokale Anwendung von Glyceroltrinitrat­-Pflaster bei Achillessehnentendopathie führt bei einer Doppelblindstudie zu einer signifikanten Beschwerdeverbesserung innerhalb von 12 Wochen im Vergleich mit Placebo. Neben einer verbesserten Mikrozirkulation, mit entstauuendem Effekt durch Reduktion des postkapillaren venösen Füllungsdruckes, soll die Kollagen­synthese über Stickstoffmonoxid (NO), dem aktiven Metaboliten von GTN, angeregt werden.

Fazit

Fehlheilung statt Entzündung prägt das Krankheitsbild der überlastungsbedingten Sehnenprobleme. Die wichtigste Maßnahme ist ein dosierter Belastungsaufbau der betroffenen Sehne über mehrere Wochen. Dabei können die Patienten ihre Probleme überwiegend selbst lösen. Eine Anleitung dazu bietet aktuell ein Leitfaden mit Trainingstagebuch, der im ersten Band für die Tendopathie der Achillessehne im mittleren Sehnendrittel erschienen ist („Sei Dein eigener Sehnenheld“, Dr. Frank Weinert 2016).

Literatur

Abate M, Sibernagel KG, Siljeholm C, Di Iorio A, De Amicis D, Salini V, Werner S, Paganelli R (2009) Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration? Arthritis Research & Therapy 2009, 11:235 (doi:10.1186/ar2723)

Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. (1998) Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 26:360-366

Bleakney RR, White LM (2005). Imaging of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin 10(2):239-254

Bussey MR, Emanuele MA, Lomasney LM, Tehrani R (2013) Sitagliptin-induced bilateral Achilles tendinitis. Rheumatology doi: 10.1093/rheumatology/ket395

Chan O, O‘Dowd D, Padhiar N, Morrissey D, King J, Jalan R, Maffulli N, Crisp T (2008) High volume image guided injections in chronic Achilles tendinopathy. Disability and Rehabilitation 30(20–22):1697-1708

Christensen B et al. (2011) Effect of Anti-inflammatory Medication on the Running-induced Rise in Patella tendon Collagen Syntesis in Humans. J Appl Physiol 110: 137,141

Cook JL (2009) In search of the tendon holy grail: predictable clinical outcomes. Br J Sports Med 43(4):235

Cook JL, Docking SI (2015) “Rehabilitation will increase the ‘capacity’ of your…insert musculoskeletal tissue here….” Defining ‘tissue capacity’: a core concept for clinicians. Br J Sports Med  49:1484–5

Cook JL, Purdam CR (2009) Is tendon pathology a continuum ? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 43: 409-16

Cook JL, Purdam CR (2014) The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. Br J Sports Med 48:506-509

Cook JL, Karlsson, Khan KM (2007) A clinical perspective to tendinopathy. Br J Sports Med 41(4):187

Cook JL et al. (2016). Revisiting the Continuum Model of Tendon Pathology: What is ist Merit in Clinical Practice and Research ? Br J Sports Med 50: 1187-1191

Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B (2010) Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 376: 1751-1767

Curtis, Luke (2016) „Nutritional research may be useful in treating tendon injuries.“ Nutrition 32.6: 617-619

Deans VM, Miller A, Ramos J (2012) A Prospective Series of Patients with Chronic Achilles Tendinopathy Treated with Autologous-conditioned Plasma Injections Combined with Exercise and Therapeutic Ultrasonography. J Foot Ankle Surg 51(6): 706-710

De Jonge S, Warnaars JLF, de Vos RJ, Weir A, van Schie HTM, Bierma-Zeinstra SMA, Tol JL (2014) Relationship between neovascularisation and clinical severity in Achilles tendinopathy in 556 paired measurements. Scand J Med Sci Sports 24(5):773-778

De Vos RJ, Weir A, Cobben LPJ, Tol JL (2007) The value of power Doppler ultrasonography in Achilles tendinopathy: a prospective study. Am J Sports Med 35(10):1696-1701

De Vos RJ, Weir A, Tol JL, Verhaar JAN, Weinans H, van Schie HTM (2011) No effect of PRP on untrasonographic tendon structure and neovascularisation in chronic Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 45(5):387-392

Easley ME, Le ILD (2008) Noninsertional Achilles Tendinopathy: An Overview. In: Nunley JA (ed): The Achilles Tendon. Treatment and Rehabilitation. Springer Science and Business Media, LLC 2009: 145-167

Ekstrand J, Hägglund M, Kristenson K, Magnusson H, Waldén M (2013) Fewer ligament injuries but no preventive effect on muscle injuries and severe injuries: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med 47(12):732-737

Ferry ST, Dahners LE, Afshari HM, et al. (2007) The effects of common anti-inflammatory drugs on the healing rat patellar tendon. Am J Sports Med 35:1326-33

Fallon K, Purdam C, Cook J, Lovell G (2008) A »polypill« for acute tendon pain in athletes with tendinopathy ? Journal of Science and Medicine in Sport 11:235-238

Furia JP (2008) High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med 36(3): 502-508

Fusini Fet al.(2016). Nutraceutical supplement in the management of tendinopathies: a systematic review. Muscles, Ligaments and Tendons Journal 6(1):48-57

Gajhede-Knudsen M,Ekstrand J, Magnusson H, Maffulli N (2013) Recurrence of Achilles tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med 47(12 ):763-768.

Hootman JM, Macera CA, Ainsworth BE, Addy CL, Martin M, Blair SN (2002) Epidemiology of musculoskeletal injuries among sedentary and physically active adults. Medicine and Science in Sports and Exercise 34(5):838-844

Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE (2005) Partial rupture of the proximal Achilles tendon: a differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br J Sports Med 2005;39:838-842

Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF (2002) Time to abandon the „tendinitis“ myth – Painful, overuse tendon conditions have a non-inflammatory pathology. British Medical Journal 324(7338):626-627

Khan KM, Scott A (2009) Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med 43:247-252

Kirchgesner T, Larbi A, Omoumi P, Malghem J, Zamali N, Manelfe J, Lecouvet F, Vande Berg B, Djebbar S, Dallaudière B (2014) Drug-induced tendinopathy: From physiology to clinical applications. Joint Bone Spine 81(6):485-92

Kujala UM, Sarna S, Kaprio J (2005) Cumulative incidence of Achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes. Clin J Sport Med 15(3):133-135

Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, et al. (2007) Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 17:61-66

Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H (2013) Achilles and Patellar tendinopathy loading programmes. Sport Med 43:267-286

Maffulli N, Sharma P, Luscombe KL (2004) Achilles tendinopathy: aetiology and management. J R Soc Med 97(10):472-476

Maffulli N, Spiezia F, Longo UG et al. (2013) High volume image guided injections for the management of chronic tendinopathy of the main body of the Achilles tendon. Physical Therapy in Sport 14(3):163-167

Marie I, Delafenêtre H, Massy N, et al. (2008) Tendinous disorders attributed to statins: A study on ninety-six spontaneous reports in the period 1990-2005 and review of the literature. Arthritis Care Res 59:367-372

Movin T, Kristoffersen-Wiberg M, Rolf C, et al. (1998) MR imaging in chronic Achilles tendon disorders. Acta Radiol 39:126–32

Notarnicola A, Pesce V, Vicenti G, Tafuri S, Forcignanò M, Moretti B (2012) SWAAT Study: Extracorporeal Shock Wave Therapy and Arginine Supplementation and Other Nutraceuticals for Insertional Achilles Tendinopathy. Adv Ther 29:799-814

Ohberg L, Alfredson H (2002) Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med 36: 173-177

Osadnik R, Redeker, J, Kraemer, R, Vogt, PM, Knobloch K (2010). Microcirculatory effects of topical glyceryl trinitrate on the Achilles tendon microcirculation in patients with previous Achilles tendon rupture. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy18(7): 977–981

Paolini JA, Murrell GA (2007) Three-year follow up study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic non insertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 28: 1064-1068.

Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O (2008). Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop 79(2): 249-256

Rees JD, Stride M, Scott A (2013) Tendons: time to revisit inflammation? Br J Sports Med  doi:10.1136/bjsports- 2012-091957

Renstrom PAHF, Woo SL-Y (2008) Tendinopathy: a major medical problem in sport. In: Tendinopathy in Athletes. Edited by Woo S, Renström P, Arnoczky S. Wiley-Blackwell: 1-9

Resteghini P, Yeoh J (2012) High-volume injection in the management of recalcitrant mid-body Achilles tendinopathy: a prospective case series assessing the influence of neovascularity and outcome. International Musculoskeletal Medicine 34(3):92-100

Rio E, Kidgell D, Cook J (2014) Exercise Reduces Pain Immediately And Affects Cortical Inhibition In Patellar Tendinopathy. Br J Sports Med 48:A57-A58 doi:10.1136/bjsports-2014-094114.87

Rio E, Kidgell D, Moseley L, Pearce A, Gaida J, Cook J (2013) Exercise to reduce tendon pain: A comparison of isometric and isotonic muscle contractions and effects on pain, cortical inhibition and muscle strength. J Sci Med Sport 16: suppl 1, Page e28, December 2013

Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE, Khan KM (2001) The VISA-A questionnaire. a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 35:335-341

Rompe JD, Furia J, Maffulli N (2009) Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 37: 463-470

Scott A, Nordin C (2016) „Do Dietary Factors Influence Tendon Metabolism?.“ Metabolic Influences on Risk for Tendon Disorders. Springer International Publishing, 283-289

Segesser B, Brüggemann GP, Weisskopf L (2006) Die Achillessehne im Sport. Therapiewoche 7/8:144-150

Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J (2007) Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy Br J Sports Med 41:276-280

Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J (2007) Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Study. Am J Sports Med 35: 897-906

Silbernagel KG, Brorsson A, Lundberg M (2011)The Majority of Patients With Achilles Tendinopathy Recover Fully When Treated With Exercise Alone. Am J Sports Med 38:607-613

Stevens M, Tan CW (2014) Effectiveness of the Alfredson Protocol Compared With a Lower Repetition-Volume Protocol for Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. JOSPT 44(2):59-67

Trattnig S, Zbýň Š, Schmitt B, Friedrich K, Juras V, Szomolanyi P, Bogner W (2012) Advanced MR methods at ultra-high field (7 Tesla) for clinical musculoskeletal applications. European Radiology 22(11):2338-2346

Wheeler PC (2014) The use of high-volume image guided injections (HVIGI) for Achilles tendinopathy – A case series and pilot study. International Musculoskeletal Medicine 36(3):96-103

Weinert F (2012) Mikronährstoffe bei Tendinopathien. In: Knobloch K und Weinert F. Mikronährstoffe in der Sportmedizin und Orthopädie. Uni-Med Verlag

Weinert F (2016) Sei dein eigener Sehnenheld. Achillessehne – mittleres Drittel. BoD Verlag.

Weinert F, Authorsen S (2010) Klinische Wirksamkeit einer supportiven Ernährungstherapie bei Patienten mit Tendopathien – Ergebnisse einer multizentrischen kontrollierten Beobachtungsstudie. Ernährung und Medizin 25:172-177

Weinert F, Weisskopf L (2016) Sehnenmanagement in Praxis und Klinik am Beispiel der Achillessehnentendopathie. In: Jerosch J, Linke C (Hrsg.) Patientenzentrierte Medizin in Orthopädie und Unfallchirurgie: Lösungen für Patientenorientierung, Qualität und Wirtschaftlichkeit. Springer Verlag

Van Schie HTM, de Vos RJ, de Jonge S, Bakker EM, Heijboer MP, Verhaar JAN, Tol JL, Weinans H (2010) Ultrasonographic tissue characterisation of human Achilles tendons: quantification of tendon structure through a novel non-invasive approach. Br J Sports Med 44(16):1153-1159

Woo SL-Y, Renström P, Arnotzky SP (2008) Tendinopathy in athletes. Blackwell Publishing

Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA (2011) Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomized trial. Br J Sports Med 45(5):421-428