Lumbaler Bandscheibenvorfall L3/4 rechts

Bandscheibenvorfälle der oberen Lendenwirbelsäule machen etwa 5 – 10 % aller lumbalen Diskushernien aus. Extraforaminale beziehungsweise weit lateral gelegene Vorfälle auf Höhe L3/4 sind noch seltener und unterscheiden sich klinisch sowie operativ von den deutlich häufigeren medianen oder mediolateralen Hernien [1 – 3].

In den vergangenen Jahren hat sich die vollendoskopische Bandscheibenchirurgie zunehmend etabliert. Studien berichten über eine mit mikrochirurgischen Verfahren vergleichbare klinische Wirksamkeit bei geringerem zugangsbedingtem Weichteiltrauma [4 – 13]. Dennoch liegen nur wenige Berichte über protrahierte postoperative neuropathische Verläufe trotz technisch erfolgreicher Dekompression vor. Der vorliegende Fallbericht dokumentiert detailliert den klinischen sowie neurophysiologischen prä- und postopera­tiven Verlauf einer rechtsseitigen L3-Radikulopathie bei lateralem Bandscheibenvorfall L3 / 4.

Patient und Methoden

Ein 47-jähriger Patient berichtete über einen plötzlich einschießenden, messerstichartigen Schmerz tief lumbal rechts. Dieser trat beim ruckartigen Anheben seines hinter ihm sitzenden, dreijährigen Sohnes auf, während der Patient als angeschnallter Fahrer in einem stehenden Pkw saß. In den darauffolgenden Wochen persistierten die tief lumbalen rechtsseitigen Schmerzen und strahlten zunehmend in den ventralen rechten Oberschenkel aus. Etwa drei Wochen nach dem akuten Ereignis entwickelten sich zusätzlich:

• subjektive Schwäche der Hüftbeugung rechts
• Quadrizepsparese rechts
• Hypästhesie des ventralen Oberschenkels rechts
• funktionelle Unsicherheit beim Treppenabstieg
• episodisches Wegsacken des rechten Beines

Klinische und bildgebende Diagnostik

Folgende Untersuchungen wurden durchgeführt:

• klinisch-neurologische einschließlich neurophysiologischer Untersuchung
• Röntgen der LWS in zwei Ebenen
• Röntgenaufnahme des Beckens a.-p.
• MRT der LWS
• invasive Elektromyografie des M. quadriceps femoris
• Oberflächen-EMG mit Muskel­mapping des M. quadriceps femoris
• Infrarotthermografie

Die neurologische Untersuchung ergab:

• Hüftbeugerparese rechts, Kraftgrad 4/5 nach Janda
• Quadrizepsparese rechts, Kraftgrad 4/5 nach Janda
• beginnende Atrophie des M. Quadrizeps femoris
• Unsicherheit bei der einbeinigen Kniebeuge rechts

Neurophysiologische Untersuchung

Im EMG zeigten sich:

• akute Denervierungszeichen im M. vastus medialis rechts mit Fibrillationspotenzialen und positiven scharfen Wellen
• keine akuten Denervierungszeichen im M. vastus lateralis rechts
• keine Regenerationspotenziale, entsprechend dem frühen Untersuchungszeitpunkt

Die Befunde wurden als elektrophysiologisches Korrelat einer frischen L3-­Radikulopathie gewertet [14, 15].

Therapie und Ergebnisse

Initial erfolgte eine konservative Behandlung mit folgender oraler Medikation: 

• Etoricoxib 1-mal täglich zur Nacht
• Metamizol, 20 Tropfen, 1–1–1
• Pregabalin 75 mg, 1–0–2
• Vitamin B1 und B6, 1-mal täglich
• Vitamin B12 und Folsäure, 1-mal täglich
• Omega-3-Fettsäuren 1.500 mg, 1-mal täglich
• Vitamin D3 und K2 (800 I.E. und 20 µg), montags bis freitags jeweils 5 Tropfen täglich
• Curcumin-Loges® plus Boswellia p.o., 1–0–0
• Insumed-Bestform und Trinkmahlzeit (Protein plus löslicher Ballaststoff Nutriose)
• Insumed-Phytoshake (Curcumin, Bromelain, Boswelia)
• Creatine / creapure 

Ergänzende Maßnahmen:

• Physiotherapie mit funktionellen Übungen
• Neuraltherapie
• Röntgengestützte therapeutische periradikuläre Therapie (PRT) der rechten L3-Nervenwurzel

Trotz dieser Maßnahmen kam es bei anhaltenden rechtsseitigen lumbalen Rücken-, Oberschenkel- und Psoasschmerzen zu einer klinischen Verschlechterung mit zunehmender Schwäche des rechten M. quadriceps femoris. Aufgrund folgender Befunde wurde die Operationsindikation gestellt:

• persistierende Schmerzen
• elektrophysiologisch gesicherte Denervierung des M. vastus medialis rechts
• beginnende Atrophie des M. quadriceps femoris rechts
• progredientes motorisches Defizit mit Nachgeben des Beines bei Kraftgrad 4/5 nach Janda

Es wurde die Indikation zur operativen Dekompression und Entfernung des Bandscheibenvorfalls L3/4 rechts gestellt [16]. Aufgrund der extraforaminalen Lage fiel die Entscheidung für ein vollendoskopisches Vorgehen.

Operative Therapie

Am 16.06.2026 erfolgte die vollendoskopische Entfernung des lateral und teilweise intraforaminal gelegenen, nach kranial sequestrierten Bandscheibenvorfalls mit Mobilisation der L3-Nervenwurzel.

Unmittelbar postoperativ zeigten sich:

• Quadrizepsparese rechts, Kraftgrad 3/5 nach Janda
• Psoasparese rechts, Kraftgrad 3/5 nach Janda
• Hypästhesie vom Knie bis zum medialen Unterschenkel einschließlich des Innenknöchels (L4-Dermatom)
• Ausfall des Patellarsehnenreflexes rechts

Im weiteren Verlauf bildete sich die Hy­pästhesie innerhalb von zwei Wochen teilweise zurück. Gleichzeitig traten eine schmerzhafte Allodynie, Hyperalgesie und Dysästhesie an der rechten Schienbeinkante sowie neuropathische Belastungsschmerzen auf.

Postoperative Therapie

• EMG-kontrollierte Physiotherapie
• Osteopathie
• Krankengymnastik und manuelle Therapie
• Neuroathletische Therapie
• EMS-Training

Gerätegestützte Therapiemaßnahmen

MBST®-Kernspinresonanztherapie (Molecular Biophysical Stimulation Therapy)

Durchgeführt wurden:

• 18 Sitzungen MBST®-Neuroprogramm
• 9 Sitzungen MBST®-Bandscheibenprogramm
• Die Behandlung wurde als additive Maßnahme im Rahmen der neurologischen Rehabilitation durchgeführt [17 – 21]
• EMS-Training(Elektromuskelstimulation)
• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)
• extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) am rechten Oberschenkel und rechten Schienbein

Perioperative Ernährung

Begleitend wurde eine entzündungsbewusste, proteinreiche Ernährung umgesetzt. Das Ernährungskonzept orientierte sich an der Online-Fortbildung der sportärztezeitung „Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in Orthopädie und Leistungssport“ von Dr. Klaus Pöttgen [22] sowie zusätzlich in Bezug auf perioperative Substitution an den Artikeln von Prof. Dr. Mehdi Shakibaei [23] sowie Dr. Petra Büchin [24, 25]. Die nachfolgend genannten Bestandteile dokumentieren das im individuellen Behandlungsverlauf verwendete Ernährungskonzept; daraus wird keine eigenständige therapeutische Wirksamkeit abgeleitet.

Verwendete Komponenten:

• Omega-3-Fettsäuren aus Fisch- oder Algenöl
• pflanzliche Lebensmittel und Extrakte, darunter Beeren, Kurkumin und Weihrauch (Boswellia) sowie Substitutionen (siehe oben)
• Rote Bete und Sauerkirschen 
• Vitamin D3 / K2 (Tropfen) und Mineralstoffe im Rahmen einer bedarfsgerechten Versorgung

Reduzierte Komponenten:

• Fleisch- und Wurstwaren mit hohem Arachidonsäuregehalt
• Industriezucker und Weißmehlprodukte
• Omega-6-reiche Öle bei ungünstigem Verhältnis zur Omega-3-Zufuhr

Ergebnisse 

Das EMG-Oberflächenmuskelmapping diente postoperativ zum Monitoring der Aktivierung des Quadrizeps rechts gegenüber links, insbesondere bei beidbeinigen Kniebeugen und einbeiniger Kniebeuge sowie zum Biofeedback-Training (siehe Abb.).

Literatur

1. Abdullah AF, Ditto EW 3rd, Byrd EB, Williams R. Extreme-lateral lumbar disc herniations: clinical syndrome and special problems of diagnosis. J Neurosurg. 1974;41(2):229–234.doi:10.3171/jns.1974.41.2.0229.
2. Epstein NE. Evaluation and treatment of far lateral lumbar disc herniations: a study of 56 surgically treated patients. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(13):1500–1505.
3. Epstein NE. Far lateral lumbar disc herniations: review of the literature. J Spinal Disord. 1995;8(5):344–350.
4. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931–939. doi:10.1097/BRS.0b013e31816c8af7.
5. Chen Z, Zhang L, Dong J, Xie P, Liu B, Wang Q, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy compared with microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: 1-year results of an ongoing randomized controlled trial. J Neurosurg Spine. 2018;28(3):300–310.
6. Chen Z, Zhang L, Dong J, Xie P, Liu B, Wang Q, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: two-year results of a randomized controlled trial. J Neurosurg Spine. 2020;33(5):493–503.
7. Choi G, Lee SH, Lokhande P, Kong BJ, Shim CS, Jung B, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transforaminal approach: technique, indications, and outcomes. Neurosurg Focus. 2006;20(2):E7.
8. Ahn Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal disorders. Expert Rev Med Devices. 2014;11(6):605–616.
9. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(7):722–731.
10. Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F, Moradi-Lakeh M, Chou R. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD010328.
11. Shi R, Wang F, Hong X, Wang Y, Liu H. Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a meta-analysis. Int Orthop. 2019;43(4):923–937.
12. Yu P, Qiang H, Zhou Z, et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(10):e14666.
13. Wang Z, Jian F, Wu H, Wang X, Wang K, Duan W, et al. Treatment of upper lumbar disc herniation with a transforaminal endoscopic technique. Front Surg. 2022;9:893122. doi:10.3389/fsurg.2022.893122.
14. Yang CC, Chen CM, Lin MHC, Huang WC, Lee MH, Kim JS, et al. Complications of full-endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2022;168:333–348. doi:10.1016/j.wneu.2022.06.023.
15. Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ. Electrodiagnostic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2002.
16. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
17. North American Spine Society. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care: diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Burr Ridge (IL): North American Spine Society; 2020.
18. Žnidarič M, Kozinc Ž, Škrinjar D, Šarabon N. Potential of molecular biophysical stimulation therapy in chronic musculoskeletal disorders: a narrative review. Eur J Transl Myol. 2023;33(4):11894. doi:10.4081/ejtm.2023.11894.
19. Mann A, Steinecker-Frohnwieser B, Naghilou A, Millesi F, Supper P, Semmler L, et al. Nuclear magnetic resonance treatment accelerates the regeneration of dorsal root ganglion neurons in vitro. Front Cell Neurosci. 2022;16:859545. doi:10.3389/fncel.2022.859545.
20. Rad L, Weigl L, Steinecker-Frohnwieser B, Stadlmayr S, Millesi F, Haertinger M, et al. Nuclear magnetic resonance treatment induces β-NGF release from Schwann cells and enhances the neurite growth of dorsal root ganglion neurons in vitro. Cells. 2024;13(18):1544. doi:10.3390/cells13181544.
21. Kullich W, Overbeck J, Spiegel HU. One-year survey with multicenter data of more than 4,500 patients with degenerative rheumatic diseases treated with therapeutic nuclear magnetic resonance. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26:93–104.
22. Pöttgen K. Entzündungshemmende Ernährung und Proteine in Orthopädie und Leistungssport. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/ernaehrung/9815/entzuendungshemmende_ernaehrung_und_proteine/
23. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/12118/phytopharmaka-und-extrakorporale-stosswellen-bei-tendinopathien/
24. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/17903/bandscheibenvorfaelle/
25. https://sportaerztezeitung.com/rubriken/therapie/21910/oxidativer-stress-und-bandscheibendegeneration/

Autoren

PD Dr. med. Stefan Mattyasovszky

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit den Zusatzbezeichnungen Sportmedizin, Manuelle Therapie, Spezielle Unfallchirurgie und Spezielle Orthopädische Chirurgie. Er besitzt als Wirbelsäulenchirurg seit 2017 das Masterzertifikat der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) und ist seit 2021 gemeinsam mit Dr. med. Philipp Appelmann leitender Arzt des GALENOS in Mainz. Außerdem ist er seit 2012 Mannschaftsarzt des 1. FSV Mainz 05 und wiss. Beirat der sportärztezeitung.