Die Operation von Leistenhernien ist der häufigste in Deutschland durchgeführte operative Eingriff. Das Auftreten von Leistenhernien ist sehr häufig. In der Regel sind ältere Männer betroffen. Der Eingriff wird in der Regel minimal-invasiv mit Einlage eines Kunststoffnetzes durchgeführt. Aber auch offene Verfahren mit Netz oder offene Nahtrekonstruktionen sind etablierte Verfahren. Die Patienten sind kurze Zeit nach der Operation wieder mobil, sodass die Operation In aller Regel ambulant durchgeführt wird.
Eine präoperative Optimierung ist für die Operationen der Leistenhernien nicht üblich. Vielmehr wird sie vor komplexen Bauchdeckenrekonstruktionen bei großen Bauchwandhernien angewendet. In diesen Fällen ist der Fokus einer Prähabilitation auf der Reduktion von patientenbezogenen, veränderbaren Risikofaktoren, um das operative Ergebnis zu optimieren. Dabei geht es in erster Linie um Gewichtsreduktion bei Adipositas, Einstellung des Blutzuckers bei Diabetikern und Beenden von Rauchen. Ziel dieser Maßnahmen ist es, erwiesene Risikofaktoren zu reduzieren und so das Risiko für postoperative Wundkomplikationen zu reduzieren. Die Geschwindigkeit der postoperativen Rekonvaleszenz steht nicht im Fokus.
Fast Track
Im Gegensatz dazu steht das in der Viszeralchirurgie, v.a. bei kolorektalen Operationen, etablierte Konzept des „Fast Track“ bzw. „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) Behandlungspfades. Dieses perioperative Verfahren betont die frühe Mobilisation und den schnellen Kostaufbau der Patienten. Ziel dieses multimodalen interprofessionellen Verfahrens ist möglichst früh eine normale Physiologie wiederherzustellen und eine Störung von Hormon- und Stoffwechselregulationen so kurz wie möglich zu halten, kurz die normale Homöostase des Körpers aufrecht zu halten. In diesem Konzept ist eine aktive Beteiligung des Patienten entscheidend. Daher ist ein wesentlicher Bestandteil eine intensive und frühzeitige Einbeziehung des Patienten in die Behandlungsabläufe. Dies erfolgt bereits präoperativ durch ein ausführliches Gespräch des Patienten mit einer Fast Track Assistentin. Es konnte mehrfach in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden, dass das Fast Track Regime zu einer deutlich schnelleren Erholung des Patienten führt und somit den stationären Aufenthalt signifikant verkürzt. Zudem kann durch die reduzierte Stressantwort des Körpers auf die Operation das Risiko für postoperative Komplikationen deutlich gesenkt werden.
Bei Hernienoperationen ist dieses Behandlungsverfahren nicht üblich. Die Operation von Leistenhernien findet in der Regel ambulant statt. Die Erholung ist demnach regelhaft sehr schnell. Allerdings haben wir in dem in der sportärztezeitung beschriebenen Fall (folgt in Kürze) doch einen Einfluss der präoperativen Vorbereitung im Rahmen eines Prähabilitationskonzeptes auf die postoperative Rekonvaleszenz beobachten können.
Das übliche Vorgehen zur Behandlung von Leistenhernien ist wie folgt:
Die Patienten werden in der Regel vom Hausarzt oder vom urologischen Facharzt einem Hernienchirurgen zugewiesen. Dieser kann in einer Praxis mit ambulantem OP-Zentrum oder in einem Krankenhaus arbeiten. Im Rahmen der ersten Vorstellung wird der Patient untersucht. Dies beinhaltet eine körperliche Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung. Dabei wird die Diagnose einer Leistenhernie gesichert. Wichtig für die Indikation zur operativen Versorgung sind die Beschweren des Pateinten. Liegt eine symptomatische Leistenhernie vor, d.h. mit lokalen Beschwerden wie Ziehen, oder Schmerzen bei Belastung oder auch in Ruhe besteht die Indikation zur Operation. Prinzipiell ist auch eine abwartende Beobachtung („watch and wait“-Strategie) möglich. Die meisten Patienten wünschen allerdings eine OP, da sie die Hernie, wenn sie einmal diagnostiziert wurde, als störend empfinden und zunehmend wahrnehmen. Im Rahmen desselben Termins wird dem Patient das operative Vorgehen erläutert. In der Regel werden die Leistenhernien minimal-invasiv mit Netzeinlage behandelt. Bei Voroperation im Bauch, insbesondere bei Radikaler Prostataentfernung aufgrund einer Krebserkrankung ist das offene Vorgehen empfohlen. In Abhängigkeit von Begleiterkrankungen wird dann ein ambulantes Vorgehen vereinbart.
Daraufhin erfolgt die Vereinbarung eines Operationstermins, der in der Regel innerhalb von 1-2 Wochen stattfindet. Es folgen die Aufklärungsgespräche über die Narkose mit dem Anästhesisten und über die Operation mit einem Chirurgen. Am Tag der Operation kommen die Patienten morgens um 7 Uhr nüchtern in die Klinik und werden auf der Station für die Operation vorbereitet: Rasur der Haut im OP Gebiert, Umziehen in ein OP Hemd. Kurz vor der Operation werden die Patienten in den OP-Bereich gebracht und es folgt die operative Versorgung der Leistenhernie.
Bei der minimal-invasiven Operation werden 3 kleine Schnitte im Bereich der Bauchdecke durchgeführt. Über diese werden dann die laparoskopischen Instrumente eingeführt- eine Kamera, ein Greifinstrument und ein Instrument (z.B. eine Schere) zum Durchtrennen des Gewebes. Der Bruch wird reponiert und der Leistenkanal freipräpariert. Dann erfolgt die Einlage eines Kunststoffnetzes, welches die Bruchlücke abdeckt. Das eingelegte Netz ist ca. 10×15 oder 12×17 cm groß. Das Netz wird bei den beiden üblichen laparoskopischen Techniken (TEP und TAPP) vor das Bauchfell, außerhalb der Bauchhöhle platziert. Bei der offenen Operationstechnik erfolgt ein ca. 10-15cm langer Schnitt in der Leiste und es folgt die offene Präparation des Bruches. Auch bei dieser Technik wird ein Netz eingelegt und mit Nähten oder Kleber fixiert. Beide Operationen dauern ca. 30 bis 60 Minuten.
Nach der Operation wird der Patient im Aufwachraum beobachtet, bis er ausreichend wach von der Narkose ist. Auf der Station erfolgt dann die weitere Beobachtung, insbesondere zum Ausschluss von postoperativen Komplikationen wie Nachblutungen. Der Patient steht mit Hilfe des Pflegepersonals auf und kann essen und trinken. Die Funktion des Wasserlassens sollte vor Entlassung möglich sein. Nach einer klinischen Visite durch den behandelnden Chirurgen und eine Kontrolle des Blutbildes kann der Patient abgeholt werden. Der Patient wird angewiesen, sich zu Hause zu bewegen, körperliche Belastung und Heben von Gewichten sollte in der ersten Woche nicht erfolgen. Eine Vorstellung beim Hausarzt oder in der Klinik sollte innerhalb der ersten Tage nach der Operation erfolgen, um Nachblutungen oder Wundheilungsstörungen frühzeitig zu erkennen und ggf. zu behandeln.
Autoren
ist Facharzt für Allgemeinchirurgie, Viszeralchirurgie, Spezielle Viszeralchirurgie, Chefarzt Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, AGAPLESION Elisabethenstift Darmstadt. European Board of Surgery Qualification in Abdominal Wall Surgery.
