Ruptur des vorderen Kreuzbandes

Die Vordere Kreuzbandruptur (VKB-Ruptur) ist mit ihrer Inzidenz von 68,6/100.000 weiterhin eine gehäuft auftretende schwerwiegende Bandverletzung, vor allem des jungen und sportlich aktiven Patientenkollektivs, die häufig in einer chronischen Bandinstabilität des Kniegelenkes resultiert [14].

Durch die fehlende Bandführung und die Verlagerung der Rotationsachse des Kniegelenkes nach medial kommt es zu einer besonders ausgeprägten translationalen Instabilität des lateralen Kompartimentes. Laut aktuellen Studiendaten kann diese Verletzung bei kon­servativer Therapie zu 75 – 87 % und nach operativer Therapie in 8 – 50 % der Fälle eine chronische translationale Instabilität des Kniegelenkes nach sich ziehen [10, 15, 16, 20]. Diese chronische Instabilität hat nachweislich negativen Einfluss auf die Sportfähigkeit des Patienten, die Funktion des Kniegelenkes, die Lebensqualität des Patienten und beschleunigende Wirkung auf die Arthroseprogredienz [2, 8, 14]. Die Auswahl der adäquaten Therapie nach einer erlittenen vorderen Kreuzbandverletzung ist jedoch weiterhin Teil der wissenschaftlichen Diskussion. Im Rahmen dieses Artikels wollen wir einen aktuellen Blick auf diese weiterhin kontroverse Frage werfen, zu der von dem Ligamentkomitee der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) ein Konsensusprojekt abgeschlossen und publiziert worden ist [5, 11, 12]. Nach aktuellen S1-Leitlinien (AWMF) ist die Rekonstruktion des VKB mit autologem Transplantat bei Begleitverletzung der Seitenbänder, rekonstruierbaren Meniskusrissen, bei ausgeprägter Instabilität indiziert. Anhand von Metaanalysen und diversen Kohortenstudien konnte eine Verhinderung von Folgeschäden der Menisken und des Knorpels als auch eine Wiederherstellung des gewohnten Aktivitätsniveaus durch eine VKB-Rekonstruktion zu großen Anteilen sicher wieder hergestellt werden [1, 9, 14].

Adäquate Behandlung von Begleitpathologien bedürfen häufig einer gleichzeitigen VKB-Rekonstruktion

Eine wichtige Voraussetzung zur Entscheidung, ob eine VKB-Ruptur mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem guten Ergebnis konservativ behandelt werden kann, ist der Ausschluss von relevanten Begleitpathologien, welche ohne operative Intervention einen großen Einfluss auf die Funktion und Haltbarkeit des biologischen Kniegelenkes haben. Wichtigster Vertreter dieser Verletzungen ist ein komplexer Meniskusriss, welcher gute Chancen auf eine Einheilung nach Naht und bei Resektion einen relevant negativen Einfluss auf das Gelenk hat [11]. Viele klinische Studien konnten zum einen zweifellos die schützende Funktion der Menisken, mit besonders großer Bedeutung für den Außenmeniskus, feststellen. Weiterhin konnte eine signifikante Verbesserung der Einheilungschancen einer Meniskusnaht durch die gleichzeitige Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes gezeigt werden. Toman et al. demon­strierten eine Einheilungschance von 70 – 92 % bei gleichzeitiger Stabilisation der VKB-Ruptur im Vergleich zu einer Einheilung von 50 % ohne Stabilisation des VKBs [11, 17, 19]. Neben der notwendigen Stabilisation des Kniegelenkes durch die VKB-Rekonstruktion wird auch ein Stammzell-Einfluss fördernder Effekt der VKB OP zur Unterstützung der Meniskusheilung diskutiert, weshalb ebenfalls eine einzeitige Versorgung empfohlen wird.

Behandlung der isolierten VKB-Ruptur

Bezüglich der Therapie einer vermeintlich isolierten VKB-Ruptur hat vor allem eine prospektiv randomisierte Studie von Frobel RB et al. große Beachtung erfahren und insbesondere in der Laienpresse eine Gleichwertigkeit von operativer und konservativer Therapie suggeriert [3, 4]. Bei genauer Betrachtung der Studie ist vor allem ein Wechsel der Therapiegruppen von konservativ auf operative Therapie von 51 % nach fünf Jahren sehr kritisch zu bewerten, da die Ergebnisse dieser operierten Patienten der konservativen Gruppe zugeschrieben werden. Eine verzögerte operative Versorgung zeigte jedoch auch in anderen Studien ein deutlich erhöhtes Risiko für Folgeverletzungen im Bereich der Menisken und des Knorpels [6]. So konnten Sanders et al. in ihrer Kohortenstudie ein 5-fach erhöhtes Risiko für Folge-Meniskusrisse nach konservativ behandelter VKB-Ruptur im Vergleich zur operativ versorgten Gruppe feststellen [13].

Eine VKB-Rekonstruktion hat eine schützende Wirkung gegen Folgeverletzungen von Menisken und Knorpel

Insgesamt besteht somit Evidenz, dass eine VKB-Rekonstruktion eine schützende Wirkung für Menisken und Knorpel darstellt und Folgeverletzungen verhindern kann [11]. Eine weitere prospektiv randomisierte Studie ist bereits 2013 von Tsoukas D et al. publiziert worden. In dieser Studie konnte bezüglich der funktionellen Kniescores als auch der Stabilitätswerte hingegen zur Frobel Studie einen Vorteil zugunsten der operativen Therapie festgestellt werden [18]. Eine systematische Aufarbeitung der aktuellen Studienlage ist von Krause M. et al. 2018 im Deutschen Ärzteblatt publiziert worden [7]. Die Autoren stellten fest, dass aufgrund der derzeit publizierten RCTs (randomisierte Studien) keine klare Schlussfolgerung getroffen werden kann, ob operative oder konservative (abwartende) Therapie zu einem besseren funktionellen Ergebnis führt. In Beobachtungsstudien konnte die Autoren jedoch einen Trend zu besseren Ergebnissen zugunsten der operativen Therapie aufzeigen. Bei Ausschluss von dringlich zu versorgenden Begleitverletzungen und bei moderatem Aktivitätsniveau des Patienten ist ein konservativer Therapieansatz jedoch primär durchführbar. Allerdings sollte der Patient engmaschig betreut werden und somit eine persistierende oder zunehmende Instabilität erkannt werden, um eine erneute OP-Indikation zu überprüfen. Insbesondere die Folgeverletzungen nach VKB-Insuffizienz stellen eine relevante Problematik dar, welche man mit Hilfe einer VKB-Rekonstruktion erfolgreich minimieren kann. 

Fazit

Viele neue Erkenntnisse über den Einfluss der peripheren Bandstrukturen (ALL, MCL), bestimmter Meniskus­pa­thologien und dem Einfluss der tibialen knöchernen Neigung (Slope) haben das Verständnis über die einzelne VKB-Verletzung erheblich verbessert und sollten in Zukunft immer mehr in die Entscheidung zur individualisierten Therapie des einzelnen Patienten mit einbezogen werden. Ein apodiktisches „OP oder konservative Therapie“ sollte der Vergangenheit angehören. Auf diese Weise ist es sicherlich möglich, die Ergebnisse unserer Kreuzbandpatienten, sei es mit konservativer oder operativer Therapie, zu verbessern.

Literatur

1. Ajuied A, Wong F, Smith C, Norris M, Earnshaw P, Back D, Davies A (2014) Anterior cruciate ligament injury and radiologic progression of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Sports Medicine 42(9):2242–2252
2. Filbay SR, Culvenor AG, Ackerman IN, Russell TG, Crossley KM (2015) Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 49(16):1033
3. Frobell RB, Roos EM, Roos HP (2010) A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. … England Journal of …
4. Frobell RB, Roos HP, Roos EM, Roemer FW, Ranstam J, Lohmander LS (2013) Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Bmj Br Medical J 346(jan24 1):f232
5. Häner M, Stoffels T, Guenther D, Pfeiffer T, Imhoff A, Herbort M, Stein T, Schoepp C, Akoto R, Höher J, Scheffler S, Stöhr A, Mehl J, Niederer D, Jung T, Kittl C, Eberle C, Vernacchia C, Ellermann A, Braun P, Krause M, Mengis N, Müller PE, Best R, Achtnich A, Petersen W (2024) Management after acute injury of the anterior cruciate ligament (ACL). Part 3: Recommendation on surgical treatment. Knee Surg, Sports Traumatol, ArthroscDOI: 10.1002/ksa.12064
6. Keene GCR, Bickerstaff D, Rae PJ, Paterson RS (1993) The natural history of meniscal tears in anterior cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med 21(5):672–679
7. Krause M, Freudenthaler F, Frosch K-H, Achtnich A, Petersen W, Akoto R (2018) Operative Versus Conservative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture. Dtsch Ärzteblatt Int 115(51–52):855–862
8. Lai CCH, Ardern CL, Feller JA, Webster KE (2018) Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-an… – PubMed – NCBI. British Journal of Sports Medicine 52(2):128–138
9. Mall NA, Chalmers PN, Moric M, Tanaka MJ, Cole BJ, Bach BR, Paletta GA (2014) Incidence and Trends of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in the United States. Am J Sports Med 42(10):2363–2370
10. Meuffels DE, Favejee MM, Vissers MM, Heijboer MP, Reijman M, Verhaar JAN (2009) Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. British Journal of Sports Medicine 43(5):347–351
11. Petersen W, Guenther D, Imhoff AB, Herbort M, Stein T, Schoepp C, Akoto R, Höher J, Scheffler S, Stoehr A, Stoffels T, Häner M, Hees T, Mehl J, Ellermann A, Krause M, Mengis N, Eberle C, Müller PE, Best R, Lutz PM, Achtnich A (2022) Management after acute rupture of the anterior cruciate ligament (ACL). Part 1: ACL reconstruction has a protective effect on secondary meniscus and cartilage lesions. Knee Surg Sports Traumatology ArthroscDOI: 10.1007/s00167-022-06960-1
12. Petersen W, Häner M, Guenther D, Lutz P, Imhoff A, Herbort M, Stein T, Schoepp C, Akoto R, Höher J, Scheffler S, Stöhr A, Stoffels T, Mehl J, Jung T, Eberle C, Vernacchia C, Ellermann A, Krause M, Mengis N, Müller PE, Best R, Achtnich A (2023) Management after acute injury of the anterior cruciate ligament (ACL), part 2: management of the ACL‐injured patient. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 31(5):1675–1689
13. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, Fruth KM, Larson DR, Pareek A, Levy BA, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ (2016) Is Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Effective in Preventing Secondary Meniscal Tears and Osteoarthritis? American Journal of Sports Medicine 44(7):1699–1707
14. Sanders TL, Kremers HM, Bryan AJ, Larson DR, Dahm DL, Levy BA, Stuart MJ, Krych AJ (2016) Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears and Reconstruction: A 21-Year Population-Based Study. Am J sports Med 44(6):1502–7
15. Seitz H, Chrysopoulos A, Egkher E, Mousavi M (1994) [Long-term results of replacement of the anterior cruciate ligament in comparison with conservative therapy]. Chir Z fur alle Geb Oper Medizen 65(11):992–8
16. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJV (2014) Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee 21(2):462–470
17. Toman CV, Dunn WR, Spindler KP, Amendola A, Andrish JT, Bergfeld JA, Flanigan D, Jones MH, Kaeding CC, Marx RG, Matava MJ, McCarty EC, Parker RD, Wolcott M, Vidal A, Wolf BR, Huston LJ, Harrell FE, Wright RW (2009) Success of meniscal repair at anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine 37(6):1111–1115
18. Tsoukas D, Fotopoulos V, Basdekis G, Makridis KG (2015) No difference in osteoarthritis after surgical and non-surgical treatment of ACL-injured knees after 10 years. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 24(9):2953–2959
19. Wasserstein D, Dwyer T, Gandhi R, Austin PC, Mahomed N, Ogilvie-Harris D (2013) A matched-cohort population study of reoperation after meniscal repair with and without concomitant anterior cruciate ligament reconstruction. The American Journal of Sports Medicine 41(2):349–355
20. Yperen DT van, Reijman M, Es EM van, Bierma-Zeinstra SMA, Meuffels DE (2018) Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. The American Journal of Sports Medicine 46(5):1129–1136

Autoren

Prof. Dr. med. Mirco Herbort

ist Facharzt für Orthopädie/ Unfallchirurgie und spezielle Unfallchirurgie und seit Januar 2019 in der OCM Klinik in München tätig (seit 2021 als Leitender Arzt und Gesellschafter). Seit 2016 ist er Vorstandsmitglied der Deutschen Kniegesellschaft. Außerdem ist Professor Herbort wiss. Beirat der sportärztezeitung.

AO. Univ. - Prof. Dr. med. Christian Fink

ist Facharzt für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie und als Mitbegründer am Gelenkpunkt – Sport­ und Gelenkchirurgie Innsbruck tätig und leitet die Research Unit für Sportmedizin des Bewegungsapparates und Verletzungsprävention, an der Privatuniversität UMIT, Hall. Er war von 2002–2011 Vorstandsmitglied und zwei Jahre Präsident der AGA. Prof. Fink ist außerdem wiss. Beirat der sportärztezeitung.