Meniskus­­verletzungen

PD Dr. med. Christoph Kittl, Univ.-Prof. Dr. med. Michael J. Raschke, PD Dr. med. Elmar Herbst, PhD / Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster

Der Meniskus erfüllt im Kniegelenk u. a. die Funktion eines Stoßdämpfers. Eine Verletzung erhöht signifikant den intraartikulären Kontaktdruck, der durch eine Naht wieder reduziert werden kann [1]. Seine Bedeutung kann man abschätzen, wenn man sich vor Augen führt, dass sich das Risiko, nach einer traumatischen Meniskusruptur eine Gonarthrose zu entwickeln, versechsfacht [16].

Die Vaskularisierung des Meniskus nimmt jedoch im Laufe des Lebens deutlich ab, sodass nach der Adoleszenz bereits große Teile des Meniskus keine Vaskularisierung mehr aufweisen [12]. Dies nimmt erheblichen Einfluss auf die Therapieoptionen und Chancen für unsere Patienten. Die Begrifflichkeit der degenerativen Meniskusläsion oder traumatischen Meniskusruptur sollte anhand ihrer Entstehung verwendet werden. So spricht man von traumatischen Rupturen, wenn es ein adäquates Trauma des Knies mit einem abrupten Beginn der Symptome gab und von degenerativen Läsionen bei einem langsamen Progress ohne akutes Trauma [4]. 

Diagnostik von Meniskusverletzungen

In der Diagnostik sollte insbesondere die Anamnese der Beschwerden / Verletzung berücksichtigt werden, da hierdurch bereits Weichen für die operative bzw. die konservative Therapie gestellt werden können. Letztendlich gilt es im Besonderen, Begleitverletzungen (z. B. Kreuzbandrupturen) und klinische Untersuchungsbefunde (z. B. Bewegungsausmaß, Beinachse, Kniegelenkstabilität, Art und Ort der Schmerzen) mit in die Therapieentscheidung einfließen zu lassen. Sollte es Auffälligkeiten der Beinachse geben oder handelt es sich bereits um eine Re-Ruptur, so empfehlen die Autoren auch das röntgenologische Anfertigen einer Ganzbeinachsen-Standaufnahme mit entsprechender Evaluation und eventuell daraus zu ziehender operativen Konsequenzen (Beinachsenkorrektur). Letztendlich ist für die finale Beurteilung des Meniskus eine MRT-Bildgebung des Kniegelenks angezeigt. 

Traumatische Meniskusrupturen

Bezüglich traumatischer Meniskusrupturen ist die Bandbreite der Läsionen als auch das Portfolio der möglichen operativen Maßnahmen groß. Eine gute Übersicht zu Indikationsstellung und Therapiemöglichkeiten liefert der Konsensus der European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthro­scopy (ESSKA) [9]. Unstrittig ist es, dass eine Reparatur einer traumatischen Läsion wenn möglich und sinnvoll, getreu der Maxime „Save the Meniscus“ angestrebt werden soll [17]. Luxierte Korbhenkelrupturen mit Extensionsdefizit stellen hierbei sogar eine dringliche OP-Indikation dar. Abbildung 1 zeigt die arthroskopische, häufig aufwendige Versorgung einer Innenmeniskus-Korbhenkelruptur. Generell können Rupturen in der Pars intermedia und im Hinterhorn, aber auch im Meniskusvorderhorn auftreten. Die operative Therapie wird maßgeblich durch die Lokalisation der Läsion vorgeben. So hat beispielsweise die klassische und mit sim­plen Mitteln durchführbare Out-Side-In Naht der Pars Intermedia keinesfalls an Stellenwert verloren und gilt in diesem Bereich für viele Operateure als Standardversorgung. Im Hinterhornbereich hingegen liegt die Domäne bei den all-inside-Systemen. 

Eine besondere Entität, die Wurzelläsion, darf nicht übersehen werden, da ein Verlust der Stabilität der Wurzel biomechanisch einer totalen Meniskektomie gleicht [1]. Moderne Verfahren der transossären, aber auch ankerbasierten Refixation bieten sichere Möglichkeiten der Rekonstruktion [3]. Die so genannten Rampen-Läsionen entsprechen einer Diskontinuität zwischen dem posteromedialen Teil des Meniskus und der hinteren Kapsel bzw. des meniskotibialen Bandes [19]. Sie sollten entsprechend vorliegender Klinik und nicht nur anhand der Bildgebung behandelt werden, da zumindest der biomechanische Effekt einer Refixation in neueren Studien limitiert scheint [13]. Im eigenen Vorgehen werden instabile Rampenläsionen, gekennzeichnet durch eine Luxierbarbeit des Innenmeniskus nach anterior in der Tasthakenkontrolle, operativ versorgt. Eine standardmäßige Beurteilung der Meniskusrampe über ein posteromediales Portal wird hingegen nicht durchgeführt.

Eine zusätzliche Augmentation der Meniskusnaht ist mit Platelet-Rich Plasma (PRP) oder mesenchymalen Stammzellen (MSCs) möglich. PRP führt dabei in Studien zu niedrigeren Versagensraten und postoperativ besserer Schmerzkontrolle, wenn auch die Ergebnisse in randomisierten klinischen Studien keinen relevanten Effekt zeigen konnten [10]. MSCs bieten in Studien dabei bereits vielversprechende Ausblicke, stellen allerdings rechtliche Schwierigkeiten dar [5]. Im klinischen Alltag lässt sich das PRP-Verfahren sicherlich unkomplizierter als die MSCs als Adjunct nutzen. 

Degenerative Meniskusläsionen

Bei den degenerativen Meniskusläsionen ist die Abgrenzung zur Gonarthrose von entscheidender Bedeutung. 2016 veröffentlichte die ESSKA einen Konsensus zur Behandlung von degenerativen Meniskusläsionen [4] (Abb. 2). Zunächst steht die Diagnostik im Vordergrund mittels Röntgen und MRT. Die primäre konservative Therapie mit Physiotherapie und nicht steroidalen Antirheumatika, sowie gegebenenfalls Injektionstherapien, sind Maßnahmen der ersten Wahl. Eine primäre partielle Meniskektomie wird nur bei mechanischen Komplikationen (z. B. Einklemm-/Schnapp-Symptomatik) oder sekundär bei Versagen der konservativen Therapie über mindestens zwei bis drei Monate in Erwägung gezogen. Bei vordergründiger Gonarthrose ohne meniskusspezifische Symptome (wie z. B. Blockaden) ist eine partielle Meniskektomie nicht indiziert, vielmehr sollte eine entsprechende Therapie der Gonarthrose erfolgen [4]. Der Meniskusriss ist hier als Teil der arthrotischen Entwicklung zu sehen, sodass die Symptome trotz Meniskektomie fortschreiten und -bestehen [6]. Bei beginnender Varus- oder Valgusgonarthrose sollte bei entsprechender Achspathologie und Klinik eine Achskorrektur in Erwägung gezogen werden [15]. 

Besonderheit kindlicher Meniskus

Der kindliche Meniskus sollte differenziert und in Abgrenzung zum Knie eines erwachsenen Patienten betrachtet werden. Die Prävalenz nicht spezifischer Signalauffälligkeiten des Meniskus im MRT ist bei Kindern mit 66 % im Vergleich zu Erwachsenen mit 29 % deutlich erhöht [20]. Dies stellt den korrelierenden Kliniker vor die Herausforderung einer differenzierten und reflektierten Untersuchung und Behandlung. Häufig handelt es sich hierbei um intrameniskale Gefäße, sodass hier kein pathologisches Korrelat vorliegt. In 48 % der Fälle einer kindlichen Meniskusläsion zeigt sich zudem eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes [8]. Besonders die Entität des Scheibenmeniskus (klassifiziert nach Watanabe in Typ 1: Komplett, Typ 2: Inkomplett und Typ 3: Wrisberg-Ligament bzw. fehlende dorsale Wurzel / Fixation [22]) muss bei der Behandlung kindlicher Kniegelenksverletzungen bekannt sein, da diese in über 25 % der Fälle der kindlichen Meniskusverletzungen vorkommen [8]. Diese werden entsprechend der vorliegenden Symptomatik behandelt (siehe Tabelle) [2]. Bei ansonsten traumatischen Rupturen oder symptomatischen Läsionen sollte gemäß der Behandlung mit den operativen rekonstruktiven Therapien Erwachsener großzügig die OP-Indikation gestellt werden. Diese ist insbesondere in der gut vaskularisierten Rot-Weißen Zone [12] und in den guten klinischen Ergebnissen kindlicher Meniskusnähte [11] begründet. Dabei sollte stets das im Wachstum befindliche Skelett berücksichtig werden (CAVE: offene Wachstumsfugen bei z. B. transtibialen Auszugsnähten).

Besondere Therapie­möglichkeiten und Ausblick

In besonders schweren Fällen einer symptomatischen subtotalen oder totalen Meniskektomie bei jungen bis mittel­alten Patienten spielt die allogene Meniskustransplantation eine Rolle. Die Indikationsstellung zur Transplantation ist eng, aber bis zu 76 % der Patienten kehren in einen moderaten low-impact Sport zurück [14], wenngleich sich die Transplantation für einen hoch aktiven Sportler nur bedingt eignet [18]. Die Reoperationsrate beträgt zwar 30 – 46 %, jedoch handelt es sich dabei meist nur um ein Debridement [21]. Hürden der Kostenerstattung und entsprechende Organisation gilt es zu überwinden. Auch so genannte Meniskusscaffolds (aus Kollagen hergestellte „künstliche“ Menisci) bieten sich bei großem symptomatischem Defekt trotz sehr variabler Ergebnisse grundsätzlich an. Nach entsprechendem Debridement wird der Verlustanteil mittels eingenähtem Scaffold ersetzt. Eine gut verbliebene Basis zur Refixation ist hierfür essenziell [7].

Fazit

Hinsichtlich der Frage der Therapie, operativ oder konservativ, muss unterschieden werden, ob es sich um eine traumatische oder degenerative Meniskusverletzung handelt und ob gegebenenfalls Begleitverletzungen des Kniegelenks vorliegen. Kindliche Menis­kusverletzungen sollten gesondert betrachtet werden, auch unter der Maßgabe etwaiger Anlagevarianten. Grundsätzlich sollte die Anatomie respektiert (insbesondere Achsfehlstellungen) und nach der Prämisse „Save the Meniscus“ gehandelt werden. 

Literatur

1. Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-31.
2. Atay OA, Doral MN, Leblebicioğlu G, Tetik O, Aydingöz U. Management of discoid lateral meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy. 2003;19(4):346-52.
3. Balke M, Metzlaff S, Faber S, et al. Handlungsalgorithmus: Wurzelverletzungen des medialen Meniskus. Knie Journal. 2021;3(4):272-274.
4. Beaufils P, Becker R, Kopf S, et al. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(2):335-346.
5. Bian Y, Wang H, Zhao X, Weng X. Meniscus repair: up-to-date advances in stem cell-based therapy. Stem Cell Research & Therapy. 2022;13(1):207.
6. Englund M, Guermazi A, Lohmander SL. The role of the meniscus in knee osteoarthritis: a cause or consequence? Radiol Clin North Am. 2009;47(4):703-12.
7. Filardo G, Andriolo L, Kon E, de Caro F, Marcacci M. Meniscal scaffolds: results and indications. A systematic literature review. Int Orthop. 2015;39(1):35-46.
8. Jackson T, Fabricant PD, Beck N, Storey E, Patel NM, Ganley TJ. Epidemiology, Injury Patterns, and Treatment of Meniscal Tears in Pediatric Patients: A 16-Year Experience of a Single Center. Orthop J Sports Med. 2019;7(12):2325967119890325. PMC6927199
9. Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(4):1177-1194. PMC7148286
10. Li Z, Weng X. Platelet-rich plasma use in meniscus repair treatment: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):446. PMC9548158
11. Liechti DJ, Constantinescu DS, Ridley TJ, Chahla J, Mitchell JJ, Vap AR. Meniscal Repair in Pediatric Populations: A Systematic Review of Outcomes. Orthop J Sports Med. 2019;7(5):2325967119843355. PMC6537073
12. Michel PA, Domnick CJ, Raschke MJ, et al. Age-Related Changes in the Microvascular Density of the Human Meniscus. The American Journal of Sports Medicine. 2021;49(13):3544-3550.
13. Naendrup JH, Pfeiffer TR, Chan C, et al. Effect of Meniscal Ramp Lesion Repair on Knee Kinematics, Bony Contact Forces, and In Situ Forces in the Anterior Cruciate Ligament. Am J Sports Med. 2019;47(13):3195-3202.
14. Noyes FR, Barber-Westin SD. Long-term Survivorship and Function of Meniscus Transplantation. Am J Sports Med. 2016;44(9):2330-8.
15. Petersen W. Kniegelenksnahe Osteotomie. Knie Journal. 2019;1(1):5-6.
16. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A, Roos EM, Thorlund JB, Juhl CB. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury – a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(23):1454-1463.
17. Razi M, Mortazavi SMJ. Save the Meniscus, A good Strategy to Preserve the Knee. Arch Bone Jt Surg. 2020;8(1):1-4. PMC7007719
18. Rosso F, Bisicchia S, Bonasia DE, Amendola A. Meniscal allograft transplantation: a systematic review. Am J Sports Med. 2015;43(4):998-1007.
19. Sonnery-Cottet B, Conteduca J, Thaunat M, Gunepin FX, Seil R. Hidden lesions of the posterior horn of the medial meniscus: a systematic arthroscopic exploration of the concealed portion of the knee. Am J Sports Med. 2014;42(4):921-6.
20. Takeda Y, Ikata T, Yoshida S, Takai H, Kashiwaguchi S. MRI high-signal intensity in the menisci of asymptomatic children. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):463-7.
21. Verdonk R, Volpi P, Verdonk P, et al. Indications and limits of meniscal allografts. Injury. 2013;44 Suppl 1:S21-7.
22. Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. (No Title). 1979;

Autoren

Dr. med. Thorben Briese

ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Sportmedizin und tätig in der Klinik für Unfall­, Hand­ und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Münster. Sein Schwerpunkt ist die Sporttraumatologie und dabei insbesondere die Kniegelenkschirurgie.